医疗卫生机构调查问卷
附件3调查表编号□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：_____陕西省___________________地区／地级市/ 州：______宝鸡市__________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ____陇县__________________被调查单位名称: _____城关镇西关卫生院__________________调查员姓名：______闫建军_________________调查员职务：_________科长_______________调查员电话/传真：_______4601283_________________调查员 E-mail: ______________________中国疾病预防控制中心二○一七年十二月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分基本情况1、2017年，您单位服务辖区的范围： 2 平方公里 2□□□□.□A12、2017年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数 2560 户； 2560 □□□□□A21 总人口数（常住人口） 1.0221 万人．．， 1.0221 □□□.□A22其中户籍人口 1.0221 万人．．， 1.0221 □□□.□A23暂住人口（办理暂住证） 0 万人．．， 0□□□.□A2465岁以上老年人口 0.139 万人．．。
0.139 □□□.□A253、举办您单位的主体为 2□2A3（1）全民（2）集体（3）社会团体（4）私人（5）其它4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置 5 个社区卫生服务站1， 5□□A41 2017年，已经设置 5 个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） 5 □□A42 其中与中心实行一体化管理2的 0 个。
0□□A43 5、（仅询问乡镇卫生院）2017年，辖区内有 5 个村卫生室1．。
（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。
） 5 □□A5第二部分基础配置1、2017年，您单位在岗的卫生技术人员3为 69 人， 69 □□□B111 “辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。
如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。
如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“ □”中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。
2 “一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。
3“卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。
不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。
其中在编人员为 43 人。
43 □□□B12在岗人员中执业（助理）医师 29 人； 29□□□B13在岗人员中注册护士 17 人； 17 □□□B14在岗人员中取得执业资格的药剂人员 4 人； 4 □□□B15在岗人员中从事公共卫生服务的人员 7 人； 7□□□B16在岗人员中从事慢性病管理工作的人员 1 人。
1 □□□B172、您单位2017年到账的财政拨款经费4为 252.00 万元．．， 252 □□□□.□B21其中基本公共卫生服务经费 46 万元．．。
46 □□□□.□B223、2017年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准5为 50.00元/人/年□□B31 其中各级财政的投入比例分别为：国家财政占 % □□B32省级财政占 % □□B33地市级财政占 % □□B34县（区）级财政占 % □□B354、2017年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？ 2□B4（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第6题）5、2017年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为元/人/年。
□□B56、2017年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作进行费用核算？ 2□B6（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第8题）7、2017年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为元。
□□□B78、2017年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作进行费用核算 2 □B8（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第10题）9、2017年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为元。
□□□B94 “财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构 2017年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款经费，包括基本公共卫生服务经费。
