糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒平安医院老年科2012概述：糖尿病酮症中毒（DKA）是1型糖尿病和控制不良的2型糖尿病患者，在某些诱因作用，代谢紊乱急剧恶化，有机酸和酮体过度堆积所形成的失水、电解质紊乱、代谢紊乱、代谢性酸中毒及昏迷等。
㈠临床表现1．常见诱因：发病前常有感染、手术、创伤、胃肠道功能紊乱、饮食失节、妊娠及严重心、脑血管病变，或不适当的减少，或停用胰岛素等。
2．起病前数日，多尿、口渴、多饮、乏力加重，以后出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多、头痛、嗜睡、呼气有烂苹果味，后期严重失水、少尿、无尿以至昏迷。
少数患者可有腹疼，有时易误诊为急腹症。
3．体征有①脱水：皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，心动过速。
严重者血压下降及休克。
②呈深而快的酸中毒呼吸。
严重酸中毒者，呼吸可受抑制。
③部分患者可出现脐周压痛。
④重症者出现神志淡漠、昏睡，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。
㈡实验室检查①尿糖及尿酮体均呈强阳性（除肾阈值增高外）。
②血糖多数在16.7mmoL-33.3mmol/L（300-600mg/dl）以上。
③血酮大于5mmol/L(早期可在2mmol/L左右)④血pH低于7.35（早期代偿者可于正常范围）。
CO2结合力降低,标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐、碱过剩、二氧化碳分压等呈代谢性酸中毒表现。
阴离子间隙增大⑤血清电解质：钠、氯、钙、镁、磷测定均降低,早期血钾正常或偏高、⑤心电图检查。
⑥血肌酐、尿素氮、血乳酸测定均可不同程度增高。
血脂增高。
⑦血、尿常规。
周围血Wbc高，中性粒细胞比例高，血粘稠度增高，蛋白尿，管型尿⑧其他检查：根据需要摄胸片，作血液、尿液、痰液的病原菌培养，进行有关诱因的检查。
诊断：临床表现+实验室检查鉴别诊断1．糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别。
2．非酮性高渗性糖尿病昏迷：血糖明显升高，伴血钠和血浆渗透压的明显升高。
3．急性脑血管病昏迷：可有头颅CT或其它影像学阳性所见，血糖、血钠及血渗透压改变不明显。
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案例二：某糖尿病患者酮症酸中毒的护理体会
加强糖尿病教育，提高患者对糖尿病酮症酸中毒的认识和了解。
预防措施一
定期监测血糖和尿糖，及时发现并处理高血糖和酮症酸中毒。
预防措施二
遵循医生的治疗方案，规律服用降糖药或注射胰岛素，控制血糖在正常范围内。
预防措施三
注意饮食调节，避免高糖、高脂肪、高盐、高胆固醇的食物摄入。
血糖升高
尿糖强阳性
血酮体升高
酸中毒
诊断标准
01
02
03
04
通常血糖值超过16.7mmol/L。
尿糖定性试验阳性或尿糖定量每日大于50mmol/L。
血酮体阳性或定量大于1.0mmol/L。
血pH值降低，HCO3-减少，CO2结合力降低。
与糖尿病酮症酸中毒类似，但血糖更高，尿糖、尿酮阴性，血钠升高。
适当运动有助于控制血糖，增强身体抵抗力。
避免感染、创伤、精神刺激等诱发因素，及时处理相关疾病。
定期监测血糖
控制饮食
规律运动
避免诱发因素
监测患者的生命体征，观察有无酮症酸中毒的症状，如呼吸深快、呼气有烂苹果味等。
密切观察病情
补充水分和电解质
药物治疗
心理护理
给予充足的水分和电解质，纠正脱水、酸碱平衡失调等症状。
症状表现
患者突然出现恶心、呕吐、乏力、呼吸深快、呼气有烂苹果味等症状。
诊疗经过
患者入院后，医生根据症状和实验室检查，确诊为糖尿病酮症酸中毒。经过补液、降糖、纠正酸碱平衡等治疗，患者病情逐渐好转。
案例一：某糖尿病患者酮症酸中毒的诊疗经过
患者情况：患者为老年女性，患有1型糖尿病多年，长期依赖胰岛素治疗。
高渗高血糖综合征
由于过度使用双胍类降糖药引起，血pH值明显降低，血乳酸升高。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)
通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。
纠正酸中毒
• 酸中毒对机体影响:
•
（1）血PH值<7.0,抑制心肌收缩力，
•
引起心律失常；
•
（2）血PH值与通气功能关系
•
血PH值<7.2，通气功能 酸中毒大呼吸；
•
血PH值<7.0，抑制呼吸中枢；
•
其他
感 染: 根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。 脑水肿 肾功能不全 脑血栓 胃肠道表现；因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用 1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺 炎。
酮症酸中毒治愈标准:
治愈标准: 症状消失，失水纠正，神志、血压正常。 血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。
• 胰岛素不足 (相对或绝对)
• 升糖激素增加
– 胰升糖素 – 肾上腺素 – 皮质醇等
血糖升高
FFA增加
细胞外液高渗
大量酮体产生
细胞内脱水,电解质紊乱 代谢性酸中毒
DKA临床表现
四、DKA高血糖的病理生理
• 高血糖原因 • 胰岛素的缺乏 • 升血糖激素分泌增多 • 脱水等 • 高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体
糖尿病酮症酸中毒 （DKA）
一、糖尿病酮症酸中毒(DKA)概述
• DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下, 胰岛素缺乏 以及拮抗激素升高, 导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及 蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱, 同时发生代谢性酸 中毒为主要表现的临床综合征.
