ICU护理查房

2014-10-24
遵医嘱予中药每日一剂，以益气活血通络。 2014-10-25 患者病情较前无明显好转，治疗上继续予抗凝、 营养神经、清除自由基、改善微循环、抗感染、 化痰、营养支持、预防应激性溃疡等综合治疗。 2014-10-28 患者病情较前无明显好转，家属要求出院。
现病史
患者现神志处于浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直 径约2.5mm，对光反射灵敏，氧气2L/min吸入， 留置胃管、保留导尿管均在位畅，右股静脉置管 一根在位畅，置入深度20cm
二、临床表现 典型症状伸舌偏瘫、闭症、眼球震颤，面 部一侧出汗另一侧却无汗、偏瘫、偏盲。 中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口 眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍 为主要特征。临床表现有一定局限性神经， 症状，发生在一侧大脑半球者，有对侧三 瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 症状，或同时有失语。发生在脑干、小脑 者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身 感觉障碍，同侧肢体共济失调。严重病例 有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发生脑疝 或死亡
瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏， 口角无明显歪斜，鼻唇沟尚对称，双侧咽反射减 弱，四肢肌力检查不配合，左侧肢体肌张力减低， 右侧肢体肌张力增高，生理反射存在，右侧巴氏 征阳性，左侧肢体肌张力弱阳性。入科后予心电 监护+指脉氧监测，吸氧2L/min,予留置胃管接胃 肠减压，保留导尿管。治疗上予神经节苷脂钠、 依达拉奉、前列地尔、头孢他啶、盐酸氨溴索、 复方氨基酸、谷氨酰胺、泮托拉唑等以营养神经、 清除自由基、改善微循环、抗感染、化痰、营养 支持、预防应激性溃疡等综合治疗。
护理目标：病人的各项基本需要均得到满足 护理措施： 加强基础护理，保证患者各项需要 经胃管和肠外补充营养 予定时翻身，防止压疮形成 注意病人安全，防止坠床，跌伤等 护理评价：病人各项基本需要得到满足
有窒息的危险 与患者呼吸道分泌物过多 无法自主咳出有关
护理目标：病人呼吸道通畅，无窒息、误吸 护理措施： 观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面 的变化 及时吸痰，保持呼吸道通畅 床头抬高15～30°，平卧时头偏向一侧 一旦发生窒息，立即配合医生抢救 护理评价：患者未发生窒息
五、护理要点 1、病房要保持安静，通风良好，光线偏暗， 室温在5～20摄氏度为宜。 2、给病人穿宽松透气的睡衣，减少盖被和垫 被。 3、给予头部冰袋或冰帽;在大血管流经身体 表面的地方放置冰袋，。 4、用50%的乙醇(酒精)擦拭身体表面，达到 散热降温的目的。 5、对一些经上述治疗无效的病人可以进行药 物人工冬眠;对有感染症状的病人使用抗生 素治疗;对因高热引起抽搐的病人进行止痉 治疗，并保持其呼吸道的通畅。
营养失调：低于机体需要量 与长期卧床、 摄入少予禁食有关
护理目标：病人能达到计划标准的摄入量 护理措施： 病人没有呕吐时予鼻饲易消化的流质 准确记录每日的出入量 遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 予静脉内补充氨基酸、脂肪乳、蛋白等 护理评价：患者营养状况有所改善
自理能力丧失 与意识障碍有关
既往史
“高血压病”史30余年 “2型糖尿病”病史7年左右 “脑梗死”病史3年余 因“双侧股骨头坏死”行“双侧人工股骨头置管 术”， 有输血史，预防接种史不详。
辅助检查
2014-10-15 血气分析：pH7.39 ，二氧化碳分压 39 mmHg， 氧分压 127 mmHg ↑ ，血氧饱和度 99 % 2014-10-16 血三项：甘油三脂：2.20mmol/l ↑ k： 3.41mmol/l↓ 2014-10-17 电解质：K:3.41mmol/l↓ 2014-10-20 尿素：8.1mmol/l ↑葡萄糖：7.06mmol/l ↑
体温过高：与细菌侵入肺部感染有关
护理目标：患者体温维持在正常范围 护理措施： 密切监测体温的变化，体温超过38.5。C及时报告医生， 予物理降温,半小时后复测体温。 及时擦干汗液，更换潮湿衣服和床单被套，注意保暖。 补充营养和水分 ，给予高蛋白、高热量、高维生素、 清淡易消化的食物。 遵医嘱应用抗生素、退热剂、观察并记录效果。 做好皮肤、口腔护理。 护理评价：体温降至正常范围
有感染的危险
与低蛋白血症、机体抵抗 力降低有关
护理目标：减少交叉感染的发生 护理措施： 密切观察有无感染的表现、观察体温变化，出现异常及 时汇报医生处理 抬高床头15～30°，及时清除呼吸道分泌物 做好留置导尿管的护理，加强导管的消毒及定期更换 做好病人的全身皮肤清洁，防止皮肤感染的发生 严格控制探视人员，减少感染源 遵医嘱使用抗生素 护理评价：患者未出现交叉感染征象
辅助检查
2014-10-21
痰培养示：金黄色葡萄球菌
2014-10-24
白蛋白：33.4 g/l↓尿素：8.8mmol/l ↑
诊断
中医诊断 中风-中脏腑（痰浊蒙窍） 西医诊断 脑梗死 脑萎缩 肺部感染 胸腔积液 高血压3级 2型糖尿病
护理诊断
痰阻气道（清理呼吸道无效） 有窒息的危险 体温过高 体液过多 有感染的危险 有导管滑脱的可能 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：低于机体需要量 自理能力丧失
入科查体
