最新护理安全ppt课件
合集下载
《护理安全》ppt课件
防护用品
护士在接触患者时应佩戴口罩 、手套等防护用品，减少感染 的风险。
环境清洁
定期对病房、治疗室等环境进 行清洁、消毒，保持空气流通
。
04
护理安全案例分析
案例一：药物管理失误引发的安全问题
总结词
药物管理不善是常见的护理安全问题，可能导致患者用药错误、不良反应甚至死 亡。
详细描述
某医院发生一起因护士发错药导致的患者死亡事件。经调查发现，护士在发放药 物时未核对患者身份和药物信息，导致患者服用了错误的药物。此案例暴露出药 物管理流程存在严重缺陷，缺乏有效的核对和监管机制。
案例二：患者跌倒事件的预防与处理
总结词
预防患者跌倒是护理安全的重要环节， 跌倒可能导致骨折、脑震荡等严重后果 。
VS
详细描述
某医院神经内科发生一起患者跌倒事件。 患者因疾病导致平衡能力下降，在卫生间 滑倒。护士及时发现并采取急救措施，患 者最终脱离危险。此案例提示，对于平衡 能力较差的患者，应加强巡视频次，提供 必要的扶助措施，并加强患者及家属的防 跌倒宣教。
设备与环境
医疗设备和病房环境是否 符合安全标准，是否及时 维护和更新设备，也是影 响护理安全的因素。
护理安全与患者满意度
患者满意度
患者对护理工作的满意度是衡量护理 质量的重要指标，而护理安全是影响 患者满意度的关键因素之一。
患者反馈
及时收集和处理患者的反馈意见，针 对问题进行改进，是提高患者满意度 和护理安全的重要措施。
药物存放
应设立专用的药品存放柜，分 类存放，标识清晰，定期检查
，防止药品过期、变质。
药物使用
护士在给药时应核对患者的身 份和药物信息，确保用药的准
确性和安全性。
《护理安全》ppt课件
总结词
除了上述常见的安全隐患外，护理工作中还存在其他不容忽视的安全隐患，如患者身份识别错误、医疗废物处理不当等。
详细描述
为防范这些安全隐患，应严格执行相关制度和操作规程，加强医护人员的安全意识和培训，提高患者及其家属的安全意识和自我保护能力。同时，医院管理层也应重视护理安全工作，加强管理和监督，确保患者的安全和健康。
针对护理工作中的实际需要，对护理人员进行相关操作技能和应急处理能力的培训，提高护理人员的专业素质和应急处理能力。
培训护理人员操作技能和应急处理能力
定期进行护理安全质量检查与评估
定期开展护理安全质量检查和评估工作，发现并纠正护理工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。
实施持续质量改进措施
针对检查和评估中发现的问题，实施持续质量改进措施，不断完善和提升护理安全管理体系。
06
CHAPTER
护理安全未来发展趋势与展望
随着科技的不断发展，智能化技术在护理安全领域的应用将更加广泛。例如，可以利用人工智能技术对患者的生命体征数据进行实时监测和预警，及时发现异常情况，提高护理安全水平。
全面质量管理是一种以质量为中心的管理思想，应用到护理安全领域中，可以帮助医疗机构更好地控制和提高护理服务质量。通过全面质量管理，可以建立完善的护理服务质量管理体系，实现护理服务全过程的规范化、标准化和科学化。
03
CHAPTER
常见护理安全隐患及防范措施
用药错误是护理工作中最常见的安全隐患之一，包括给药不当、剂量错误、药物品种错误等。
总结词
用药错误可能由于医护人员工作疏忽、缺乏药品知识或技能不足等原因导致。为防范用药错误，应严格执行用药核对制度，加强药品管理，提高医护人员的药学知识和技能水平。
2024版护理安全管理教学最新版本课件
行业标准
护理安全管理相关的行业标准包括《医院护理管理规范》、《护理安全不良事件报 告制度》等，这些标准规范了护理安全管理的流程和要求，为医院开展护理安全管 理工作提供了指导。
6
02
护理安全风险评估与识别
2024/1/30
7
风险评估方法
初步评估
通过问卷调查、访谈、观察等方式收集信息， 了解护理工作中可能存在的安全风险。
加强护理人员安全教 育和培训，提高其对 护理安全的认识和重 视程度。
鼓励护理人员积极参 与护理安全管理和改 进工作，提出宝贵意 见和建议。
2024/1/30
定期开展护理安全知 识考核，确保护理人 员掌握相关知识和技 能。
13
加强患者安全教育
向患者及其家属提供护理安全知 识宣传和教育，提高其自我防范
国外发展现状
