儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南
糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规(干货分享)
糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规（一）糖尿病酮症酸中毒【概述】ﻫ糖尿病酮症酸中毒(ｄiaｂetｉｃｋｅtoaciｄos ｉs，DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。
【临床表现】１．各种类型的糖尿病均可发生,常见的诱因有：①急性感染;②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用；③饮食不当（过量或不足、酗酒等);④胃肠疾病(呕吐、腹泻等）；⑤创伤、手术;⑥妊娠、分娩;⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者.ﻫ２．糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒，按病情程度可分为轻、中和重度。
ﻫ（１)轻度者仅有酮症,无酸中毒，又称糖尿病酮症。
多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。
口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退,眼球下陷,心动过速。
（2）中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒。
如未及时治疗，病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味),甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。
可出现直立性低血压及休克。
ﻫ（3）重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒（二氧化碳结合力低于10ｍmol／Ｌ）.出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷.严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。
ﻫ【诊断要点】ﻫ１。
各类糖尿病患者,原有症状在各种诱因、应激下加重，有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。
2．实验室检查ﻫ(１）血糖升高：常在１６．７～３3。
3mmol/Ｌ(３０0～6０0mg/d1）,若超过３3。
３mｍool/L（6０0mg／ｄl）多有高渗状态或肾功能障碍。
ﻫ(2)血酮体升高,多在4。
儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗
48h均衡补液法
快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min内快 速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以
0.45％的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液 体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精 确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。
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医生处置图
1
扩容：0.9氯化钠10-30ml/kg，0.5-1h入 （扩容1h后）胰岛素0.1U/kg/h可翻倍，逐渐降至0.05U/kg/h维持
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补液1/2-1/3张：注射用水+0.9氯化钠+10%氯化钾=
48h补液总量（累积丢失+维持量）见尿补钾
怎样配置液体
1.如1/3张不含糖晶体液3000ml
注射用水2000+生理盐水1000+氯化钾
2.1/2张含糖晶体液2000ml（3-4g糖=1U胰岛素）
生理盐水1000+5%葡萄糖1000+12U胰岛素+氯化钾
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脑水肿
限制液量;
予甘露醇0.25~1.0g/kg（2.5-5ml/kg）,20min输入，如治疗无反 应可于30min到2h后重复;
2
血糖12-17时，如呕吐不能进食，或合并严重感染，或血糖
下降速度>5mmol/h，可更换补液1/2-1/3张：
0.9氯化钠+5%葡萄糖+胰岛素3-4g糖/1U胰岛素+氯化钾
其它：1.碳酸氢钠（PH>7.2时停用）2.甘露醇
糖尿病酮症酸中毒临床指南和治疗常规
