针刺伤职业暴露上报表
医院工作人员感染性疾病职业暴露登记表
时间
日期
随访结果
暴露后1周
感染 ( )
未感染 ()
暴露后2周
感染 ( )
未感染 ()
暴露后4周
感染 ( )
未感染 ()
暴露后6个月
感染 ( )
未感染 ()
暴露后12个月
感染 ( )
未感染 ()
七、结论
□暴露后未感染 □暴露后感染
监测报告人：
医院工作人员感染性疾病职业暴露登记表
一、基本情况
姓名：性别：年龄：岗位：科室：电话：
暴露时从事何种医疗活动：
是否接受职业安全培训：
二、暴露方式
1.接触暴露
皮肤：□破损□未破损
黏膜：□鼻□口腔□眼□其他
2.针刺伤或锐器割伤
器械类型：□空心针□实心针□手术刀等手术器械□玻璃类□其他
3.呼吸道吸入
□未戴口罩□戴口罩但不严密口罩类型
□无症状梅毒携带者□梅毒患者：病毒载量（ ）拷贝/mL
□肺结核
□其他呼吸道传染病 ( )
□甲肝
□其他肠道传染病 ( )
□疥疮
□其他经接触感染性疾病 ( )
□不详
四、暴露后处理情况
皮肤清水冲洗□是□否
消毒□是□否使用消毒剂名称：
正确挤出伤口血液□是□否
黏膜 冲洗溶液□生理盐水□清水□其他溶液
五、暴露后预防性治疗方案
4.经消化道
□经口误食□其他
5.污染物来源
□血液□脑脊液□胸腔积液□腹腔积液□呼吸道分泌物□创面分泌物□其他
三、暴露源情况
患者姓名：住院号：住院科室：
□无症状HIV感染者□艾滋病患者：CD4细胞计数（）个/uL
□无症状乙肝携带者□乙肝患者：病毒载量（ ）拷贝/mL
针刺伤和锐器伤上报表_(附填表说明)
针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：_________________1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：备注□1.医生□2.护士□3.助产士□4.实习医生□5.护生□6.牙医□7.其它医技人员4、事故发生地点：备注□1.病房□2.手术室□3.急诊室□4.重症监护室□5.诊疗室（穿刺间、置管室）□6.病理科□7.儿科输液室□8.检验室□9.血透室□10.产房□11.血库□12.配药室□13.消毒供应室5、可否识别病人源（单选）：□1.是□2.否□3.未知6、病人源是否属高危人群：□0.否□1.血制品接受者□2.血友病□3.静脉吸毒者（可多选）□4.肝转氨酶升高□5.性病□6.血液透析□7.其他________7、是否为器械的初始用户（单选）：□1.是□2.否□3.未知□4.不适用8、器械是否受污染（单选）：□ 1.受污染□2.无污染□3.未知9、器械的初始用途（单选）：□1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于（单选）：□1.器械使用前□2.器械使用中□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器材□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12. 锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病人□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称（单选）：备注□1.肌肉/皮下注射针头□2 头皮针□3.管芯针□4.采血针□5.椎管/麻醉针□6.手术缝针□7.手术刀片□8.病理标本刀片□9.手术剪□ 10.手术拉钩□11.骨钻□12.布巾钳□13.缝线□14.手术钳/ 镊□15.医药瓶/安瓿□16.骨片□17.指甲□18.牙齿□19.血标本玻璃管□20.毛细管□21.载玻片□22其它______________12、损伤部位：______________备选□1.右手指□2左手指□3右脚□4左脚□5其它部位（描述）13、损伤程度（单选）：□1.表面-少量出血或无出血□2.中度皮肤刺穿，有出血□3.严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透（单选）：□1.单副手套□2.双副手套□3.无手套□4.其他15、医护工作者的习惯用手（单选）：□1.惯用右手□2.惯用左手□3.其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程（单选）：□1.符合要求□2.不符合要求□3.未处理科主任或护士长确认签字：（必签）时间：18、暴露源已知情况（单选）:□1.已检测，已知源□2.未能检测，已知源□3.未知源20、暴露源的病原体(可多选)：□1.乙肝□2.丙肝□3.HIV □4.梅毒□5.其他（请详述）______________ 21、(慎填)如果暴露源HIV（艾滋病）检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗（单选）：□1.接种过一次□2.二次□3.三次□4.未接种□5.不确定23、咨询部门（不填）：24、所用药物（请详述）（不填）：25、结论（不填）：记录人签字（不填）：。
