内科学第七版上消化道出血

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内科学第七版上消化道出血

内科学 内科学（第7 7 版） 主编 王庸晋 宋国华 第

四篇 循环系统疾病 第十一章 上消化道出血 （ upper gastrointestinal hemorrhage ） 王桦 宁夏第五人民医院

学习目标 掌握： 上消化道出血的诊断、鉴别诊断及抢救措施 熟悉：

上消化道出血的常见原因、辅助检查措施及治疗原则

了解： 上消化道出血的预后估计 内容提要 概述 病因 临床表现 诊断

治疗 预后估计 概 述

上消化道出血：

是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、

胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便

上消化道大出血：

是指在数小时内失血量超过1000ml 或循环血量的20%，常伴有急

性周围循环衰竭 病 因 食管疾病 食管炎症；食管癌；贲门黏

膜撕裂综合征 食管癌出血 贲门黏膜撕裂综

合征 门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化；门静

脉阻塞；肝静脉阻塞 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 病 因 胃与十二指肠疾病 消化性溃疡；炎

症；急性胃黏膜病

变；肿瘤；其他

胃溃疡十二指肠溃疡病因胃肠道邻近器官或组织疾病：

胆道出血；胰腺疾病全身性疾病：

血液病；血管性疾病；其他病因临床表现呕血、黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血，多呈棕褐色咖啡渣样，若出血量大、速度快，则为鲜红色或有血块；上消化道大出血后均有黑便，如果上消化道出血量大、速度快，可有紫红或鲜红色血便失血性周围循环衰竭：

表现为头昏、乏力、心悸、口渴、出汗等。

体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细

速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍临床表现

贫血：

慢性失血一般呈小细胞低色素性贫血。

急性大出血一般经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72 小时血液稀释到最大限度发热、氮质血症：

多数患者有发热，体温不超38.5℃，持续3～5天；血尿素氮常在出血后数小时开始上升， 24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L，如无继续出血，3～4天降至正常。

另外，出血导致循环血容量降低引起肾前性肾功能不全或长期失血导致肾小管坏死亦可引起氮质血症诊断诊断思路 1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计 3.是否继续出血的判断 4.出血的部位、原因诊断上消化道大量出血诊断的

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确立 呕血、黑便、周围循环衰竭的临床表现+红细胞计数、 血细胞比容、血红蛋白下降 要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血。 进食动物血 制品、 铁剂、碳粉或铋剂等，注意询问病史以鉴别 诊 断 出血严重程度的估计：

可根据症状、脉搏、血压、血红 蛋白等估计出血的程度。

大便隐血试验阳性者提示每日出血 量在5ml 以上；出现黑便说明每日出血量超过50ml ；胃内积 血250～300ml 以上时可引起呕血；一次出血400ml 以下时可 不出现全身症状。

出血量大、出血速度快者可出现急性周围 循环衰竭的表现 诊 断 继续出血或再出血的判断 （1）呕血频繁、血色转为鲜红，黑便次数增多、粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进 （2）虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降 （3）红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高 （4）在补液与尿量足够、肾功能正常情况下血尿素氮持续升高 诊 断 出血的部位、原因 1.临床与实验室检查提供线索 2.胃、十二指肠镜检查 首选检查，可确定病变部位、病因、出血情况；一般出血后24～48h 内或患者病情相对稳定的时机进行 3.X 线钡餐检查 有胃镜检查禁忌或不愿行胃镜检查者可尝试 4.选择性动脉造影 适用于内镜检查视野不清时，可进行介入治疗止血，亦可用于术前定位 治 疗 一般治疗 卧床休息 保持呼吸道通畅

吸氧 禁食 监测生命体征

定期复查血常规、血尿素氮等治疗积极补充血容量紧急输血的指征（1）患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快（2）心率大于120次/分和（或）收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降25%）（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％血压、心率、尿量和中心静脉压检测，可作为补液、输血量和速度的较可靠参考指标。

纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。

肝硬化患者宜用新鲜血治疗止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血（1）加压素：

使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力用法：

加压素20U加入5%葡萄糖液中静脉滴注，速度为0.2U/min，可逐渐增至0.4U/min。

止血后速度减至0.1～0.2U/min。

同时使用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每1～2小时1次治疗止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血（2）生长抑素：

直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少用法：

首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。

滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。

其他生长抑素类药物有奥曲肽、思他宁等治疗止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 2.气囊压迫止血不推荐为首选止血措施，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间去准备其