护理安全警示教育案例

专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对 部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员 没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标 识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶 瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重， 有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医 院感染事件。

案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析


病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志 不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕 吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩 容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢 救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时 送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验， 因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护 士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错 事件的发生。
发生在我们身边的事
我院6—8月发生护理不良事件统计
※ 共上报15例：
给药错误5例: 33% （其中给药延迟3例，剂量错误1例、姓名错误1例） 自行拔针2例 输液外渗2例 标本错误2例 非计划拔管:1例 输液反应1例 自行外出1例 其他1例
给药错误 自行拔针 输液外渗 标本错误 非计划拔管 自行外出 其他
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱 急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字 样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科 后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不 推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关， 可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在 后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士 无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
案例8：医院感染案例分析


案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿 相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生 儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿 经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息 后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西：揭胶布致皮肤破损的案例分析


病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程 中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生 渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕 破1厘米乘2厘米伤口。


专家意见及点评：
这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保 护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不 应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。 老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。


专家意见及点评：
此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人 员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了 痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下 深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了 标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做 到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士 管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习， 必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”



案例7：非计划性拔管案例分析

案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体 活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。 家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔 出。

事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。


案例3：
患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限 3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于 11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出 质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服 药，后经查实，发现药是邻床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占 首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题 出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各 种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用 药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上 的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认 真核对，而造成差错。
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临 深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞

你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
案例

案例 1： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血 而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病 房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血 液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错 误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾 功能衰竭16天之后死亡。


案例2：
M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一 字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并 将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉 配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格 查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N 玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针， 患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无 不良反应。）