5 “所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指 2017年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务项目经费的基本补助数额。
10、2017年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况第三部分培训、指导情况6？ 1 □1、2017年，您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班．．．．．C1（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第5题）2、2017年，您单位举办过 4 次慢性病防控相关的技术培训班。
4□□C27为 200 人次。
3、2017年，您单位举办的慢性病防控相关培训班培训的总人次数．．．．200□□□□C3 4、2017年，您单位所在辖区有 5 个社区卫生服务站/村卫生室参加过您单位举办的慢性病防控相关培训班。
5□□C45、2017年，您单位是否有工作人员参加过其他单位举办的慢性病防控相关培训8？2□C5(1)是 (2)否（选择否，请跳至本部分第7题）6、请将2017年您单位工作人员参加慢性病防控相关培训的情况填入下表6 “慢性病防控相关的技术培训班”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专业培训，包括继续教育，不包括一般讲座或学术交流。
“您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训，也包括对其它社区卫生服务中心和辖区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。
7 “培训的总人次数”：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。
8“工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。
现场．．技术指导10？ 1□C7(1)是 (2)否（选择否，请跳至第10题）8、2017年，您单位开展过 4 次慢性病防控相关的现场技术指导。
．．．．．．．4□□C89、2017年，您单位对 5 个社区卫生服务站/村卫生室开展过现场技术指导。
．．．．．．．5□□C910、2014-2017年，您单位是否存有现行．．的国家级．．．慢性病防控相关规范或指南11（纸质版或电子版）？ 1□C10(1)是 (2)否 （选择否，请跳至第12题）11、请将2014-2017年您单位存有的现行国家级慢性病防控相关规范或指南的情况填入下表9 “您单位参加的人次数” ： 参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）10 “慢性病防控方面的现场技术指导” ：指被调查单位针对慢性病防控工作中的一些技术问题，派专人到辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展现场指导工作。
（包括工作督导但不包括以考核为目的的现场活动）。
11 “国家级慢性病防控相关规范或指南”仅指本部分11题中提及的相关规范或指南。
12、2014-2017年，您单位是否存有本省各级现行的．．．．．．．慢性病防控相关规范或指南（纸质版或电子版）？ 1 □C12(1)是 (2)否 （选择否，请跳至第四部分）13、请将2014-2017年您单位存有的本省各级现行．．．．慢性病防控相关规范或指南的情况填12 “本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南” ：被调查基层医疗卫生机构所在省各级（省、地市、县区）卫生行政部门、疾控中心等自行制定或转发的慢性病防控相关规范或指南。
第四部分参与慢性病防控相关项目的情况1、2017年，您单位是否参与了慢性病防控相关项目或科研工作13？ 2 □D1(1)是 (2)否（选择否，请跳至第五部分）13 “慢性病防控相关项目或科研工作”指被调查基层医疗卫生机构参与并与相关机构签有工作任务委托书或协议的各级（国家级、省级、地市级、县区级）科研课题或项目。
无论参与项目（科研工作）的级别、数量、开始参与时间及参与时间跨度，只要被调查基层医疗卫生机构在2017年参与过各级慢性病防控相关项目或科研工作即选“是”。
第五部分慢性病防控知识普及情况1、2017年高血压日（世界高血压日5月17日，或中国高血压10月8日）期间，您单位是否开展过相关知识宣传活动14？（1）是（2）否 1 □E12、2017年世界无烟日（5月31日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？（1）是（2）否 1□E23、2017年世界脑卒中日（10月29日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？（1）是（2）否 1□E34、2017年世界心脏病日（9月最后一个星期日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？（1）是（2）否 1□E45、2017年世界糖尿病日/联合国糖尿病日（11月14日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？（1）是（2）否 1□E56、2017年全民健康生活方式行动日（9月1日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？（1）是（2）否 1 □E67、2017年全国肿瘤防治宣传周（4月15-21日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？（1）是（2）否 1 □E78、2017年，您单位是否举办过慢性病防控相关健康教育知识讲座15？(1)是 (2)否（选择否，请跳至第9题） 1 □E82017年，您单位举办过4 次。
