麻醉前病情评估制度

麻醉前病情评估制度

根据患者评估管理制度结合医院实际情况特制定麻醉前病情评估制度。

一、对择期手术病人，白班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。

二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、应明确麻醉前访视的重点范围

（一）根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

（二）指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。

（三）根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）。

四、进行手术风险评估和术前麻醉准备

（一）麻醉医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查，影像与实验室资料，临床诊断，拟施手术风险与利弊进行综合评估。

（二）手术风险评估流程：术前医师按照手术风险评估表对病人评估→评估结束后拟定手术方案→告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名→评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科。

（三）仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

（四）了解手术方案和对麻醉的特殊要求，手术风险评估分级≥2分时，择期手术必须在科主任的组织下进行科内甚至院内讨论、会诊；手术风险评估分级≥3分的择期手术，科室讨论后科主任报告医务科。对于所有风险评估分级≥2分的急诊手术，主管医师必须立即开展治疗、抢救工作，并立即向科主任回报，科主任视病情情况向医务科汇报。

（五）完善术前准备

术前尽力改善病人的营养状况，纠正紊乱的生理功能，治疗并存疾病，使病人的重要器官功能尽可能处于最佳状态。

术前准备主要由外科医生在病房进行，对重症病人术前可进行多科会诊，对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。

（六）探视病人时应注意

1.自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。

2.追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。

3.重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。

4.注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。

5.考虑需否作进一步的检诊。

6.根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

7.认真和完整地填写麻醉前访视相关内容（见术前访视记录单）。

（七）麻醉前谈话时应注意

1.除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。

2.告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。

3.说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅲ～IV级以上者更应提醒家属重视。

4.病人或病人家属（或委托人），必须在麻醉知情同意书上签字。

5.询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。详见《麻醉知情同意书》。

6.对危重、疑难病例，应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。

五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。结合我院实际情况作如下的要求：

（一）必须的检查项目：血常规、凝血机制、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染筛查。

（二）结合病人临床诊断、拟施行的手术进行麻醉方式选择。对麻醉的风险、利弊进行综合评估。

1.硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉；

2.未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗;

3.骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓；

4.大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管；

5.小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或基础麻醉；

6.多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺；

7.颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的CT片。颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前应做好困难气道的准备；

8.低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正； 9.既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的病人（换瓣、冠脉支架）应作超声心动图和凝血指标检查；

10.放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型;

11.安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型;

12.长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险；

13.合并多脏器囊性变的病人要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤；

14.有争议的手术。