职业暴露处置登记及随访记录表

职业暴露处置登记及随
访记录表
集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
表一：
血液和体液暴露上报表
当事人：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
本人联系电话（手机）：
1、事故发生部门：_________________；
2、本人工作部门：________________；
3、工作类型（职称）：_____________；
4、暴露地点：___________________；
5、可否识别病人源：□是□否□未知
6、涉及哪种体液：
□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液
□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他
7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：
□无损的皮肤□眼□口腔
□受损的皮肤□鼻□其他
8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：
□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣
□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物
9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）
□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙
□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服
□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服
□护面罩□外科手术服□其他
10、暴露的原因（请详述）：
11、如果为设备故障：设备名称：型号：
12、体液/血液接触时间：□＜5′；□ 5′-15′；□ 15′-1h；□＞1h；□其他
13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）
□大量（＞50ml）
14、暴露位置：
15、描述暴露过程（不少于20字）：
科主任或护士长确认签字：日期：
18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源
项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检
时间
结果
粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处
20、暴露源的病原体：
□乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述）
21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：
□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他
22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：
□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定
23、咨询部门：
24、所用药物（请详述）：
25、结论：
记录人签字：
表单编号：YG-B1-036-01表二：
针刺伤和锐器伤上报表
当事人：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
本人联系电话（手机）：
1、事故发生部门：_________________；
2、本人工作部门：________________；
3、工作类型（职称）：______________；
4、事故发生地点：
________________；
5、可否识别病人源：□是□否□未知
6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者
□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他
7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用
8、器械是否受污染：□受污染□无污染□未知
9、器械的初始用途：
1.不知/不适用□
2.肌肉/皮下注射□
3.肝素封管或生理盐水冲洗□
4.静脉注射□
5.连接静脉输液器□
6.开始静脉输液和肝素封管□
7.抽取静脉血血样□
8.抽取动脉血血样□
9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□ 11.缝合□ 12.切割□ 13.电凝□ 14.钻孔□15.输入样品或药物□ 16.放置动脉/中心导管□ 17.其他___________ 10、损伤发生于：
1.器械使用前□
2. 器械使用□
3.多步骤使用过程中各步骤之间□
4.拆卸器械或设备□
5.准备再次使用可再用器□
6.用过的针头重新套帽□
7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□
8.使用后，处理前□
9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□ 10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12.锐器收集器被锐器穿破□
13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□
14.管制病□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________
11、引起损伤的器械名称：____________
12、损伤部位：____________________
13、损伤程度：□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿，有出血
□严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他
14、被穿透：□单副手套□双副手套□无手套□其他
15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他
16、描述发生损伤的情况：
17、处理流程：□符合要求□不符合要求□未处理
科主任或护士长确认签字：时间：
18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源, □未知源
20、暴露源的病原体：
□乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述）
21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：
□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他
22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：
□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定
23、咨询部门：
24、所用药物（请详述）
25、结论：
记录人签字：
表单编号：YG-B1-036-02。