4□□E81 2017年，参加您单位举办的慢性病防控相关健康教育知识讲座的总人次数16为 200人次。
1 □□□□E829、2017年，您单位是否制作过慢性病防控相关宣传资料17？14 “相关知识宣传活动”指慢性病相关健康日期间被调查基层医疗卫生机构在辖区内开展的知识讲座、户外宣传、展板、发放宣传单页等慢性病防控知识宣传活动。
15 “慢性病防控相关健康教育知识讲座”：主要是指被调查基层医疗卫生机构举办的向辖区内居民（村民）讲授慢性病防控相关知识的讲座。
（要求讲座的主题是防控慢性病或行为危险因素）16 “总人次数”：2017年参加每次讲座的居民（村民）人数之和。
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1您的年龄是？
A18岁以下B18-30岁
C30-50岁D50-60岁E60岁以上
2.您的职业是？
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F军人
G不便分类的其他从业人员
H托幼儿童
I散居儿童
J学生
K无职业
3..您对本中心环境、设施、设备是否满意？
A满意B基本满意C不满意
4.您对本中心导诊处的导诊服务是否满意？
5.您对本中心挂号缴费服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6.您对本中心就诊流程的方便、快捷程度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
7.您对本中心护士服务态度以及技术操作满意吗？A满意B基本满意C不满意
8.护士对您疾病知识的健康宣教是否满意？
A满意B基本满意C不满意
9.您对本中心医生的服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10.您对为您就诊的医生技术是否满意？
A满意B基本满意C不满意
I1您对门诊药房工作人员的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
12.您对本中心检验科人员服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
13.您认为医院是否存在违规收费行为？
A是B否
14.您就诊过程中，是否被医生推诿、拒绝过？
A是B否
15.您对就诊的服务时间是否满意
16.您对本中心医疗服务的其他意见或建议?。
广东省社区卫生服务中心(站)居民满意度调查问卷
广东省社区卫生服务中心（站）居民满意度调查问卷附件2:【社区代码】问卷编码:广东省社区卫生服务中心,站,居民满意度调查问卷访问时间: 年月日时分访问员签名:一、甄别问卷S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心,站,服务,1、是～具体次数是, ,2、否,致谢～终止访问,S1 请问您在社区居住的时间为,1、半年以内2、半年以上3、不在该社区居住,致谢～终止访问, S2 请问您的年龄是,[指样本顾客实际年龄] ,选1和8致谢～终止访问,1、16岁以下2、16，24岁3、25，34岁4、35，44岁5、45，54岁6、55，64岁7、65岁，70岁8、70岁以上 S3 请问～您在三个月内接受过同类访问吗,1、是的,致谢～终止访问, 2、没有二、满意度一,易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心,站,服务便利性方面的内容～在您认为合适的数字上画圈。
A1您认为从住所到本社区卫生服务中心,站,的方便程度如何,非常近、方便还可以～比较近一般～没什么感觉比较远～不大方便非常远～很麻烦 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 A2您认为社区卫生服务中心,站,提供基础健康的服务齐全么,非常齐全～基本健康还可以～小病痛基本一般～能解决一些小不很齐全～很多想要非常少～基本不能解问题完全都能解决都能解决问题的基本服务没有决健康问题 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 A3您能够快速获取社区卫生服务中心,站,服务及相关信息么,非常方便～根本不需还可以～有时需要等比较困难～经常需要非常困难～总是需要一般～没特别留意要等待待一段时间等待等待很长时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1二,经济性(B):下面是关于您接受社区卫生服务中心,站,服务经济方面的感受内容～在您认为合适的数字上画圈。
B1您认为到社区卫生服务中心,站,服务和药品价格能接受么,完全能接受还可以～能接受一般～没什么感觉有点贵～还能忍受完全不能接受 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 B1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低～能告诉我令您感觉不经济的地方是,【可多选】 1、药品价格比药店贵很多 2、检查费用太贵 3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好 4、收费项目、价格不清晰 5、其他,请注明: ,—1—B2您认为与其他医疗机构相比～社区卫生服务中心,站,是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗, 是的～它的价格很还可以～价格比较不怎么便宜～价格不是～它价格很一般～没什么感觉便宜～经济实惠便宜～比较实惠比较高贵～根本就不实惠10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 三,舒适性(C):下面是关于您接受社区卫生服务中心,站,服务过程感受方面的内容～在您认为合适的数字上画圈。
