麻醉术前病情评估制度(4.7.2.1)
麻醉术前访视制度
主控科室：医务科资料内容：麻醉前访视与病情评估制度（4.7.2.1 ） 麻醉术前访视制度麻醉医师需在手术前一天对次日安排的手术病人进行术前访视，夜休医师次日麻醉安排的病人由值班医师代为访视，下班后新添加的手术安排也由值班医师访视。
访视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼，访视中携带听诊器依次进行下列工作：1. 仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。
2. 了解手术方案和对麻醉的特殊要求。
3. 探视病人（1）首先向患者自我介绍，建立密切和谐的医患关系。
（2）按照以下顺序全面询问病史：包括主诉、手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。
仔细逐项填写麻醉前访视单。
（3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位，进行全面仔细、有顺序的体检，并在麻醉前访视单上做记录。
（4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。
（5）向患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。
特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
（6）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。
（7）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并说明镇痛装置未列入医保项目。
4. 麻醉医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。
麻醉医师必须当天填好访视单，并仔细填完访视单上的每一项（阴性者填写负号），不得遗漏。
麻醉医师访视后，将每位病人的情况按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：一般情况，包括性别、年龄、体重、诊断、手术方案，病史、生命体征、体检、实验室检查，总体评估，由上级医师制订麻醉计划。
5. 麻醉医师在次日晨会交班上，向全科报告病人情况和麻醉方案，疑难危重病人的麻醉应作重点讨论，并将讨论结果记录在册，必要时向医务部报告备案。
麻醉前病情评估麻醉风险评估
麻醉前病情评估【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
评估麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。
目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。
I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
表1-3 NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适，，12 ＞12运动时LVEDP(mmHg) 正常(≤12) 正常或＞12 ＞12 ＞12CI[L/(min.m2)] ＞2.5 约2.5约2.0 约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。
体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。
及高血压控制状态。
只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度守则
麻醉前访视与病情评估制度一、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。
二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。
我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。
三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。
麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。
四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
五、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。
若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以 ASA病情评估为标准，ASA皿级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。
涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。
七、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能, 尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。
XX医院患者麻醉前病情评估和讨论相关制度(汇总)
患者麻醉前病情评估制度根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度一. 对择期手术病人，行政班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。
访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。
对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。
手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。
二. 麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。
三. 应明确麻醉前访视的目的性。
1.根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。
3.根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）o四. 访视时进行下列工作1.仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。
2.了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。
3.对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。
4.探视病人时应注意（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。
（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。
注意对合并症的用药情况。
（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活永久性肾损害。
应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。
【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。
应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI),以指导用药量及输液量，BMI (kg/m2)=体重(kg)/身高(m2),正常男性的为22 kg/m2,女性为20 kg/m2, BMI 25〜29为超重，BMI N30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%,为病态肥胖。
麻醉前病情评估制度
麻醉前病情评估制度
麻醉前病情评估是进行或完善术前准备和制定最适合病人的麻醉方案的基础,为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者平稳的度过围术期,当病情变化的时候能够及时调整修改麻醉方案,使患者得到科学有效的治疗,特制定麻醉前病情评估制度。