• 临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重, 但食欲 锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、 昏迷等。
糖尿病酮症酸中毒(新版)
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记录生命体征
密切监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常 情况。
饮食护理
指导患者合理饮食，控制总热量摄入，选择低糖、低脂、高蛋白的食 物，避免高糖食物的摄入。
心理护理
关注患者的心理状况，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病 的信心。
患者教育
提高认识
向患者及家属介绍糖尿病酮症 酸中毒的发病机制、预防措施 和护理方法，提高患者的认知
选择适当的胰岛素注射方式，如 皮下注射、静脉注射等，以控制
血糖水平。
胰岛素调整
根据患者的血糖变化情况，及时 调整胰岛素剂量，以避免低血糖
或高血糖的发生。
04 糖尿病酮症酸中毒的预防 与护理
预防措施
定期监测血糖
保持健康生活方式
糖尿病患者应定期监测血糖，及时发现血 糖异常波动，采取相应措施。
合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良 好的作息时间，有助于控制血糖稳定。
避免诱发因素
坚持药物治疗
避免感染、创伤、手术等应激因素，以及 过度劳累、精神压力过大等因素，以免诱 发糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病患者应遵医嘱，按时按量服用降糖 药物，不可随意停药或更改剂量。
护理方法
密切观察病情
对患者的病情状况、自身认知情况进行了解，观察有无酮症酸中毒症 状，如呼吸深快、呼气有烂苹果味等。
脑血管意外
如脑梗塞、脑出血 等。
眼部并发症
如视网膜病变、白 内障等。
心血管并发症
如心律失常、心绞 痛、心肌梗死等。
肾脏并发症
如糖尿病肾病、肾 功能不全等。
感染
如肺炎、泌尿道感 染等。
预后情况
糖尿病酮症酸中毒
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福建省立医院金山分院 重症医学一科 林兴盛
主要内容
DKA的定义 DKA的诱因 发病机制和病理生理 临床表现 辅助检查 DKA的诊断 DKA的紧急评估 DKA的临床治疗 DKA的护理
DKA的定义
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
是指糖尿病患者在多种诱因作用之下，体内胰岛素 极度缺乏，组织不能有效利用葡糖糖导致血糖显著升高， 进而引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡 失调，最终导致高血糖、尿酮、脱水、电解质紊乱和代 谢性酸中毒为特点的临床综合征。
DKA的诱因
感染 （最常见）
（糖尿病患者伴发肺炎、泌尿道感染、 急性胰腺炎） 胰岛素剂量不足或中断 各种急性应激状态 （外伤、手术、急性心梗、心力衰竭）
DKA的诱因
饮食失调或胃肠疾患 （尤其伴严重呕吐、腹泻、厌食，高 热等导致严重失水和进食不足） 妊娠和分娩
伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多 （皮质醇增多症、大量应用糖皮质激 素、胰升糖素）
治疗方案
暂不用胰岛素，静脉补钾40 mmol/h，至血钾 ≥3.3mmol/L。 继续补钾40 mmol/h，维持血钾4 ～5 mmol/L 停止补钾，每2小时复查血钾1次。
临床治疗
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
补碱方案：（慎重）
血PH<6.9 100mmol/L碳酸氢钠加入400ml 0.45%盐水中，2小 时滴完，每隔2小时重复1次，至PH>7 血PH6.9 ～7 上述剂量减半， 1小时滴完，每隔2小时重复1次， 至PH>7 血PH>7 停止给予碳酸氢钠
临床治疗 原则
1、补液 ：多少？速度？种类？（先快后慢， 先盐后糖，先晶体后胶体） 2、胰岛素治疗 ：小剂量（0.1U/公斤体重/小时） 3、纠正电解质及酸碱平衡失调 ：重视补钾， 慎补碱。 4、处理诱发病和防治并发症
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2.酸中毒大呼吸和酮臭味又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增 快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH<7.2时可能出现，以利排 酸；当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度 DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
