系统性血管炎
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内科学(第4版)PPT课件 第八篇 风湿免疫病06第六章 系统性血管炎
第六章 系统性血管炎
第五节 肉芽肿性多血管炎
第五节 肉芽肿性多血管炎
一、定义
肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）原称为 Wegener肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG），是一种坏死性肉芽肿性 血管炎，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏的小动脉、静脉及毛细血管，临床表现为鼻 和鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭。
第三节 巨细胞动脉炎
四、治疗
（一）糖皮质激素 起始剂量多为泼尼松1mg/（kg·d），1周内症状可得以改善。眼部病变严重时， 可予甲泼尼龙冲击治疗，症状缓解或实验室指标正常即可减量，大多数需要治疗 1~2年以上。 （二）免疫抑制剂 可用环磷酰胺，用量为每3~4周0.5~1.0g/m2。也可选用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤等， 要注意药物不良反应。本病预后好，大部分患者可完全缓解。
第二节 大动脉炎
五、治疗
1.糖皮质激素 是治疗活动性TA的基础药。注意长期应用糖皮质激素可能出现的 不良反应，如骨质疏松、糖尿病和消化道疾病等。 2.免疫抑制剂 与糖皮质激素合用能增加疗效。首选环磷酰胺。 3.对症治疗 可用周围血管扩张药、改善微循环药、抗血小板药、降压药等。 4.外科手术治疗 对缓解期患者，如血管狭窄、闭塞影响脏器供血可考虑手术治疗， 包括血管成形术、球囊扩张术、经皮腔内血管成形术或血管搭桥术等。
二、临床表现
（一）全身表现 低热、食欲减退和体重减轻等。 （二）器官受累表现 颞侧头痛、间歇性颌部运动障碍和失明为典型三联征。
第三节 巨细胞动脉炎
三、诊断
根据ACR 1990年巨细胞动脉炎分类诊断标准，6项中，符合3项或3项以上者， 可诊断为巨细胞动脉。
1. 发病年龄≥50岁 2. 新近发作的头痛，或新起的、与过去不同的局限性头痛 3. 颌、舌、吞咽三者之一出现间歇性运动障碍或不适 4. 颞动脉触痛或搏动减弱（非颈动脉粥样硬化） 5. 头皮触痛和结节，颞动脉区域出现头皮触痛或结节 6. 颞动脉活检异常，有大量单核细胞浸润和肉芽肿性炎症，并含有多核巨细胞
系统性血管炎饮食如何保健
系统性血管炎饮食如何保健
一、概述
大多都与药物感染和其他疾病特别是乙肝病毒的感染有关，血管炎的病因并不是十分清楚，所以说血管炎其实是一种全身性疾病，人体的肺部，因为人体的血管遍布全身各处，与血管的坏死和其炎症有关，肝脏，血管炎这种疾病很容易在身体内部进行感染，肾等部位都容易被感染引起各种并发症，血管炎的全称是系统性血管炎，目前为止，
二、步骤/方法：
1、要有乐观精神，争取使病情早日治愈，由于血管炎疾病相对病程较长，生活要有规律，积极配合治疗，解除思想负担，所以会对患者造成很大的痛苦，树立战胜病魔的信心，所以要多多鼓励病人，该病的护理方法首先是精神方面的护理，
2、避免刺激损害皮肤，此外，鞋袜要宽松;以免对病症恢复造成影响，患者还要尽量避免过度劳累，同时，持患肢清洁卫生，要保暖防寒，以及发生撞伤、砸伤及冻伤;患者还需要对患处进行保护以及保温，
3、患者的饮食应当以为清淡为主，除此之外，患者还可以适当的通过适当的锻炼来促进患肢的血液循环，建议患者一旦出现了持续性的不适时，以免错过了最佳治疗的时间，，应当尽快到正规的医疗机构进行治疗，
三、注意事项：
除此之外，应当尽快到正规的医疗机构进行治疗，建议患者一旦出现了持续性的不适时，以免错过了最佳治疗的时间，患者的饮食应当以为清淡为主，还可以适当的通过适当的锻炼来促进患肢的血液循环，正常生活受到了严重的影响，。
系统性血管炎
血管炎诊断中的问题
抗中性粒细胞细胞浆抗体 （Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）
• ANCA的检测的方法 • ANCA在血管炎诊断中的意义
ANCA的靶抗原
•
• • • • • • • 蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 溶酶体（Lysozyme）、 α-烯醇化酶（α-enolase） β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase) 增 加 痛 透 性 杀 菌 蛋 白 （ Baxtericidal/permeabilityincreasing protein,BPI） • 人 溶 酶 体 相 关 膜 蛋 白 2 （ Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） • 防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin）