1、由具有资质及授权的麻醉医师对每位手术患者进行病情评估,评估时间:择期手术为术前一日,急诊手术为麻醉前。
2、麻醉前评估的重点包括循环功能(含血容量与血红蛋白)、呼吸功能(含呼吸道通畅与否)、凝血功能与肝肾功能。
3、根据患者的情况进行手术及麻醉风险评估,高危患者应及时向上级医师请示,如有必要请科主任共同评估,或提请科内讨论。
根据临床手术方式若有多种麻醉方法满足手术要求的应对麻醉方法利弊进行综合评估,制定最适合病人的麻醉方案。
4、所有的评估结果应请患者知晓,病人不能知晓或无法知晓的,病人家属必须知晓。
5、签署麻醉知情同意书,并于病历中保存。
6、根据评估结果为每位手术患者制定麻醉计划与方案,并将拟实行的麻醉方法及可能出现的问题及对策记录于病历中。
7、每日晨会将当天麻醉患者由科主任主持进行麻醉前讨论,重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。
8、根据麻醉前计划或方案进行麻醉前准备。
9、患者入手术室监测生命体征后,进行麻醉前的再次评估,以再次确认麻醉计划及麻醉方式是否合适。
麻醉术前评估制度
麻醉术前评估制度引言概述：麻醉术前评估制度是医院为了确保手术安全和提高患者手术成功率而建立的一套系统化的流程。
通过对患者的身体状况、病史、药物过敏史等进行全面评估，麻醉医生可以更好地了解患者的健康状况，制定更合理的麻醉方案，从而减少麻醉风险和手术并发症的发生。
本文将从四个方面详细阐述麻醉术前评估制度的重要性和具体内容。
一、患者身体状况评估1.1 患者基本信息：麻醉医生首先需要了解患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重等。
这些信息对于确定合适的麻醉剂量和药物选择非常重要。
1.2 体格检查：通过对患者的体格检查，麻醉医生可以了解患者的身体状况，包括心肺功能、神经系统状况等。
这些信息有助于评估患者的手术风险和制定个性化的麻醉方案。
1.3 实验室检查：麻醉医生还需要根据患者的具体情况，进行一系列实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
这些检查结果能够提供患者的血液、器官功能等方面的信息，为麻醉医生制定麻醉方案提供依据。
二、患者病史评估2.1 既往病史：麻醉医生需要了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
这些病史对于评估患者的手术风险和制定麻醉方案至关重要。
2.2 药物过敏史：了解患者的药物过敏史对于避免使用可能引起过敏反应的药物非常重要。
麻醉医生需要问询患者是否对某些药物或者物质过敏，以便避免使用可能引起过敏反应的药物。
2.3 麻醉史：了解患者的麻醉史，包括之前是否接受过麻醉、有无麻醉并发症等，对于评估患者的麻醉风险非常重要。
麻醉医生需要根据患者的麻醉史，制定更加安全的麻醉方案。
三、心理评估3.1 患者焦虑情况评估：手术前患者往往会感到紧张和焦虑，这可能会对手术和麻醉的顺利进行产生不良影响。
麻醉医生需要评估患者的焦虑情况，并采取相应的措施，如心理疏导等，匡助患者缓解焦虑情绪。
3.2 心理疾病评估：对于有心理疾病的患者，麻醉医生需要评估其病情和治疗情况，以便制定更加合理的麻醉方案，并避免心理疾病对手术和麻醉的不良影响。
麻醉术前评估制度
麻醉术前评估制度麻醉术前评估制度是指在患者接受麻醉前，通过一系列的评估和检查，确定患者的身体状况和麻醉风险，为麻醉手术的顺利进行提供依据和保障。
下面将详细介绍麻醉术前评估制度的相关内容。
一、制度目的麻醉术前评估制度的目的是为了确保患者在接受麻醉前能够进行全面的身体评估，包括患者的病史、体格检查、实验室检查等，以及对可能存在的麻醉风险进行评估和预防措施的制定，从而提高麻醉手术的安全性和成功率。
二、评估内容1. 患者病史评估：包括患者的基本信息、既往病史、过敏史、手术史、家族病史等。
通过详细了解患者的病史，可以发现与麻醉相关的风险因素，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 体格检查：包括患者的身高、体重、血压、心率、呼吸状况等常规检查。
通过体格检查，可以了解患者的普通健康状况和生理状态，为麻醉医生提供参考依据。
3. 实验室检查：根据患者的具体情况，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。
通过实验室检查，可以了解患者的器官功能状态，为麻醉的选择和处理提供依据。
4. 麻醉风险评估：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，对患者进行麻醉风险评估。
评估包括麻醉风险的等级划分和相应的处理措施，如对于高风险患者，需要采取额外的监测和处理措施。
三、评估流程1. 预约和提醒：在患者预约手术时，提前告知患者需要进行麻醉术前评估，并提醒患者携带相关病史和检查报告。
2. 评估登记：患者到达医院后，由麻醉科的专业人员进行评估登记，包括个人信息、病史、过敏史等。
3. 病史评估：麻醉科医生与患者进行面对面的病史问询，详细了解患者的病史情况，并记录在病历中。
4. 体格检查：麻醉科医生进行患者的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率等，记录在病历中。
5. 实验室检查：根据患者的具体情况，麻醉科医生安排相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。
6. 麻醉风险评估：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，麻醉科医生进行麻醉风险评估，划分麻醉风险的等级，并制定相应的处理措施。
麻醉科病人病情评估制度
麻醉科病人病情评估制度一、患者评估管理制度1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。
3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。
4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估工程、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
二、医院患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度1、患者病情评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的工程、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
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麻醉科病情评估制度(4.7.2.1)
1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉病情评估制度。
2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。
我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的临床麻醉诊疗指南等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定
3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。
麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。
4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。
若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。
涉及新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。
7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。
高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。
极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。
9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。
10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。