职业暴露处理及报告流程
立即在伤口旁端近心端向远心端轻轻持续挤压，尽 可能挤出损伤处的血液，避免来回挤压。 同时用肥皂水和流动水进行冲洗2-3分钟。 立即报告部门负责人（科主任或护士长）并电话报 院感科。 填写医务人员职业暴露登记表交院感科备案及科内 职业暴露登记本。 院感科核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应 的HIV、HBV、HCV、梅毒等血源性疾病检测。当 事人疑血源性疾病职业暴露，报告分管副院长，并 组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应 急用药。
医务人员职业暴露追踪登记表
医务人员锐器伤及其他职业暴露登记表
一、基本情况
科室：姓名：性别：年龄：
电话：职业：是否正确使用个人防护用品：是□否□
是否接受过专业操作培训：是□否□是否接受过职业安全卫生操作培训：是□否□是否接种过乙型肝炎疫苗：是□否□接种乙肝疫苗后的反应：有抗体□无抗体□二、接触方式
（一）接触
1、皮肤：有破损□无破损□粘膜：□
2、接触部位：接触量：大□小□接触时间：长□短□
3、污染物来源：血液□体液（）其他（）（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械：空心针□实心针□其他器械：
2、损伤程度、危险度：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□
3、污染物来源：血液□体液（）其他（）（三）其他方式
1、致伤方式：抓伤□咬伤□其它：
2、破损、出血：有□无□
三、发生过程记录
1、发生时间：
2、发生地点：
3、发生经过：
4、事故原因初步分析：
四、接触后紧急处理
（一）皮肤：1.清水冲洗□ 2.是否用皂液：是□否□
3.是否挤出损伤处血液: 是□否□
4.消毒药物:
5．冲洗时间:（）min
（二）粘膜：1.生理盐水冲洗□ 2、清水冲洗□。
医务人员职业暴露报告登记表
暴露后3月内是否出现急性感染症状 何种症状 备注： 项 目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注： 暴露即时 4 周 8 周
1.暴露后未感染 备注：
□
九.结论 2.暴露后感染 乙肝 □ 科室负责人（主任/护士长）签字：
丙肝 □Biblioteka 其他：职业暴露当事人签字：
医院感染管理科签字：
（三）特殊注明
六.暴露后预防性方案 1、是否需要预防性用药 ﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚ ﹙3﹚ 3.开始用药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 是 □ 否 □
4.停止用药时间
肾功能检查 七.症状 是 □ 否 □ 持续时间 八.病毒血清血检查 12 周 6 月 12 月
（二）暴露源严重程度
2、何种体液： 4、病毒含量：滴度低 □ 年龄 有症状 □ 有 □ 其他： 确诊时间 种类 病毒载量
滴度高 □
□ □ min □
否 □
2、是否用肥皂：是 □ 4、消毒药物： 2、清水冲洗 4、清洗时间： □
否 □
min
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □ 评估人
3级暴露 □ 3不明 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况 编号 姓名 部门/科室 发生时间 暴露时发生何种诊治活动 是否接受过职业安全操作培训 操作时防护措施 无 性别 报告时间 年龄 联系电话 发生地点 暴露部位 口罩：□ 其他： 职业
□
有：手套□
二.暴露方式 （一）接触暴露 □ 1、皮肤 无破损□ 有破损□ 2、粘膜 4、接触面积 3、接触部位 cm2 5、暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6、污染物来源 （1）血液 □ （2）何种体液 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 （1）空心针□ 1、何种器械 （2）实心针□ （3）其他器械： 2、损伤程度、危险度 （1）表皮擦伤、针刺-低危□ （2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □ （1）血液□ 3、污染物来源 （2）含血体液： （3）其他： （三）其他方式 致伤方式 抓伤 □ □ 咬伤 □ 其他 破损、出血： 有 □ 无 □ 三.暴露原严重程度 1、血液 □ （一） 3、其他 实验室标 5、其他情况 本 患者姓名 性别 （二） 患者病情 无症状感染者 □ □ 来源于患 特殊嗜好 无 病原种类 乙肝 □ 丙肝 □ 者 备注： 四.暴露后紧急处理 1、清水冲洗 （一）皮肤 3、是否挤出损伤处血液：是 5、冲洗时间： 1、生理盐水冲洗 (二）粘膜 3、其他液体： 备注： 五.评估 （一）暴露级别