Chapel Hill会议关于系统性血管炎的命名定义
二、中等大小血管的血管炎病
1.结节性多动脉炎 : 中动脉及小动脉的坏死性 炎症，不伴有肾小球肾炎或微小动（arteriole）、 毛细血管（capillary）或微小静脉（venule）炎 症
2.川崎（kawasaki）病 : 累及大、中、小动 脉的血管炎，并伴有皮肤粘膜淋巴结综合征，累 及冠状动脉并可累及主动脉及静脉，多发于儿童
ANCA相关疾病
• ANCA经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡 性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非－ PR3和非－MPO的，一些抗原已经报道，如 组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和 BPI，但大部分还不明确。 • 其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎 和自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性（多 种非－PR3-ANCA,非－MPO-ANCA）。
儿童系统性血管炎的诊治优秀课件
病因与发病机制
大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。
血管直接感染所致:如奈瑟菌感染、结核、梅毒、疱疹病毒性血管炎、 洛矶山斑疹热等。
免疫性损伤所致 免疫复合物介导的:感染诱发的免疫复合物血管炎(如乙肝、丙肝、
链球菌感染);过敏性紫癜;冷球蛋白血症性血管炎;狼疮性血管炎;类风 湿性血管炎;血清病血管炎;与恶性肿瘤相关的血管炎;白塞病;持久隆 起红斑;药物引起的血管炎,如磺胺药。
小血管动脉炎 韦 格 纳 肉 芽 肿 C h u r g - S t r a u s s 综 合 征 显 微 镜 下 多 血 管 炎 皮 肤 白 细 胞 碎 裂 性 血 管 炎 H e n o c h - S c h o n l e i n 紫 癜 原 发 性 冷 球 蛋 白 血 症 血 管 炎
2 继发性血管炎
感染关连性血管炎 结缔组织病血管炎 药物性血管炎 癌性血管炎 器官移植血管炎 系统性疾病引起的血管炎
C h a p el H ill 会 议 建 议 （ 1 9 9 3 ）
大血管炎 T a k a y a s u 动 脉 炎 巨 细 胞 动 脉 炎 / 颞 动 脉 炎 孤 立 中 枢 神 经 系 统 血 管 炎 ( I s o l a t e d C N S A n g i i t i s ) C o g a n s 综 合 征 中血管动脉炎 结 节 性 多 动 脉 炎 （ 典 型 结 节 性 多 动 脉 炎 ） K a w a s a k i 病
本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多 数属疑难杂症。
Gay RM 及 Ball V 的分类
1 原发性血管炎
影响大中小动脉
无脉病（Takayasu arteritis） 巨细胞动脉炎/颞动脉炎 孤立中枢神经系统血管炎(Isolated CNS Angiitis) Cogans 综合征 主要影响中小血管
系统性血管炎(医学PPT课件)
Henoch-Schönlein purpura
❖ 肾外表现
➢ 皮疹 ➢ 关节肿痛：1/2～2/3患者可出现，膝关节、踝关节多
见 ➢ 胃肠道症状：1/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主 ➢ 神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫
痫发作 ➢ 心血管系统：心肌炎
Henoch-Schönlein purpura
炎
发病机制
❖ 免疫损伤
➢ 免疫复合物介导 ➢过敏性紫癜 ➢冷球蛋白血症性血管炎 ➢狼疮性血管炎 ➢类风湿性血管炎
免疫复合物介导的血管炎发生示意图
发病机制
❖ 免疫损伤
➢ 抗体介导（原位免疫复合物) ➢Goodpasture’s综合征 ➢Kawasaki病
发病机制
❖ 免疫损伤
➢ ANCA相关 ➢WG ➢CSS ➢MPA
激素是否能够预防HSPN的发生：5项RCTs
其中，3项RCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素并 不能降低HSPN的发生率
Acta Pæ diatrica，2009
Henoch-Schönlein purpura
❖ 预后
➢ 预后大多良好，病程一般3～6个月 ➢ 只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明
系统性血管炎诊治进展
目录
❖ 概述 ❖ 病因与发病机制 ❖ 分类 ❖ 临床表现与诊治
血管结构分层
血管结构分层
血管结构分层
血管结构分层
定义