国外护理安全管理起步较早，已经形成了较为完善的管理体系和制度。同时， 国外还注重护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能水平。
2024/1/30
5
法律法规与行业标准
2024/1/30
法律法规
护理安全管理相关的法律法规包括《医疗事故处理条例》、《护士条例》等，这些 法规明确了护理安全管理的责任和要求，为护理安全管理提供了法律依据。
2024/1/30
沟通交流
与患者及其家属保持良好 沟通，了解他们的需求和 意见，从中发现可能存在 的风险点。
经验总结
不断总结以往护理工作中 的经验教训，提高对安全 风险的敏感性和识别能力。
9
案例分析：风险识别实践
案例一
患者跌倒风险识别。通过观察患者行走状态、评估跌倒史及环境因素等，及时采取防范措施， 降低跌倒发生率。
医疗机构应建立护理安全事件报告制度，明确报告流程、 时限和责任人。
护理安全管理相关的行业标准包括《医院护理管理规范》、《护理安全不良事件报 告制度》等，这些标准规范了护理安全管理的流程和要求，为医院开展护理安全管 理工作提供了指导。
6
02
护理安全风险评估与识别
2024/1/30
7
风险评估方法
初步评估
通过问卷调查、访谈、观察等方式收集信息， 了解护理工作中可能存在的安全风险。
加强护理人员安全教 育和培训，提高其对 护理安全的认识和重 视程度。
鼓励护理人员积极参 与护理安全管理和改 进工作，提出宝贵意 见和建议。
2024/1/30
定期开展护理安全知 识考核，确保护理人 员掌握相关知识和技 能。
13
加强患者安全教育
向患者及其家属提供护理安全知 识宣传和教育，提高其自我防范
国外发展现状
国外护理安全管理起步较早，已经形成了较为完善的管理体系和制度。同时， 国外还注重护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能水平。
2024/1/30
5
法律法规与行业标准
2024/1/30
法律法规
护理安全管理相关的法律法规包括《医疗事故处理条例》、《护士条例》等，这些 法规明确了护理安全管理的责任和要求，为护理安全管理提供了法律依据。
2024/1/30
沟通交流
与患者及其家属保持良好 沟通，了解他们的需求和 意见，从中发现可能存在 的风险点。
经验总结
不断总结以往护理工作中 的经验教训，提高对安全 风险的敏感性和识别能力。
9
案例分析：风险识别实践
案例一
患者跌倒风险识别。通过观察患者行走状态、评估跌倒史及环境因素等，及时采取防范措施， 降低跌倒发生率。
医疗机构应建立护理安全事件报告制度，明确报告流程、 时限和责任人。
最新护理安全管理课件ppt课件ppt课件
护理安全是护理工作的基本要求，也 是患者的基本权利。
护理安全的重要性
保障患者的生命安全
维护医院声誉
护理安全是保障患者生命安全的重要 环节，任何疏忽都可能给患者带来不 可逆的伤害。
护理安全直接关系到医院的声誉和形 象，是医院赢得患者信任的重要因素 。
提高医疗质量
护理安全是医疗质量的重要组成部分 ，只有保障护理安全，才能提高整体 医疗质量。
降低转运风险和提高安全性是优化患者转运流程的必 要措施。在转运过程中，需要注意患者的固定和搬运 方式，避免因操作不当导致患者受伤或病情加重。同 时，加强转运过程中的监护和管理，及时发现和处理 异常情况，确保患者的安全性和舒适性。
患者转运流程
总结词
促进护理专业发展和人才培养的重要途径
详细描述
优化患者转运流程是促进护理专业发展和人才培养的重 要途径。通过优化转运流程，可以提高护士的专业技能 和实践能力，培养其发现问题、解决问题的能力。同时 ，转运过程中的团队协作和沟通技巧也是护士职业发展 的重要方面，有助于提高其综合素质和竞争力。
员的安全意识和责任感。
教育内容包括医疗事故的预防与 处理、患者隐私保护、职业暴露 的防护等，以增强护理人员的安
全意识和风险意识。
安全意识教育应贯穿于护理人员 的整个职业生涯，定期进行安全 教育和培训，确保护理人员始终
保持高度的安全意识。
05
护理安全质量持续改进
安全检查与反馈
安全检查
定期对护理工作进行安全检查，包括 操作规程、设备设施、药品管理等， 确保各项安全措施得到有效执行。
详细描述
紧急处理流程是提高抢救成功率的重 要保障。通过规范化的紧急处理流程 ，医护人员可以迅速应对各种紧急
04
护理安全的重要性
保障患者的生命安全