针刺伤上报表
冲洗溶液：□生理盐水 □清水□其他
冲洗时间
分 秒
备注;
沿溪镇卫生院护理人员血液体液职业暴露登记表
填表人：
针刺伤上报表
一、基本情况
姓名
性别
年龄
工龄
工作科室：
岗位：
暴露时间：
暴露场所：
暴露时从事何种医疗活动
是否接受职业安全培训：
二：暴露方式
一接触暴露
皮肤 □破损□未破损
粘膜：□破损 □未破损
部位：□鼻 □口腔 □眼 □其来源：□血液□脑脊液 □胸水 □腹 □其他
二锐器伤
三
致伤方式：
破损出血：□是□否
三、暴露源情况
来源于
□患者
□实验室标本
□其他
患者姓名
住院号
患者病情
□艾滋病患者□HIV携带者
□HIV病毒载量□CD4细胞计数
□HBV检验结果
□HCV检验结果
□其他
四：暴露后处理情况
皮肤
清水冲洗：□是□否
液体清洗：□是□否
挤出伤口血液：□是□否
应用消毒剂名称
冲洗时间
分 秒
损伤程度：□表皮擦伤□针刺□伤口较深,器具沾有血液 □其他
锐器类型：清洁/污染
锐器名称：注射器针头/留置针/玻璃/缝针/刀片/剃须刀/外科器械/剪刀/其他
关联操作：重新套盖/采血/注射肌内、皮内、静脉注射/收集废物/剃毛/拔尿管/采集导尿管尿/缝合/实验操作/包扎/清洁设备/处理锐器/开安瓿/肝素封闭注射/其他
针刺伤上报表
冲洗溶液：□生理盐水 □清水□其他
冲洗时间
分 秒
备注;
沿溪镇卫生院护理人员血液体液职业暴露登记表
填表人：
针刺伤上报表
一、基本情况
姓名
性别
年龄
工龄
工作科室：
岗位：
暴露时间：
暴露场所：
暴露时从事何种医疗活动
是否接受职业安全培训：
二：暴露方式
（一）接触暴露
皮肤 □破损□未破损
粘膜：□破损 □未破损
部位：□鼻 □口腔 □眼 □其他
接触面积（cm2）
暴露量（ml）
暴露时间（秒）
污染物来源：□血液□脑脊液 □胸水 □腹 □其他
（三）
致伤方式：
破损出血：□是□否
其他
患者姓名
住院号
患者病情
□艾滋病患者□HIV携带者
□HIV病毒载量□CD4细胞计数
□HBV检验结果
□HCV检验结果
□其他
四：暴露后处理情况
皮肤
清水冲洗：□是□否
液体清洗：□是□否
挤出伤口血液：□是□否
应用消毒剂名称
冲洗时间
分 秒
（二）锐器伤
损伤程度：□表皮擦伤□针刺□伤口较深，器具沾有血液 □其他
锐器类型：清洁/污染
锐器名称：注射器针头/留置针/玻璃/缝针/刀片/剃须刀/外科器械/剪刀/其他
关联操作：重新套盖/采血/注射（肌内、皮内、静脉注射）/收集废物/剃毛/拔尿管/采集导尿管尿/缝合/实验操作/包扎/清洁设备/处理锐器/开安瓿/肝素封闭注射/其他
XX医院职业暴露上报模板
职业暴
粘模□生理盐水冲洗（ min）□清水冲洗（ min）□其他液体冲洗（ min）
露发生
经过
科室整
改意见
填表人
填表时间
年 月 日 科室负责
签名
科室பைடு நூலகம்
姓名
职业暴露登记表
职业
上报时间 联系电话 处理情况
暴露源
血液 □体液 □呕吐物 □排泄物
暴露锐器是否有患 □ 是 □ 否 □ 不知道
者血液、体液污染
暴露源传播疾病情 □艾滋病 □乙肝 □丙肝 □梅毒 □无感染 □不清楚 □其他
况
患者姓名
患者性 别
患者住院号
暴露发生时在执行 □拔针 □清理废物 □手术缝合 □穿刺 抽血
何种操作
□其他操作（
）
暴露锐器种类
科室
医院职业暴露上报表
暴露者姓名
年龄
姓名
□男□女
暴露者联系电话：
办公室电话：
职业
□医生 □实习/进修医生 □护士 □实习/进修护士 □助产士 □技师 □规培人员 □行政人员 □保洁员 □其他
暴露时 年 月 日 时 分 间
暴露部位
暴露方式 1、接触暴露：□皮肤□粘模 2、□针刺□锐器割伤 3、□其他方式
□空心针 □实心针 □手术刀片 □其他器械
暴 露 程 □Ⅰ级暴露：暴露源污染了有损伤的皮肤、粘模、量小且时间短
度
□Ⅱ级暴露：暴露源污染了有损伤的皮肤、粘模、量小且时间长，或暴露刺
伤及割伤皮肤未轻度的表皮擦伤或刺伤
□Ⅲ级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口，并有明显可见的血液
暴露后局部处理
皮肤 □挤血 □肥皂清洗 □清水冲洗 □消毒 □清创包扎 □未处理