社区卫生医疗机构绩效工资调查问卷
社区卫生服务机构绩效工资调查问卷尊敬的领导，社区卫生工作人员，您们好！我们是绍兴文理学院医学院的在读生，为进一步深入了解社区卫生服务机构绩效工资实施情况故设计了此问卷，本问卷只供个人科研项目研究使用，无任何商业目的和企图，您的信息本人将绝对保密，请根据您的情况和个人感受如实填写，非常感谢您的协作和支持您的年龄：职称：性别：所在岗位：学历程度：入职年限：3.您觉得卫生机构有必要实施绩效考核制度吗？A.非常有必要B.比较有必要C.不必要D.很不必要4.您认为绩效考核制度的主要目的是什么?【多选题】A.确定员工的绩效目标B.检查员工工作完成情况C.奖惩员工D.薪酬分配E.发现并培养员工的能力 F.人才储备G.辅助员工进行职业生涯规划H.改变机构的组织文化I.其他5.您认为现行绩效考核制度中存在的问题是什么？【多选题】A.单位对绩效考核不重视B.绩效考核标准设计模糊，缺乏科学性C.考核主体单一，主观性强D.考核指标、考核方法缺少实际针对性E.考核考核结果缺乏反馈，与奖惩脱节F.其他6.您认为工作经验和职位等级应该作为决定基本工资的重要因素吗？A.非常同意B.很同意C.没有意见D.很不同意E.非常不同意8.你觉得所在单位的绩效管理机制A.从根本上来说是绝对公平公正和公开的B.基本上公平公正和公开C.不确定D.在公平公正和公开性方面做得较差E.在公平公正和公开性方面做得非常差9.你觉得单位目前绩效管理系统：A．非常简洁且易明白 B.比较简法 C.不确定D.有些繁复E.非常晦涩难懂10.你认为单位绩效管理制度A、促进员工努力工作并提升企业绩效的激励制度B、分配制度C、不确定D、奖惩制度E、不信任员工的一种监控制度8.当上级对你进行绩效考核时，你的感受是A、非常愉快B、比较开心C、不确定D、有些失落E、心情非常糟糕9.你对单位过去一年内在绩效管理方面开展工作的看法是A、卓有成效B、基本可以C、不确定D、较差E、非常差10.如果有员工对绩效管理方面的事情提出不同意见和建议时，上级的态度是A.非常欢迎，积极采纳和接受意见B.基本上会有一些正面的改善，但比较被动C.不确定D.听听而已，没什么改变E.非常敏感，尽量压制14.在过去的一年中，绩效工资的计算和发放A.有科学合理的正式考核制度和考核表格作为依据B.有一些简单的考核制度和表格C.不确定D.没什么制度和依据，凭感觉考核E.完全失控15.以下关于绩效管理的表述，哪个最接近你的观点A.单位制定了明确的工作目标，惟有努力才能完成B.单位制定了明确的工作目标，我非常轻松就可以完成C.单位制定了明确的工作目标，执行不好也没关系D.我不太清楚自己有没有工作目标E.完全没有目标16.在过去一年中，你因为自己业绩好而获得的发展机会A.非常多的机会B.比较多的机会C.不确定D.较少E.完全没有17.单位绩效管理制度的执行A、非常严格B、比较严格C、不确定D、执行得比较差E、管理制度形同虚设，完全没有人去遵守。
医疗机构公共卫生安全知识问卷调查
医疗机构公共卫生安全知识问卷调查1：年龄__________2：性别○ 男○ 女3：您之前对医院安全管理是否有所了解○ 是○ 否4：如果了解过，从哪些渠道□ 亲身经历□ 电视□ 网络□ 广播□ 报纸□ 其他5：您认为医院安全管理中存在的问题严重吗○ 非常严重○ 严重○ 较严重○ 一般○ 不严重，可以忽略○ 没有问题6：您认为传统的医院安全管理包括哪些方面□ 防火□ 防盗□ 防止食物中毒□ 其他7：您认为现代的医院安全管理包括哪些方面□ 人员的安全管理□ 财物安全管理□ 信息安全管理□ 其他8：您认为哪些因素可能导致医院安全危机□ 医学技术不安全因素□ 用药不当的影响因素□ 医院感染因素□ 医务人员和患者自身素养□ 安全意识淡薄，忽视安全隐患□ 环境因素□ 其他9：您认为哪方在医院安全管理中负有主要责任○ 患者○ 医生○ 医院管理层○ 政府○ 安保人○ 其他10：您认为医务人员的工作具有一定的危险性○ 是○ 否11：您或您的亲友是否经历过医疗纠纷○ 是○ 否Q12：面对频发的医疗纠纷事件，您是否曾经想过放弃医务工作○ 是○ 否13：作为在校医学生，您是否学习过关于医院安全管理的课程○ 是○ 否14：如果作为患者或其家属，您认为现今在医院就诊安全吗○ 是○ 否15：您认为作为医学生可以为医院安全管理做哪些事□ 学好医学知识□ 提高临床实践技能□ 学习与患者沟通技巧□ 宣传医院安全知识，提高安全意识16：您认为解决医院安全危机有哪些措施□ 以患者为中心提高服务质量□ 培训医务人员加强医患沟通□ 建立危险报告制度和处理机制□ 建立完善透明的医疗保险支付流程□ 依法制止医院暴力打击犯罪行为□ 立法保障患者和医务人员的合法权益□ 做好安保工作□ 消除安全隐患□ 其他17：您认为医院需要设置专门的部门进行医院安全管理吗○ 是○ 否18：您认为新媒体的运用是否为医院安全管理带来挑战○ 是○ 否19：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用○ 是○ 否20：您认为医院安全文化的营造对其管理是否起重要作用□ 是医院工作正常运转的重要保证□ 是全面提高医疗质量的重要基础□ 是现代医院管理的重要内容□ 是建立和谐医患关系的重要措施□ 是等级医院评审的前提□ 其他。
农村医生调查问卷题目
农村医生调查问卷题目近年来，随着乡村振兴战略的推进，农村医疗卫生事业取得了一定的进展。
然而，在农村地区，农村医生的实际工作情况和需要仍然值得关注和改进。
为了了解农村医生的工作状态和需求，我们设计了以下调查问卷。
请亲身经历或者与农村医生有过接触的人士回答以下问题，以期能够更好地了解并改善农村医疗卫生服务。
一、基本信息1. 性别：2. 年龄：3. 教育程度：4. 从事医学工作的年限：5. 目前所在职位：6. 所在地区：二、工作情况1. 您的医疗机构是农村综合医院、村卫生室还是其他类型？2. 您每周工作几天？每天的工作时间是多久？3. 您所负责的病人数量是多少？4. 您每日看诊的平均人数是多少？5. 在您的岗位上是否有其他工作任务（如药品采购、报表填写等）？如果有，请列举并说明所需时间与精力。