维护医院声誉
护理安全是保障患者生命安全的重要 环节，任何疏忽都可能给患者带来不 可逆的伤害。
护理安全直接关系到医院的声誉和形 象，是医院赢得患者信任的重要因素 。
提高医疗质量
护理安全是医疗质量的重要组成部分 ，只有保障护理安全，才能提高整体 医疗质量。
降低转运风险和提高安全性是优化患者转运流程的必 要措施。在转运过程中，需要注意患者的固定和搬运 方式，避免因操作不当导致患者受伤或病情加重。同 时，加强转运过程中的监护和管理，及时发现和处理 异常情况，确保患者的安全性和舒适性。
患者转运流程
总结词
促进护理专业发展和人才培养的重要途径
详细描述
优化患者转运流程是促进护理专业发展和人才培养的重 要途径。通过优化转运流程，可以提高护士的专业技能 和实践能力，培养其发现问题、解决问题的能力。同时 ，转运过程中的团队协作和沟通技巧也是护士职业发展 的重要方面，有助于提高其综合素质和竞争力。
员的安全意识和责任感。
教育内容包括医疗事故的预防与 处理、患者隐私保护、职业暴露 的防护等，以增强护理人员的安
全意识和风险意识。
安全意识教育应贯穿于护理人员 的整个职业生涯，定期进行安全 教育和培训，确保护理人员始终
保持高度的安全意识。
05
护理安全质量持续改进
安全检查与反馈
安全检查
定期对护理工作进行安全检查，包括 操作规程、设备设施、药品管理等， 确保各项安全措施得到有效执行。
详细描述
紧急处理流程是提高抢救成功率的重 要保障。通过规范化的紧急处理流程 ，医护人员可以迅速应对各种紧急
04
最新护理安全警示教育(PPT33页)
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表 现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不 到位。
25
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
23
案例12
• 2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡， 为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
24
9
发生在身边的事（5）
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询 问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更 换敷料。
•
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20.12.810:08:0610:08Dec -208-D ec-20
•
日复一日的努力只为成就美好的明天 。10:08:0610:08:0610:08Tues day, December 08, 2020
不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉
害！！！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发
生了溶血反应。
15
病例4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
护理安全 PPT 课件
案例讨论与反思
鼓励员工对案例进行深入讨论和反思，挖掘案例 背后的原因和教训，促进护理安全的持续改进。
05
护理安全未来展望
护理安全技术发展
护理安全技术将更加智能化
利用人工智能、大数据等技术提高护理安全管理的效率和准确性 。
远程监控与预警系统
通过远程监控和实时预警，及时发现和处理护理过程中的安全隐患 。
设备与物资因素
设备与物资对护理安全的影响
高风险设备管理：对高风险设备进行特 殊管理，如放射性设备和高温高压设备 等。
物资储备与管理：充足的物资储备和管 理，确保医疗物资的及时供应。
•·
设备维护与更新：定期对医疗设备进行 维护和更新，确保其正常运行。
03
护理安全管理与措施
患者评估与识别
01
02
03
外事故。
03
噪音控制：降低医院噪 音，为患者提供安静舒
适的治疗环境。
05
清洁卫生：保持医院环
•·
02
04 境的清洁卫生，可以降
低患者感染的风险。