❖ 血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的 以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病
定义
❖ 血管炎可导致血管 局部形成血管瘤， 或狭窄甚至闭塞， 从而导致血管供血 区供血不足，出血 或梗死。
Immune complexes
系统性血管炎的治疗方法有哪些？
系统性血管炎的治疗方法有哪些？(一)治疗1.目前系统性血管炎的治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类。
一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严重的不良反应(表13，14)。
因此，有效地控制炎症反应又要避免治疗药物所带来的严重并发症是治疗血管炎应遵循的原则。
许多临床医生往往只注意药物的治疗作用而忽视它们的毒副作用。
致使许多血管炎病人由于药物的副作用不能继续用药而导致治疗失败。
糖皮质激素一般是治疗系统性血管炎的首选药物。
治疗的剂量因病因人而异，可以口服或静脉冲击治疗。
在大剂量激素仍不能控制疾病的活动或有重要脏器受累时应考虑加用细胞毒药物。
最常用的细胞毒药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。
其他的一些治疗的手段，包括静脉免疫球蛋白治疗、血浆交换治疗及单克隆抗体如抗T细胞抗体治疗等也用于血管炎的治疗。
但目前这些治疗只见于少数的病例报道，缺乏大规模的临床对比试验。
因此效果尚不十分确定。
2.系统性血管炎治疗原则(1)早期诊断和治疗，以防止出现不可逆的损伤。
(2)激素口服或冲击用药。
(3)免疫抑制药联合激素疗法。
(4)对症治疗：①去除感染灶，避免应用过敏性药物;②应用抗凝药物;③应用扩血管药物。
(5)特殊治疗：如血浆置换等。
(6)中药治疗：以益气养血、活血化瘀、清热解毒等辨证论治，疗效确切。
(二)预后系统性血管炎预后取决于累及血管的大、中、小和累及的范围以及是否早期确诊、治疗。
在未用激素治疗前，报道5年生存率仅15%，用激素治疗后达48%，激素合并免疫抑制药治疗后达90%。
过去的统计40%的结节性多动脉炎、20%～300%的系统性类风湿血管炎、10%～20%的韦格纳肉芽肿死于诊断后1年内。
故对本病的早期诊断、早期治疗尤为重要。
系统性血管炎_图文
多发单神经炎
中枢神经系统病变
MRT
硬脑膜炎
Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006
(大)血管
血管杂音 无脉 肢体间歇跛行
巨细胞动脉炎
Biopsy
Arteritis temporalis of Giant cell arteritis
主要受累血管 大血管
中型血管 中小血管
小血管
系统性血管炎的的治疗
Chapel-Hill定义 巨细胞动脉炎 大动脉炎
欧洲血管炎研究组治疗方案 单用激素治疗
多动脉炎 川崎病
GC +CTX (每日低剂量) 静脉免疫球蛋白+阿司匹林
肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎
GC 和 CTX/抗CD20
Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG
Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654
声门下狭窄
眼
(浅层)巩膜炎 色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎 视网膜血管炎 眼球突出(球后肿物)
眼球突出
浅层巩膜炎
皮肤
网状青斑 结节红斑、荨麻疹 紫癜 (难治性)皮肤溃疡：经久不愈 肢端坏疽 口腔溃疡、外阴溃疡
网状青斑
红斑、丘疹
瘀点、紫癜和瘀斑
Purpua 皮肤溃疡
肢端坏疽
粘膜溃疡
关节(骨骼)、肌肉和四肢
关节痛、关节炎 肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎
上颌或肢体的间歇性跛行
系统性血管炎2讲课文档
白塞病（Behcet's disease）
第五页，共23页。
继发性血管炎
肿瘤
感染 药物 CTD
器官移植
系统性疾病
第六页，共23页。
系统性血管炎 - 发病特点
了解血管炎的发病谱，如好发年龄、性别等有助于对其 认识，有时会对诊断有很大的作用
（1）年龄、性别分布
➢系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律：
治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类
➢ 一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严 重的不良反应
➢ 治疗血管炎应遵循的原则：有效控制炎症反应；避免治疗 药物的严重并发症
第二十三页，共23页。
如有≥3个系统受累应考虑血管炎诊断
第二十页，共23页。