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3.脱水和（或）休克中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透 性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体 重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低， 舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉 搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
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3.饮食失控和（或）胃肠道疾病 如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重 代谢紊乱而诱发DKA。
4.其他应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管 意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的 增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。
③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持 续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。
④按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；
精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血
PO2<80mmHg者给予吸氧。根据所得监测资料，及时 采取相应有效治疗措施
1.诊断DKA的要点 （1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感
染或处于严重应激状态者。 （2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 （3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 （4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之 一。 （5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排 除其他原因所致酸中毒。
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识障碍、心律失常、甚至死亡。
糖尿病酮症酸中毒的病理生理变化
胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑
胰岛素作用严重缺乏
脂肪分解↑
高血糖Leabharlann 酮体+ 乙酰CoA↑
乙酰乙酸↑
β羟丁酸↑
丙酮↑
草酰乙酸↓ 柠檬酸 三羧酸循环
酮体的生成
• 酮体是供能物质，酮体的产生是一种有效的代偿 机制；
如高龄、心功能不全者，则应减慢补液速度或在中 心静脉压监护下调节输液速度。
当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素 继续静脉滴注；
根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；
DKA治疗-胰岛素
生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量 为每小时4~6u，血糖下降速度以每小时3.9~6.1 mmol/L为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量；
糖尿病酮症酸中毒的病理生理变化
DKA的预防
增强对DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停用或减量应用
胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性
伴发病时密切监测血糖，血、尿酮体 等
DKA的预防-监测血糖
糖尿病患者应定期监测血糖
1型糖尿病患者：3-4次/日 2型糖尿病患者：1-4次/日
在生病，手术，及其他特殊时期应该 增加血糖监测频率
DKA治疗-目的和原则
目的：
纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率
原则：
及时 合理 个体化
DKA治疗-补液（首要、极其关键）
立即补充生理盐水，按体重10%，先快后慢； 如无心功能不全，在前2小时内输入1000～2000 ml
糖尿病酮症酸中毒详解
血症。
心律失常
低钾血症可引发心律失 常，严重时可导致心搏
骤停。
急性肾衰竭
休克
酸中毒和脱水状态可能 导致肾脏功能受损。
严重酸中毒和脱水可导 致血压下降，引发休克。
慢性并发症
糖尿病视网膜病变
长期高血糖环境对视网膜造成 损害。
糖尿病肾病
长期高血糖引发肾脏损伤。
心血管疾病
糖尿病酮症酸中毒详解
contents
目录
• 糖尿病酮症酸中毒概述 • 糖尿病酮症酸中毒的病因 • 糖尿病酮症酸中毒的治疗 • 糖尿病酮症酸中毒的预防 • 糖尿病酮症酸中毒的并发症