糖尿病酮症酸中毒临床指南和治疗常规
概述
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于血糖过高、体内缺水及电解质紊乱在胰岛素不足或缺失情况下发生的严重代谢性酸中毒。
DKA 是一种具有高死亡风险的急性代谢并发症，采取及时和适当的治疗措施是重要的。
临床表现
DKA患者常有多饮、多尿、体重下降、乏力、视力模糊等症状。
身体检查可以发现呼吸深快、口渴、脉搏细数、血压下降等生命征象。
诊断标准
1. 血糖≥11.1mmol/L；
2. 血pH<7.3、HCO3-<15mmol/L；
3. 尿酮体为阳性。
治疗常规
1. 补液：以0.9%氯化钠注射液为主，补足循环血容量，纠正低血容量状态；
2. 胰岛素控制：宜采用持续静脉泵入胰岛素，治疗过程中动态调整速率；
3. 电解质矫正：当血钾＜3.5mmol/L时，应立即补充氯化钾；
4. 酸碱平衡纠正：以碳酸氢钠口服或静脉滴注为主要手段，必要时考虑使用碳酸盐；
5. 并发症治疗：如感染、脱水、电解质紊乱等并发症有特异治疗方法。
以上为糖尿病酮症酸中毒的临床指南和治疗常规，但是任何时候如果存在生命体征不稳或合并症，应立即给予相应抢救措施，并尽快转诊至专科医院进行治疗。
2023糖尿病酮症酸中毒的识别和规范诊治
2023糖尿病酮症酸中毒的识别和规范诊治摘要糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，临床中易误诊、漏诊。
加强对DKA的认识，早期识别并及时规范治疗DKA对减少并发症和死亡率、改善预后至关重要。
DKA治疗中应注意识别并及时处理脑损伤，减少死亡率和后遗症的发生。
糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，严重影响儿童健康及生命。
早期识别、正确处理对减少死亡率和后遗症的发生非常重要。
然而，在临床实践中仍然存在误诊、漏诊，处理不恰当导致严重并发症和后遗症的发生。
一、DKA的发生率和高危因素世界范围报道的新诊断1型糖尿病(type1diabetesme11itus,T1DM)合并DKA发生率存在很大的地域差异，如欧洲和北美新发糖尿病患者DKA发生率在15%~70%[1,2,3,4,5]o高危因素包括年龄较小、诊断延迟、社会/经济地位较低以及居住在T1DM患病率较低的国家/地区。
我国多中心调查显示,新发T1DM 的DKA发生率约为50%,不同地区之间的DKA发生率波动在24.6%~89.7%,其中诊断延迟是DKA发生的最主要原因[6]o再发DKA的诱因包括有意或无意遗漏胰岛素注射，使用胰岛素泵的患者在泵故障无法输送胰岛素时，也会迅速发展为DKA o我国已诊断T1DM儿童DKA发生率为5.3%各中心波动在1.1%~24.1%[7]o诱因主要有感染、中断胰岛素注射、饮食异常导致血糖控制欠佳。
在感染等应激状态下，如败血症、外伤或高热等，由于反调节激素的浓度明显增加，会出现相对胰岛素缺乏，表现为代谢失代偿。
新发2型糖尿病的DKA 发生率为5%~25%[8z9]0以往报道的儿童DKA的死亡率为0.15%~0.30%,是危害儿童健康的危重症。
早期识别、正确、及时、恰当的处理对减少DKA的发病率和病死率具有非常重要的意义。
二、DKA发生的病理生理机制DKA是由于循环胰岛素不足和反调节激素（儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素）增加导致的。
小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议
美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议酮症酸中毒严重性据酸中毒程度分为：轻度静脉血PH 7.2-7.3，中度静脉血PH 7.1-7.2，重度静脉血 PH ＜7.１急症处理：● 进行临床评估以确定诊断，明确病因。
● 测量体重（根体表面积进行液体治疗则应测身高），液体治疗据此体重进行计算，而不能以往记录。
● 查找黑棘皮症以确定是否为胰岛素抵抗或Ⅱ型糖尿病。
、● 评估脱水严重程度，由于高渗血症及渗透性利尿，准确评估糖尿病酮症酸中毒患儿脱水程度存在困难，以下临床表现有助于评估脱水程度：1. 5% 皮肤弹性降低，粘膜干燥，心跳增快2. 5-10% 毛细血管充盈时间≥3秒，眼窝塌陷3. ＞10% 外周脉搏弱或无法触及，低血压，休克，无尿● 评估意识障碍水平（格氏昏迷评分）● 抽取血样测定血糖、电解质（包括磷，镁，HCO3－和TCO2）、尿素氮、肌酐、渗透压、静脉血气分析（仅极危重患儿需动脉血气分析）、血常规、HbA1C 及β羟丁酸● 尿酮体检测● 如有感染征象，提取合适样本进行培养（血，尿或咽拭子）● 无法迅速测定血清钾水平，则进行心电图检查以评估机体钾水平支持措施：● 意识丧失或反应严重低下患者，进行持续胃肠减压以防气道误吸● 进行外周静脉置管以便于反复抽取血液样本● 持续心电监测，注意评估T波发现低钾或高钾● 严重循环障碍或休克患儿给予吸氧● 发热患儿抽取样本进行培养后给予抗生素治疗● 通常不需留置导尿管，但意识丧失或不能自主排尿患儿需持续导尿（婴儿或小患儿需进行导尿）● 中心静脉压监测以指导液体治疗仅用于十分危重或存在意识障碍，神经系统异常的患儿糖尿病酮症酸中毒患儿救治场所：● 治疗科室需具备条件：1. 具有掌握监护及各种治疗措施的富有经验的护士2. 有成文的治疗糖尿病酮症酸中毒的指南3. 具备反复并及及时进行必要生化检验的条件● 由经正规培训且富有经验的专家指导住院糖尿病酮症酸中毒患儿的治疗● 危重症糖尿病酮症酸中毒患儿（症状持续时间长，循环衰竭或意识改变）或有脑水肿危险因素的患儿（如年龄小于5岁，低Pco2，高尿素氮）应在ICU（最好为PICU）或具同等条件的儿科病室，如儿童糖尿病专科病室治疗。