人员因素
•·
护理人员对护理安全的影响
02
01
03
专业技能：具备专业知识和 技能的护理人员能够提供更
安全的护理服务。
沟通技巧：良好的沟通技巧 有助于提高患者满意度，减
重要性
护理安全是医疗质量的核心内容，是 维护患者生命健康的重要保障，也是 评价医院管理水平的重要指标。
护理安全的目标
预防和减少患者在护 理过程中的伤害和意 外事件。
提高患者的满意度， 增强患者对医院的信 任度和忠诚度。
提高护理工作的规范 性和安全性，降低护 理差错和事故的发生 率。
护理安全与患者满意度
鼓励员工对案例进行深入讨论和反思，挖掘案例 背后的原因和教训，促进护理安全的持续改进。
05
护理安全未来展望
护理安全技术发展
护理安全技术将更加智能化
利用人工智能、大数据等技术提高护理安全管理的效率和准确性 。
远程监控与预警系统
通过远程监控和实时预警，及时发现和处理护理过程中的安全隐患 。
设备与物资因素
设备与物资对护理安全的影响
高风险设备管理：对高风险设备进行特 殊管理，如放射性设备和高温高压设备 等。
物资储备与管理：充足的物资储备和管 理，确保医疗物资的及时供应。
•·
设备维护与更新：定期对医疗设备进行 维护和更新，确保其正常运行。
03
护理安全管理与措施
患者评估与识别
01
02
03
外事故。
03
噪音控制：降低医院噪 音，为患者提供安静舒
适的治疗环境。
05
清洁卫生：保持医院环
•·
02
04 境的清洁卫生，可以降
低患者感染的风险。
人员因素
•·
护理人员对护理安全的影响
02
01
03
专业技能：具备专业知识和 技能的护理人员能够提供更
安全的护理服务。
沟通技巧：良好的沟通技巧 有助于提高患者满意度，减
重要性
护理安全是医疗质量的核心内容，是 维护患者生命健康的重要保障，也是 评价医院管理水平的重要指标。
护理安全的目标
预防和减少患者在护 理过程中的伤害和意 外事件。
提高患者的满意度， 增强患者对医院的信 任度和忠诚度。
提高护理工作的规范 性和安全性，降低护 理差错和事故的发生 率。
护理安全与患者满意度
医院护理安全管理PPT课件【44页】
特殊环节的安全控制
2024年7月24日星期三
27
特殊环节的安全控制
1.如何正确识别患者 2.用药及药品管理 3.输血、输液管理 4.医嘱处理
2024年7月24日星期三
28
如何正确识别患者
三查：操作前、操作中、操作后。
29
药品管理安全
1.药品分类放置 2.按失效期先后放置 3.贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责 4.包装相似的药品 5.药瓶应有明显标签 6.新药组织学习后再用
2024年7月24日星期三
37
医嘱处理
无医嘱不执行，一般口头、电话医嘱不执行， 抢救时执行口头医嘱必经复述与确认。 临时医嘱的有效时间在24小时内。
2024年7月24日星期三
38
临床护理模式的演变
古代
近代
现代
服务理念 以疾病为中心 以病人护理为中心 以人的健康为中心
工作任务 三分治七分养 护士是医院助手
以病人为中心
医护关系
主辅
伙伴
独自处理
工作方式 工作模式
单纯护理 经验护理
指令性技术操作 功能制护理
多元化知识体系 责护和整护
39
2024/7/24
浙商巨子王均瑶去世后， 护理的职责
其妻携19亿巨款下嫁王
保护生命
生前的司机说明了什么？ 减轻痛苦
人生健康最重要！
增进健康
因此，护理产业是朝阳事业。 护理人员将来健康所系的关键人员。
2024年7月24日星期三
30
醒目标识
31
药品管理安全
高危药品管理
32
药品管理安全
给药原则: 是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守。
具体要求： 1.按医嘱要求准确给药 2.严格执行查对制度 3.安全正确用药 4.观察用药反应
护理安全管理ppt课件最新完整版
临床经验判断
患者及家属参与
鼓励患者及家属参与护理安全风险评 估，提供患者的生活习惯、心理状况 等方面的信息。
结合护士的临床经验和专业知识，对 患者的病情、年龄、意识状态、活动 能力等因素进行综合评估。
常见护理安全风险及预防措施
跌倒/坠床
保持地面干燥、清洁，提供 合适的照明和防滑措施；使 用床栏、约束带等保护具， 确保患者安全。
发现不良事件