6. 是否定期参加继续教育和培训课程？如果有，请列举最近参加的培训课程。
三、工作压力与挑战1. 您认为农村医生所面临的最大工作压力是什么？2. 是否经常遇到工作量过大的情况？如果是，请说明原因。
3. 您是否感到医疗设备和药品供应不足？如果是，请具体描述。
4. 您是否感到自己的医疗技术水平需要提高？如果是，请留下您对培训需求的建议。
5. 您是否面临患者对农村医生信任度低或者怀疑医疗质量的问题？如果是，请说明您对此的看法和感受。
6. 您认为，农村医生需要获得哪些方面的支持和帮助？四、改善与提升1.（开放性问题）您认为如何改善农村医生的工作环境和条件，提升农村医疗卫生服务的质量？2.（开放性问题）您有什么建议或意见，以提高农村医生的工作效率和医疗技术水平？感谢您的参与！您的宝贵意见将被用于改进农村医疗卫生服务的质量和效率，为农村居民提供更好的医疗保障。
各级医院现状调查问卷模板
尊敬的医院工作人员及患者：您好！为了全面了解各级医院的运行现状、服务质量、患者满意度以及医院管理等方面的情况，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将对我国医疗卫生事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名填写，所有收集到的信息仅用于本次调研分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在的医院级别：（1）一级医院（2）二级医院（3）三级医院（4）专科医院（5）民营医院2. 您所在的科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）儿科（5）其他科室3. 您的职务：（1）医生（2）护士（3）医技人员（4）行政管理人员（5）其他二、医院运行状况1. 您所在医院的年度业务收入情况：（1）增长（2）持平（3）下降2. 您所在医院的人员编制情况：（1）充足（2）不足（3）过剩3. 您所在医院的医疗设备情况：（1）先进（2）一般（3）落后4. 您所在医院的医疗技术水平：（1）领先（2）一般（3）落后三、服务质量1. 您所在医院的医疗服务态度：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差2. 您所在医院的医疗服务流程：（1）高效（2）较高效（3）一般（4）较慢（5）非常慢3. 您所在医院的医疗费用透明度：（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低四、患者满意度1. 您所在医院的患者满意度：（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低2. 您所在医院的患者投诉率：（1）非常低（2）较低（4）较高（5）非常高3. 您认为患者对您所在医院的总体评价：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差五、医院管理1. 您所在医院的内部管理：（1）非常严格（2）较严格（3）一般（4）较宽松（5）非常宽松2. 您所在医院的绩效管理制度：（1）非常合理（2）较合理（3）一般（4）较不合理（5）非常不合理3. 您认为您所在医院的管理水平：（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低六、其他意见和建议请在此处填写您对各级医院的现状、服务质量、患者满意度以及医院管理的其他意见和建议。
卫生机构医疗调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和改进我国卫生机构的医疗服务质量，提高群众就医满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更加优质、高效的医疗服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下（）B. 18-30岁（）C. 31-45岁（）D. 46-60岁（）E. 60岁以上3. 您的居住地：（）A. 城市（）B. 县镇（）C. 乡村4. 您的职业：（）A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人（）B. 专业技术人员（）C. 办事人员和有关人员（）D. 商业、服务业人员（）E. 生产、运输设备操作人员及有关人员（）F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员（）G. 其他二、医疗服务满意度5. 您对以下卫生机构服务项目的满意度如何？（多选题）（）A. 就诊环境（）B. 医护人员服务态度（）C. 诊疗技术（）D. 就诊流程（）E. 药品质量（）F. 费用透明度6. 您认为以下医疗服务项目需要改进的地方？（多选题）（）A. 就诊环境（）B. 医护人员服务态度（）C. 诊疗技术（）D. 就诊流程（）E. 药品质量（）F. 费用透明度7. 您认为以下医疗费用项目的合理性如何？（多选题）（）A. 检查费用（）B. 治疗费用（）C. 药品费用（）D. 手术费用（）E. 其他费用8. 您认为以下医疗政策对您的帮助程度如何？（多选题）（）A. 基本医疗保险（）B. 新农合（）C. 城乡居民大病保险（）D. 其他医疗政策三、就医便利性9. 您对以下就医便利性的满意度如何？（多选题）（）A. 就医地点（）B. 就医时间（）C. 就医交通（）D. 就医信息获取10. 您认为以下就医便利性需要改进的地方？（多选题）（）A. 就医地点（）B. 就医时间（）C. 就医交通（）D. 就医信息获取四、其他建议11. 您对卫生机构医疗服务还有什么其他建议？感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
基层医疗卫生机构基础设施建设情况评估调查表
表6 填表人：
县（市、区）政府办基层医疗卫生机构服务情况 职务： 联系电话： .