2）注意目前血管炎的诊断标准只是分类标准，具体可参照 中华风湿病学会诊疗指南
3）系统性血管炎的诊断需根据 临床表现、实验室检查、
病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、
CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围
第二十一页，共23页。
较少 ⑤ 巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于≥60 yr
老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上TA 发病率是60岁的6～30倍。
注意：老年患者尤其注意TA，年轻患者的中风大动脉炎要注意
第八页，共23页。
（2）相对构成比
巨细胞动脉炎：21.4%
结节性多动脉炎（包括经典型PAN和MPA）：11.8% 过敏性紫癜：9.3％ 韦格纳肉芽肿： 8.5％ 白细胞碎裂性血管炎：8.5％ 多发性大动脉炎：6.3％ 川崎病：5.2％ 变应性肉芽肿性血管炎：2.0％ 其他（包括其他类型和未分类的血管炎）：27.0％
第五页，共23页。
继发性血管炎
肿瘤
感染 药物 CTD
器官移植
系统性疾病
第六页，共23页。
系统性血管炎 - 发病特点
了解血管炎的发病谱，如好发年龄、性别等有助于对其 认识，有时会对诊断有很大的作用
（1）年龄、性别分布
➢系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律：
治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类
➢ 一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严 重的不良反应
➢ 治疗血管炎应遵循的原则：有效控制炎症反应；避免治疗 药物的严重并发症
第二十三页，共23页。
如有≥3个系统受累应考虑血管炎诊断
第二十页，共23页。
2）注意目前血管炎的诊断标准只是分类标准，具体可参照 中华风湿病学会诊疗指南
3）系统性血管炎的诊断需根据 临床表现、实验室检查、
病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、
CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围
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较少 ⑤ 巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于≥60 yr
老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上TA 发病率是60岁的6～30倍。
注意：老年患者尤其注意TA，年轻患者的中风大动脉炎要注意
第八页，共23页。
（2）相对构成比
巨细胞动脉炎：21.4%
结节性多动脉炎（包括经典型PAN和MPA）：11.8% 过敏性紫癜：9.3％ 韦格纳肉芽肿： 8.5％ 白细胞碎裂性血管炎：8.5％ 多发性大动脉炎：6.3％ 川崎病：5.2％ 变应性肉芽肿性血管炎：2.0％ 其他（包括其他类型和未分类的血管炎）：27.0％
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s
T-cells
－
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Known autoantigens
－
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Complement
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＋＋
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＋
＋＋，与发病相关； ＋可能相关； ±只在效应期可能相关； －不相关； a HBV相关时
目录
❖ 概述 ❖ 病因与发病机制 ❖ 分类 ❖ 临床表现与诊治
❖ 激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞 中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面
❖ 作用尚不明确
LAMP-2与ANCA相关性血管炎
❖ Kain等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性 FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非 PR3/MPO，而是LAMP－2.
❖ 在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗LAMP-2抗体水平 ❖ 升高.