护士在护理过程中发现任何可能对患者造 成伤害的事件，应立即停止操作，并报告 主管医生或值班医生。
分析原因
相关部门应组织专家对不良事件进行分析 ，找出根本原因，提出改进措施，防止类 似事件再次发生。
评估患者情况
医生应立即评估患者情况，采取必要的救 治措施，确保患者安全。
报告事件
护士应按照医院规定，将不良事件报告给 相关部门，如护理部、医疗安全办公室等 。
提升护理团队整体安全意识
加强安全教育
定期开展护理安全教育，使团队成员充分认识到 护理安全的重要性。
强化风险评估
定期对护理工作进行风险评估，识别潜在的安全 隐患，及时采取措施加以防范。
ABCD
营造安全氛围
通过宣传、标语等方式营造浓厚的护理安全文化 氛围，提醒团队成员时刻保持警惕。
鼓励主动报告
鼓励团队成员主动报告护理过程中的安全问题， 以便及时发现问题并采取措施加以改进。
提高护士安全意识
加强护士的安全教育和培训， 提高护士的安全意识和风险防
范能力。
完善安全管理制度
建立健全的护理安全管理制度 和流程，明确各级护理人员的 职责和权限。
加强团队协作
强化团队协作精神，促进医护 人员之间的有效沟通和协作， 共同保障患者安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 控制在下一次护理过程之前； • 消灭在本次护理过程之中；
从而达到护理安全的目的， 已形成了护理界的共识。
护理安全是什么？
• 是指护理服务全过程中，不因护理 失误或过失而使病人的机体组织、 生理功能、心理健康受到损害，甚 至发生残疾或死亡。
护理安全的最终目标
病人安全
别让医院杀了你？？
• 你知道一年有多少人可能因医疗 错误而白白丧命？据估计，救人 的医疗业很可能是隐形的第9大 杀手……
最新护理安全
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措 施。
2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。 3.指导原则建议不同医疗机构或医务人
员在交接病人时加强沟通，确保整个 过程顺畅无误。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
4.指导原则涉及确保手术部位和手术程 序正确的措施。
First do no harm
病人安全是一个全球性的问题
• 病人安全问题正引起 世界范围的高度重视
•2001年引起病人安 全就炒得很热，且在 国外已成立了“病人 安全机构”
•
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病人安全是一个全球性的问题
• WHO于2004年10月宣布成立 “病人安全世界联盟” ，旨在减 少因安全问题导致的疾病、伤害 和死亡
病人安全吗？
• 给病人输错血制品
• 医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉 推注的医嘱
• 护士将雾化吸入的药液给病人静脉推 注
• 给病人口服过期、变质甚至是从地上 拣起的药物
• 诸如此类……
病人安全不是一个新概念
早在1859年南丁格尔就曾经说过 “医院首先具备的条件就是不伤害生病
的人,这是非常重要的一个原则”
0.07% 14.41%
5.50%
5.50%
11.82%
6.22%
7.53%
10.13%
8.81%
9.01%
10.07%
給錯口服藥物 醫療處置導致之感染症 手術中或術後發生併發症 住院病人發生院內跌倒導致嚴重傷害 打錯針劑 呼吸器相關之意外傷害 點滴幫浦失常 約束病人導致之傷害 住院病人自殺 意外針扎事件 輸血錯誤 手術病人或手術部位錯誤 高危險藥物導致之傷害 其他 藥物不良反應 意外傷害
别让医院杀了你？？
• 美国每年约有4万4千～9万8千人 因可避免的医疗错误而丧命，相 当于每3天就有2架搭载400人的 波音747客机，失事坠毁，全机 罹难；比美国的第8大死因还高； 亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而 死的人数还多；举国哗然。
别让医院杀了你？？
• 走进医院，期待医疗人员能治 好你的病，没想到病没治好， 还可能使病情更加重甚至赔上 性命，你能想象得到吗？
医疗不良事件不一定就是医疗错误 或医疗过失!
