针刺伤和锐器伤上报表_(附填表说明)

针刺伤和锐器伤上报表

当事人：________

发生日期：_____年___月___日

发生时间：____时____分

本人联系电话（手机）：_________________

1、事故发生部门：_________________；

2、本人工作部门：________________；

3、工作类型（职称）：备注□1.医生□2.护士□3.助产士□4.实习医生□5.护生□6.牙医□7.其它医技人员

4、事故发生地点：备注□1.病房□2.手术室□3.急诊室□4.重症监护室□5.诊疗室（穿刺间、置管室）□6.病理科□7.儿科输液室□8.检验室□9.血透室□10.产房□11.血库□12.配药室□13.消毒供应室

5、可否识别病人源（单选）：□1.是□2.否□3.未知

6、病人源是否属高危人群：□0.否□1.血制品接受者□2.血友病□3.静脉吸毒者

（可多选）□4.肝转氨酶升高□5.性病□6.血液透析□7.其他________

7、是否为器械的初始用户（单选）：□1.是□2.否□3.未知□4.不适用

8、器械是否受污染（单选）：□ 1.受污染□2.无污染□3.未知

9、器械的初始用途（单选）：

□1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗

□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管

□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品

□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔

□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________

10、损伤发生于（单选）：

□1.器械使用前□2.器械使用中□3.多步骤使用过程中各步骤之间

□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器材□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前

□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12. 锐器收集器被锐器穿破

□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病人□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤

□16. 其他________________

11、引起损伤的器械名称（单选）：备注□1.肌肉/皮下注射针头□2 头皮针□3.管芯针□4.采血针

□5.椎管/麻醉针□6.手术缝针□7.手术刀片□8.病理标本刀片□9.手术剪□ 10.手术拉钩□11.骨钻□

12.布巾钳□13.缝线□14.手术钳/ 镊□15.医药瓶/安瓿□16.骨片□17.指甲□18.牙齿□19.血标

本玻璃管□20.毛细管□21.载玻片□22其它______________

12、损伤部位：______________备选□1.右手指□2左手指□3右脚□4左脚□5其它部位（描述）

13、损伤程度（单选）：□1.表面-少量出血或无出血□2.中度皮肤刺穿，有出血

□3.严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他

14、被穿透（单选）：□1.单副手套□2.双副手套□3.无手套□4.其他

15、医护工作者的习惯用手（单选）：□1.惯用右手□2.惯用左手□3.其他

16、描述发生损伤的情况：

17、处理流程（单选）：□1.符合要求□2.不符合要求□3.未处理

科主任或护士长确认签字：（必签）时间：

18、暴露源已知情况（单选）:□1.已检测，已知源□2.未能检测，已知源□3.未知源

20、暴露源的病原体(可多选)：

□1.乙肝□2.丙肝□3.HIV □4.梅毒□5.其他（请详述）______________ 21、(慎填)如果暴露源HIV（艾滋病）检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：

□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他

22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗（单选）：

□1.接种过一次□2.二次□3.三次□4.未接种□5.不确定

23、咨询部门（不填）：

24、所用药物（请详述）（不填）：

25、结论（不填）：

记录人签字（不填）：