01 糖尿病酮症酸中毒概述
定义与症状
定义
糖尿病酮症酸中毒是一种严重的 糖尿病急性并发症，由于体内胰 岛素严重不足而引起的代谢紊乱 。
脂肪分解加速
01
当身体处于饥饿、高强度运动、 感染等情况下，脂肪分解加速， 生成大量酮体，如未能及时清除 ，可引发酮症酸中毒。
02
脂肪分解加速常见于长期饥饿、 过度减肥、剧烈运动等情况。
其他因素
其他能够引发糖尿病酮症酸中毒的因素包括酗酒、药物不良 反应、妊娠呕吐等。这些因素可能导致胰岛素分泌异常、脂 肪分解加速等情况，进而引发酮症酸中毒。
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戒烟限酒，规律作息，避免过度劳累和精神压力。
其他预防措施
学习糖尿病相关知识
了解糖尿病及其并发症的危害，提高自我保护意识。
及时就医
如有不适症状，如恶心、呕吐、腹痛等，应及时就医检查。
避免诱发因素
如感染、应激等，尽量避免这些因素对糖尿病酮症酸中毒的影响。
05 糖尿病酮症酸中毒的并发 症
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糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是以高血糖、酮症和酸中毒为主要临床表现的一种严重代谢紊乱疾病，主要发生于 T1DM，但在 T2DM 也可出现。
对于这种常见的糖尿病急症，你知道多少？来看看 Medcape 网站上的 5 道问题，测一测自己是否能拿满分。
1. 下面哪些生化指标达到 DKA 的诊断标准？
A．血酮浓度增加 > 2 mEq/L ，血糖水平 > 200 mg/dL ，血 pH< 8 B．血酮浓度增加 > 3 mEq/L ，血糖水平 > 225 mg/dL ，血 pH< 7.5 C．血酮浓度增加 > 5 mEq/L ，血糖水平 > 250 mg/dL ，血 pH< 7.3 D．血酮浓度增加 > 7 mEq/L ，血糖水平 > 300 mg/dL ，血 pH< 7
正确答案：C。
DKA 的生化诊断标准为：血酮浓度增加 > 5 mEq/L、血糖水平 > 250 mg/dL（通常情况下血糖水平更高）、血 pH< 7.3（通常为动脉血）、血清碳酸氢根 ≤ 18 mEq/L（若 < 5 mEq/L 则提示严重 DKA）。
这些生化指标的改变往往与阴离子间隙增大、血浆渗透压升高、尿酸水平增加相关。
2. 下面哪项是 DKA 最常见的诱因？
A．胰岛素治疗中断或有遗漏
B．未被诊断及新诊断的糖尿病
C．潜在或合并感染
D．压力
正确答案：C。
DKA 常见的诱因包括：潜在或合并感染 (40%)、胰岛素治疗中断或遗漏 (25%)、新发的及未被诊断出的糖尿病 (15%)、其他病因约占 20%。
3. DKA 最常见的早期症状是？
A．易感疲劳
B．呼吸困难
C．心动过速
D．多尿
正确答案：D。
烦渴和多尿是 DKA 最常见的早期表现，此外，患者还会出现精神萎靡、乏力、疲劳等全身症状。
在消化系统方面，患者常发生恶心、呕吐，可能与弥漫性腹痛、食欲减退和厌食有关。
在新诊断的 1 型糖尿病患者中，短期内体重明显下降是 DKA 的一个征兆。
患者由于呕吐或其他心理原因中断胰岛素注射，不能坚持胰岛素治疗。
出汗减少是 DKA 另一个可能的症状，轻度定向障碍等意识的改变也可发生。
昏迷并不常见，通常发生在患者脱水和酸中毒严重的情况下。
在 DKA 患者中，与感染相关的症状有发热、排尿困难、咳嗽、乏力, 畏寒、胸痛、气短、关节疼痛等。
患者急性胸痛或心悸提示可能伴有心肌梗死，但还需警惕无痛性心肌梗死，尤其是在老年糖尿病患者中。
4. 下列哪一项不是 DKA 患者的常规检查？
A．每隔 1-2 小时测一次血糖，血糖水平稳定后，每 4-6 小时监测一次B．测定凝血酶原时间，4-6 小时后复查一次
C．每隔 1-2 小时测定血清电解质水平，指标稳定后，每 4-6 小时监测一次
D．初始动脉血气分析，必要时测定碳酸氢盐浓度
正确答案：B。
DKA 的常规实验室检查如下：
（1）每隔 1-2 小时测一次血糖，血糖水平稳定后，每 4-6 小时监测一次
（2）每隔 1-2 小时测定血清电解质水平，指标稳定后，每 4-6 小时监测一次
（3）初始血尿素氮（BUN）水平的测定
（4）初始动脉血气分析，必要时测定碳酸氢盐浓度
5. 为补充 DKA 患者的体液丢失，首先输注以下哪种溶液？
A．等渗氯化钠溶液或乳酸钠林格溶液 1-3L
B．若血糖 <200 mg/dL，输注加有半等渗氯化钠的 5%—10% 葡萄糖溶液
C．以 200-1000 mL/h 的速度输注 0.45% 的生理盐水
D．半等渗氯化钠溶液 4L
正确答案：A。
在补液治疗中，应先给予等渗氯化钠溶液或乳酸钠林格溶液，具体如下：
（1）第一个小时补充 1-3L
（2）第二个小时补充 1L
（3）在接下来的 2 个小时内补充 1L
（4）每 4 个小时补充 1L，取决于患者脱水的严重程度和中心静脉压的数值。
特别需要指出的是，患者血容量恢复后可换成半等渗氯化钠溶液，尤其出现高钠血症时。
等渗盐水的输注速度应使患者能够维持一定的血压和脉搏、尿量和精神状态。
当血糖降至 180 mg/dL 以下，可用加有半等渗氯化钠的 5%~10% 葡萄糖溶液代替等渗氯化钠溶液。
输注等渗盐水使患者病情得到初步稳定后，再以 200~1000 mL/h 的速
度输注 0.45% 的生理盐水。