病人安全迷思一
人谁无过 错误无可避免
错误为什么发生？
医疗错误如何发生？
• 医疗不良事件或医疗疏忽 是由一连串的失误造成
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式
情境因素
Situational Factors
潜在失误
Latent Failure
构确保医务人员随时清洁双手，防止 病菌传播。
• 联盟主席兼英格兰最高卫生官Liam Donaldson爵士说：“现在全球卫生系 统都把病人安全放在首要位置。病人安全 措施计划工作处理了和病人的风险相关的 几个重要方面。针对全球居高不下的医疗 伤害事件，九项措施中所包含的明了简洁 的举措被证明是切实有效的。”
据美国权威杂志报道
•每年約44,000~98,000的美國 人因為醫療行為死亡。
•居當年十大死因第八位(高於 乳癌、交通事故、愛滋病死亡 的人數) 。
•國家花費：每年約170~290億 美元。（摘自台湾和信治癌中心护理部
主任张黎露女士讲稿）
• 护理安全是评价护理质量最敏感、最有效 的指标
• 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的 重要环节
护理安全组织在行动
许多医院成立护理安全组织，行使安 全巡视检查与教育指导职能，预防各 种护理不安全事件的发生，把各种不 安全的因素： • 控制在实施护理措施之前； • 控制在护理技术操作之前；
护理安全组织在行动
5.指导原则建议加强对输液过程的控制， 建立药物剂量、单位和名称的统一 标准，以及防止混用某些药液。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
6.指导原则建议确保病人病情变化过程 中准确用药
7.指导原则涉及防止使用导管或注射器 时发生失误的措施。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。 9.指导原则涉及清洁保健，要求医疗机
病人安全是什么？
• 对于健康照护过程中引起的不 良结果或损害所采取的避免、 预防与改善措施。
这些不良的结果或伤害包含了 错误、偏差与意外
什么是错误(error)
错误通常包括以下两种状况：
• 执行的错误(error of execution): 未能依照原先的规划完成计划书中 的行动
• 计划书的错误(error of planning): 使用了不正确的计划去达到目的
• 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素
• 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素
诱发失误 Active Failure
Accident
• 人为错误 • 设备失常
Safety Barrier
品质管控
醫療不良事件類型—全部
0.22% 0.06%
3.43% 3.04% 4.16%
•
错误不一定造成伤害!
什么是医疗过失
• 照护水准低于当时一般合格医护人员所 预期的标准之下。
• 法律上要素: 1.存在医患契约关系 2.医疗护理偏离了一般可接受的标准对 病人造成明显的伤害 3.该过失与伤害具有显著的因果关系
医疗错误不一定等于医疗过失!
什么是医疗不良事件？
• 伤害所导致的而非原有的疾病，并因此造成病人死 亡、延长住院时间，或在离院时仍有某种程度的残 疾。 （例：不慎跌倒）
• 2005年，卫生部发起“医院管理年”活 动：
以病人为中心
以提高医疗服务质量为主题
2006年工作目标和重点要求:
(一)提高医疗质量，保障医疗安全，提高医 疗 服务的安全性和有效性：
加强护士管理 提高护理质量 保证患者安全
• 护理安全一直贯穿于护理活动的始终
• 护理安全是护理质量的基础，是优质服务 的关键
从而达到护理安全的目的， 已形成了护理界的共识。
护理安全是什么？
• 是指护理服务全过程中，不因护理 失误或过失而使病人的机体组织、 生理功能、心理健康受到损害，甚 至发生残疾或死亡。
护理安全的最终目标
病人安全
别让医院杀了你？？
• 你知道一年有多少人可能因医疗 错误而白白丧命？据估计，救人 的医疗业很可能是隐形的第9大 杀手……
最新护理安全
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措 施。
2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。 3.指导原则建议不同医疗机构或医务人
员在交接病人时加强沟通，确保整个 过程顺畅无误。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
4.指导原则涉及确保手术部位和手术程 序正确的措施。
First do no harm
病人安全是一个全球性的问题
• 病人安全问题正引起 世界范围的高度重视
•2001年引起病人安 全就炒得很热，且在 国外已成立了“病人 安全机构”
•
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病人安全是一个全球性的问题
• WHO于2004年10月宣布成立 “病人安全世界联盟” ，旨在减 少因安全问题导致的疾病、伤害 和死亡
病人安全吗？
• 给病人输错血制品
• 医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉 推注的医嘱
• 护士将雾化吸入的药液给病人静脉推 注
• 给病人口服过期、变质甚至是从地上 拣起的药物
• 诸如此类……
病人安全不是一个新概念
早在1859年南丁格尔就曾经说过 “医院首先具备的条件就是不伤害生病
的人,这是非常重要的一个原则”
0.07% 14.41%
5.50%
5.50%
11.82%
6.22%
7.53%
10.13%
8.81%
9.01%
10.07%
給錯口服藥物 醫療處置導致之感染症 手術中或術後發生併發症 住院病人發生院內跌倒導致嚴重傷害 打錯針劑 呼吸器相關之意外傷害 點滴幫浦失常 約束病人導致之傷害 住院病人自殺 意外針扎事件 輸血錯誤 手術病人或手術部位錯誤 高危險藥物導致之傷害 其他 藥物不良反應 意外傷害
别让医院杀了你？？
• 美国每年约有4万4千～9万8千人 因可避免的医疗错误而丧命，相 当于每3天就有2架搭载400人的 波音747客机，失事坠毁，全机 罹难；比美国的第8大死因还高； 亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而 死的人数还多；举国哗然。
别让医院杀了你？？
• 走进医院，期待医疗人员能治 好你的病，没想到病没治好， 还可能使病情更加重甚至赔上 性命，你能想象得到吗？
医疗不良事件不一定就是医疗错误 或医疗过失!