2008年 县级医院门急诊人次（人次）
2009年
2010年
2011年
注：县级医院包括综合医院、中医（综合）医院、中医专科医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院和护理院，不 包括专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院 其中：新农合病人（人次） 县级综合医院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 县中医院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 乡镇卫生院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 社区卫生服务中心门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 社区卫生服务站门急诊人次数（人次） 其中：新农合病人（人次） 村卫生室门急诊人次数（人次） 其中：新农合病人（人次） 县级医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 县级综合医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 县中医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 乡镇卫生院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 新农合病人到县（市、区）外住院的入院人数（人）
表5 填表人：
县（市、区）域内村卫生室建设基本情况 职务： 联系电话：
数量
.
县（市、区）域内行政村数（个） 县（市、区）域内政府办村卫生室数（个） 2009-2011年中央支持建设的村卫生室数（个） 2009-2011年中央支持建设项目的计划投资总额（万元） 其中：中央政府投入（万元） 地方配套资金（万元） 其中：省级配套资金（万元） 地市级配套资金（万元） 县（市、区）级配套资金（万元） 2009-2011年中央支持建设项目的实际投资总额（万元） 其中：中央政府投入（万元） 地方配套资金（万元） 其中：省级配套资金（万元） 地市级配套资金（万元） 县（市、区）级配套资金（万元） 村医自筹（万元） 2009-2011年仅地方政府支持建设的村卫生室数（个） 2009-2011年仅地方政府支持建设项目的实际投资总额（万元） 其中：省级投入资金（万元） 地市级投入资金（万元） 县（市、区）级投入资金（万元） 村医自筹（万元） 2008年底已达标的村卫生室数（个） 2011年底已达标的村卫生室数（个） 说明：“达标”是指根据《县医院、县中医院、中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等5个基层医疗卫生机 构建设指导意见》（卫办规财发〔2009〕98号）要求，一个行政村建设1个村卫生室，建设面积达到60平方米，诊断、 治疗、储药和防保功能用房分开布置，并配置相应基本设备的村卫生室。 没有设立村卫生室的行政村数（个） 行政村没有设立村卫生室的原因（请注明）
医疗机构医疗设备使用问卷调查表
附件2
医疗机构医疗设备使用问卷调查表
医疗机构名称:界岭乡卫生院管理等级：
1、医疗机构是否设置专门的医疗设备管理部门。
是否
2、医疗机构是否建立健全较为完善的管理制度。
是否
3、医疗机构相关人员是否熟悉医疗器械法规。
是否
4、医疗机构采购、验收人员是否经过针对性的培训。
是否
5、医疗机构是否建立在用医疗设备管理制度及设备档案和维护档案。
是否
6、医疗机构是否建立不合格医疗设备管理制度，对于不符合法定要求的或经法定检验机构检验不合格的医疗设备能否及时处理。
是否
7、医疗机构是否建立医疗器械使用状态的管理，是否存在“超长期使用”。
是否
8、医疗机构是否存在大型医疗设备转手再用。
是否
9、医疗机构是否建立大型医疗设备报废管理制度。
是否
10、医疗机构是否建立医疗器械不良事件检测报告制度，并将与人体直接接
触的大型医疗器械纳入监测范围。
是否。
公共卫生问卷调查
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式3 居民健康档案真实性核查3.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查3.5 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.6 居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访4 居民健康档案合格性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是②否（视为不合格）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导4.4 居民健康档案记录是否合格①合格②不合格调查员（签字）：调查时间：二、儿童系统健康管理档案核查表问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 儿童姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式—3 儿童系统健康管理档案真实性核查3.1 回答问题者与核查儿童的关系：①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 小孩的年龄为（月）：3.3 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。