T：36.4℃，P：92次/分，R：25次/分， BP150/58mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直 径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口 角无明显歪斜，鼻唇沟尚对称，双侧咽反射减弱， 咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗， 颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中， 甲状腺不大。两侧胸廓对称无畸形，两肺呼吸运 动对称，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前 区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内， 心浊音界无扩大，心率92次/分，律尙齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨软，肝脾肋下 未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，脊柱四肢 无畸形，四肢水肿。
护理查房
ICU8床
陆凤英
中风-中脏腑
徐彩霞 2014-10-30
中风
一、定义及病因 二、临床表现 三、辅助检查 四、治疗要点 五、护理要点 六、康复
一、定义及病因 中风(Stroke)也叫脑卒中。中风是中医学对 急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒， 不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现 半身不遂为主要症状的一类脑血液循环障碍 性疾病。与风之善行数变特点相似，故名中 风、卒中。 中风分脑血栓和脑出血及脑梗三样。 病因 高血压（25%）糖尿病（15%）高血脂（20%） 肥胖（10%）吸烟（5%）
三、辅助检查 1.脑脊液检查。 2.头颅CT检查 3.脑电图。 4.脑部B超检查。 5.脑血管造影。
四、治疗要点 脑卒中需急诊处理。首先应给予吸氧， 同时输液以保证液体和营养物质的输入。 进展性脑卒中的患者应给予抗凝剂，但 这些药物在完全性脑卒中中是无效的，而 且不能用于高血压患者，也决不能用于脑 出血患者，因为这些药物增加了出血的危 险性。一旦脑卒中发展完全，某些脑组织 死亡，血流供应的重建也无法逆转其功能。 因此外科治疗通常是无效的。为了减少由 于急性脑卒中造成的脑组织肿胀和颅内压 力增高，可以用甘露醇。严重脑卒中的患 者可以用人工呼吸机维持呼吸。同时应注 意膀胱和直肠的功能。治疗如心衰、心律 不齐、高血压、肺部感染但强化康复可以 帮助许多病人学会克服丧失的功能。其他 部位的脑组织可能承担起损害部位以前的 功能。血压、脉搏和呼吸稳定后应尽快开 始康复。医生、治疗师和护士应共同帮助 病人恢复肌力，防止肌肉挛缩和褥疮，并 指导病人重新行走和说话。
简要病史
ICU8床 陆凤英 61274 患者，女性，79岁，因“突发神志不清3小时余”由 急诊拟“脑梗死”于2014年10月15日19：10收入院。 3小时前患者无明显诱因下突然出现神志不清，呼之 不应，面色潮红，呼吸急促，无肢体抽搐，无口吐 白沫，无恶心呕吐，遂由“120”送至我院急诊，行 “头颅+胸部CT检查示：双侧多发梗塞，脑萎缩，脑 白质变性；两肺纹理增多，心影增大，主动脉管壁 钙化；右侧胸腔积液；左侧胸膜增厚；血常规+CRP、 肾功能电解质、心梗三联均在正常范围，为进一步 系统诊治收住我科。入院时神志处于浅昏迷状态， 双侧
痰阻气道：与痰液增多、粘稠，无法自主 咳出有关
护理目标：病人痰液被有效清除 护理措施： 密切观察生命体征、指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉 氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除口鼻分泌物 定时翻身，予机械辅助排痰，促进痰液的排出 遵医嘱予雾化吸入 保持病室温湿度适宜，防止气道干燥 遵医嘱使用化痰药 护理评价：患者痰液被有效清除
护理目标：患者在我科住院期间未发生压疮 护理措施： 予定时翻身，翻身时防止拖拉拽 保持床单元干燥整洁，予平卧气垫床 患者四肢水肿严重，可用软垫抬高 为病人抽血时，先推开皮下水分，从显露的静脉进针， 拔针后用无菌棉签按压穿刺部位，以防组织液从针口渗 漏出来 加强营养，增强抵抗力 护理评价：患者在我科住院期间未发生皮肤破损
有窒息的危险 与患者呼吸道分泌物过多 无法自主咳出有关
护理目标：病人呼吸道通畅，无窒息、误吸 护理措施： 观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面 的变化 及时吸痰，保持呼吸道通畅 床头抬高15～30°，平卧时头偏向一侧 一旦发生窒息，立即配合医生抢救 护理评价：患者未发生窒息
体液过多：水肿 与患者低蛋白血症有关
护理目标：尽可能维持病人体液平衡 护理措施： 严格测量和记录患者的出入量，遵医嘱按照“量出为入” 的原则补液 注意观察病人的神志、生命体征、尿量以及实验室检查 等内容 遵医嘱使用脱水利尿剂并注意观察药物副作用 病人水肿严重，为病人翻身时切忌用力拖拉，以防皮肤 破损 做好病人生活护理 护理评价：患者水肿明显改善
2014-10-16 患者处于浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，电解质检查示钾 3.41 mmol/L，提示血钾偏低，予补钾治疗。 2014-10-17 床边B超口头报告示：胆囊结石，腹腔未见明显 积液,大量腹腔胀气。予增加诊断：胆结石。患 者大量腹腔胀气，予多潘立酮10mg tid鼻饲促进 胃肠动力。遵医嘱停胃肠减压。 2014-10-18 遵医嘱停禁食改鼻饲流。患者外周静脉通道建立 困难，向患者家属交待病情，并征得家属签字同 意后，今日11:05予右股静脉穿刺置管术。