病人安全迷思一
人谁无过 错误无可避免
错误为什么发生？
医疗错误如何发生？
• 医疗不良事件或医疗疏忽 是由一连串的失误造成
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式
(乳酪理论)
医疗错误发生的模式
情境因素
Situational Factors
潜在失误
Latent Failure
构确保医务人员随时清洁双手，防止 病菌传播。
• 联盟主席兼英格兰最高卫生官Liam Donaldson爵士说：“现在全球卫生系 统都把病人安全放在首要位置。病人安全 措施计划工作处理了和病人的风险相关的 几个重要方面。针对全球居高不下的医疗 伤害事件，九项措施中所包含的明了简洁 的举措被证明是切实有效的。”
据美国权威杂志报道
•每年約44,000~98,000的美國 人因為醫療行為死亡。
•居當年十大死因第八位(高於 乳癌、交通事故、愛滋病死亡 的人數) 。
•國家花費：每年約170~290億 美元。（摘自台湾和信治癌中心护理部
主任张黎露女士讲稿）
• 护理安全是评价护理质量最敏感、最有效 的指标
• 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的 重要环节
护理安全组织在行动
许多医院成立护理安全组织，行使安 全巡视检查与教育指导职能，预防各 种护理不安全事件的发生，把各种不 安全的因素： • 控制在实施护理措施之前； • 控制在护理技术操作之前；
护理安全组织在行动
5.指导原则建议加强对输液过程的控制， 建立药物剂量、单位和名称的统一 标准，以及防止混用某些药液。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
6.指导原则建议确保病人病情变化过程 中准确用药
7.指导原则涉及防止使用导管或注射器 时发生失误的措施。
WHO启动——
保护病人安全的九条指导原则
8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。 9.指导原则涉及清洁保健，要求医疗机
病人安全是什么？
• 对于健康照护过程中引起的不 良结果或损害所采取的避免、 预防与改善措施。
这些不良的结果或伤害包含了 错误、偏差与意外
什么是错误(error)
错误通常包括以下两种状况：
• 执行的错误(error of execution): 未能依照原先的规划完成计划书中 的行动
• 计划书的错误(error of planning): 使用了不正确的计划去达到目的
• 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素
• 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素
诱发失误 Active Failure
Accident
• 人为错误 • 设备失常
Safety Barrier
品质管控
醫療不良事件類型—全部
0.22% 0.06%
3.43% 3.04% 4.16%
•
错误不一定造成伤害!
什么是医疗过失
• 照护水准低于当时一般合格医护人员所 预期的标准之下。
• 法律上要素: 1.存在医患契约关系 2.医疗护理偏离了一般可接受的标准对 病人造成明显的伤害 3.该过失与伤害具有显著的因果关系
医疗错误不一定等于医疗过失!
什么是医疗不良事件？
• 伤害所导致的而非原有的疾病，并因此造成病人死 亡、延长住院时间，或在离院时仍有某种程度的残 疾。 （例：不慎跌倒）
• 2005年，卫生部发起“医院管理年”活 动：
以病人为中心
以提高医疗服务质量为主题
2006年工作目标和重点要求:
(一)提高医疗质量，保障医疗安全，提高医 疗 服务的安全性和有效性：
加强护士管理 提高护理质量 保证患者安全
• 护理安全一直贯穿于护理活动的始终
• 护理安全是护理质量的基础，是优质服务 的关键