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儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南
儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南
DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体蕈下降等糖尿病的特征表现,呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状,甚至出现昏迷。
fIl急重症,特别足爆发犁l型糖尿病患儿以上表现可不典型;以DKA发病的儿奄,当伴有呼吸道感染、消化道症状,或表现为急腹症时,也不易首先考虑到DKA而延误诊断。
因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史,并做尿糖、血糖和电解质检查,及时确定有无DKA.DKA通常表现为:
1、脱水;
2、深大或叹气样呼吸;
3、恶心、ⅡⅨ吐、腹痛,可类似急腹症;
4、进行性意识障碍或丧失;
5、WBC增多或核左移;
6、血清淀粉酶非特异性增高;
7、合并感染时町发热。
DKA的高危因素包括:
1、糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者;
2、围青春期女孩;
3、精神异常或患有进食紊乱症;
4、fuJ题家庭的患儿;
5、遗漏胰岛素注射;
6、无钱就医者;
7、胰岛素泵使用不当者。
儿童糖尿病出现酮症酸中毒有哪些症状？
糖尿病专家解释,酮症酸中毒可能是糖尿病的首发症状,也可能是治疗不当,病情恶化,感染突然停药及饭量不当而诱发,40%的患儿初诊时即有酮症酸中毒存在,年龄较小的发生率更高,表现为食欲不振,恶心呕吐,腹痛,全身关节痛,重者精神萎糜,烦燥,体重锐减,有明显脱水及酸中毒现象,皮肤粘膜干燥,眼窝下陷,呼吸深长,呼气带有烂苹果酮体气味,面色发绀,四肢冷,脉细弱,血压下降,嗜睡甚至昏迷。
酮症酸中毒的发生,一方面与胰岛素的绝对不足有关,另一方面与胰岛素拮抗激素的相对或绝对增加有关。
如生长激素,有动员脂肪分解,导致大量生酮氨基酸的产生及高血糖素等。
儿童糖尿病出现酮症酸中毒要如何护理？
1、立即建立2条静脉通路,1条为纠正脱水酸中毒快速输液用,常用生理盐水20ml/kg,在半小时至 1小时输入,随后根据患儿脱水程度继续输液。
另 1条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖,最好采用微量输液泵调整滴速,保证胰岛素均匀滴入。
在输液过程中随酸中毒的纠正、胰岛素和葡萄糖的输入,钾从细胞外进入细胞内,此时可出现致死性低血钾,因此在补液排尿后应立即补钾。
对严重酸中毒患儿(PH
2、密切观察并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、脱水体征、尿量等。
3、及时遵嘱取血化验血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、血钠血钾、血气分析。
每次排尿均应查尿糖及尿酮。
4、感染为本病常见诱因。
应常规做血、尿培养,寻找感染源,并遵嘱使用有效抗生素控制感染。
糖尿病儿童的饮食注意事项
儿童处于生长发育的阶段,需要营养均衡,但是糖尿病的儿童需要营养,还需要注意饮食对于疾病的影响,那么应该在饮食中注意些什么问题呢。
糖尿病专家介绍,首先要注意糖尿病营养治疗原则:适当控制饮食以减轻胰岛β细胞负担,纠正酮症酸中毒,防止慢性并发症。
但患儿处于生长发育阶段,应满足其营养需要不宜过分限制。
其次注意营养治疗方法:根据患儿性别、年龄计算出标准体重,若属于消瘦患儿需增加热能供给,肥胖患儿应用低热卡,但必须结合患儿每天的活动状况确定每日热卡需要量。
患儿10岁为70-80千卡/公斤体重/日。
其中碳水化合物占50%,主要选择多糖类,如面粉、糙米、燕麦、玉米、荞麦等,避免纯糖类食物(如蜂蜜、白糖等)。
再者就是饮食制备和供给:糖尿病饮食需严格称重,除盐以外一切食物包括主食、副食、蔬菜、烹调油应以净重为准,烹调过程严禁加糖调味,忌用油煎炸等烹调方法。
全日饮食分为三餐三点制,需定时定量供给,其中早餐和午餐占总热卡25%,晚餐占30%,上、下午点心占5%,睡前点心占10%。
最后,若患儿出现强烈饥饿感、头昏、心悸、出冷汗等低血糖反应症状时,应立即口服葡萄糖水、果汁等以自救。