构成比（%） 21.4 11.8 9.3 8.5 8.5 6.3 5.2 2.0 27.0
年龄、性别分布
❖ 除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多 见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无 明显性别差异。
❖ 50岁以上患者：50岁以下患者≈5：1
年龄、性别分布
❖ PAN、WG等发病高峰期在50岁以上 ❖ 川崎病发生于儿童期 ❖ 多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病 ❖ 过敏性紫癜绝大多数发生于4～7岁的儿童 ❖ 巨细胞动脉炎发生于60岁以上的老年人，随年龄的增
分类
根据受累血管大小分类
系统性血管炎命名分类
（Chapel Hill，1994）
❖ 大血管
❖ 巨细胞（颞）动脉炎
❖ Takayasu(高安)动脉炎
❖ 中血管
❖ 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）
❖ Kawasaki（川崎） 病
❖ 小血管
❖ 韦格纳肉芽肿病（Wegener’s granulomatosis, WG）
目录
❖ 概述 ❖ 病因与发病机制 ❖ 分类 ❖ 临床表现与诊治
血管结构分层
血管结构分层
血管结构分层
血管结构分层
定义
❖ 血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起 的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病
定义
❖ 血管炎可导致血管 局部形成血管瘤， 或狭窄甚至闭塞， 从而导致血管供血 区供血不足，出血 或梗死。
Kain R, et al. J Exp Med. 1995
LAMP-2与ANCA相关性血管炎
❖ 大鼠静脉注射兔抗人LAMP－2免疫球蛋白后，所有的大鼠 均发生严重肾损害
❖ 22％ 24h后即发生局灶性毛细血管坏死 ❖ 21％ 48h后出现新月体肾炎 ❖ 对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变
Kain R, et al. Nat.Med . 2008
流行病学
❖ 流行病学调查的资料主要来源于欧洲 ❖ 总体年发病率为39～141.54/百万成年人口 ❖ 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、
MPA和CSS
相对构成比
名称 巨细胞动脉炎 结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA） 过敏性紫癜 韦格纳肉芽肿 白细胞碎裂性血管炎 多发性大动脉炎 川崎病 变应性肉芽肿性血管炎 其它
炎
发病机制
❖ 免疫损伤 ❖ 免疫复合物介导 ❖ 过敏性紫癜 ❖ 冷球蛋白血症性血管炎 ❖ 狼疮性血管炎 ❖ 类风湿性血管炎
免疫复合物介导的血管炎发生示意图
发病机制
❖ 免疫损伤 ❖ 抗体介导（原位免疫复合物) ❖ Goodpasture’s综合征 ❖ Kawasaki病
发病机制
❖ 免疫损伤 ❖ ANCA相关 ❖ WG ❖ CSS ❖ MPA
❖ 显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）
❖ 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,
CSS）
❖ 过敏性紫癜
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192
肾脏与血管炎
肾脏与血管炎
J. C Jennette et al. NEJM 1997
Henoch-Schonlein purpura
Essential cryoglobulinaemic vasculitis Cutaneous leucocyclastic angitis
Immune complexes
－ － ＋a
－ －
－ －
Autoantibodie (Auto-)Reactive
发病机制
❖ 免疫损伤 ❖ T细胞介导 ❖ TA（GCA） ❖ Takayasu arteritis ❖ WG ❖ CSS ❖ Kawasaki disease
发病机制
❖ 机制不明 ❖ 巨细胞动脉炎 ❖ 结节性多动脉炎
Vasculitis syndrome
Giant cell arteritis Takayasu’s arteritis Polyarteritis nodosa Kawasaki’s syndrome Microscopic polyangitis Wegener’s granulomatosis Churg-Strauss syndrome
加发病率增加，80岁以上发病率是60岁的6～30倍。
目录
❖ 概述 ❖ 病因与发病机制 ❖ 分类 ❖ 临床表现与诊治
病因
❖ 遗传因素 ❖ 环境因素 ❖ 病原体：细菌、病毒、立克次体等 ❖ 药物：D-盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、
白三烯拮抗剂等
发病机制
❖ 血管直接感染 ❖ 奈瑟菌感染 ❖ 结核 ❖ 梅毒 ❖ 疱疹病毒性血管
❖ 绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系 统性小血管炎均与ANCA相关。
Anti-GBM
免疫复合物
寡免疫复合物
目录
❖ 概述 ❖ 病因与发病机制 ❖ 分类 ❖ 临床表现与诊治
Henoch-Schönlein purpura
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
C-ANCA：胞质型 抗蛋白水解酶3 PR3-ANCA
P-ANCA：核周型 抗髓过氧化物酶 MPO-ANCA
与ANCA相关的血管炎
ANCA相关血管炎发生机制示意图
LAMP-2与ANCA相关性血管炎
❖ 溶酶体相关膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2, LAMP-2 ），又称CD107b