ICU护理查房记录
ICU重症肺炎护理查房
第二部分
疾病相关知识
02 疾病相关知识
肺炎概念
发生在终末气道、肺泡 和肺间质的炎症
重症肺炎
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外 ，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表 现，是临床常见的急危重症之一，是严重 脓毒血症的一种类型。
02 疾病相关知识
重症肺炎分类
按患病环境分类： 社区获得性(SCAP)：肺炎链球菌是最主要的病原体 医院获得性(SHAP)：简称为医院内肺炎，指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏 期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院48h后发生的肺炎。误吸口咽部定 植菌是SHAP最主要的发病机制，铜绿假单胞菌是最主要的病原体。主要包括： ①ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)——最多见 ②免疫损害宿主肺炎(ICH) ③其它(重危患者肺炎)
03 护理诊断及措施
2 营养失调:低于机体需要量-与摄入困难鼻饲流 质有关
1)妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质，循 序渐进。
3)保证每日的输液量。
03 护理诊断及措施
3 皮肤完整性受损-与长期卧床有关
1)置气垫床，骶尾部予水袋，保持床单位干燥 整洁。
2)加强翻身拍背q2h,颈后加强换药，保持干燥 。
4.氧合指数(Pa02/Fi02)或肺顺应性进行性下 降,或气道阻力进行性升高而未发现非感染性 因素可以解释
4.收缩压<90mmHg 5.舒张压<60mmHg
5. X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)
诊断:施
现症见:发热，咳嗽，咳痰，咳血，呕吐。
01 病情简介
查体: 体温35.6°C ，脉搏136次/分，呼吸46 次/分，血压68/34mmHg。 胸廓两侧对称， 无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱， 肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，右肺 语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻 及少量干湿性啰音，左肺呼吸音正常，无胸 膜摩擦感，心前区无隆起、凹陷、异常搏动， 心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及 震颤及摩擦感，心界无扩大，心率136次/分， 心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。
ICU重症监护室护理查房
重症医学科
病情介绍
1.病人信息：患者，男，56岁。 2.主诉：
因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发 伴加重3天入院 3.入院时间：2012年7月4日4：15入院 。 4.入院诊断 :1 慢性阻塞性肺疾病
2 肺心病 3 Ⅱ型呼吸衰竭.
病史介绍
既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数 十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口 唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过 度清音、肝浊音上界下降、心浊音界 缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有 干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。
P1:气体交换受损 -----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关
护理措施（ Ⅰ1）： 1、 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒 适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼 吸。 2 、入院时鼻导管吸氧2L /分），床 旁备气管插管箱和简易呼吸器。 3、 严密监测病人面色、心率、呼吸、 氧饱和度，
护理措施（ Ⅰ1）：
治疗经过
病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解， 第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室 检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即 行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸， 深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感 染等对症支持治疗。
护理计划
1 密切观察病情变化 2 保持呼吸道通畅 3 心电监测 4 协助患者取舒适体位 5 睡气垫床 6 做好基础护理 7 床旁设置床档
P6受伤危险 与气管插管不能耐受有关
护理措施（ Ⅰ6）： 1 头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。 2 向患者解释插管重要性。 3 头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。 4 妥善固定。 5 适当约束双肩及手。
6 必要时遵医嘱用镇静药物。
P7焦虑恐惧 与缺乏知识担心疾病预后有关
护理措施（ Ⅰ7）： 1 向病人讲述和解释疾病的起因、经过 及主要治疗和护理方法。 2 指导病人如何预防和促使疾病早日康 复，进行肺功能锻炼等。 3 教会病人如何配合治疗和护理，如饮 食、活动对疾病的影响等。
ICU护理查房病历
患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。
ICU患者的护理查房
u 5、密切观察病人的病情，若病人烦躁不安时 ，面白肢冷、呼吸急促 等，应考虑痰阻气道的危险，应及时汇报医生。
护理诊断
二、体温升高：与里热亢盛，上扰神明，耗伤津液有关
u 1、病情观察：严密观察体温的变化，定时测量体温，做好各项记录。 u 2、遵医嘱予以复方氨基比林肌肉注射。 u 3、中枢性发热：遵医嘱予亚低温治疗，头部戴冰帽，双侧腋窝、腹
肺热病的护理评估
u 1、咳嗽、咯痰、喘息及痰量、性质、颜色和气味。 u 2、生活自理能力。 u 3、心理社会状况。 u 4、辨证：寒饮束肺证、痰湿壅肺证、痰热郁肺证、
痰蒙心窍证、肺肾气虚证
护理措施
u 1、生活起居护理:嘱患者卧床休息，胸闷喘息取半卧位；
同时要做好口腔及皮肤护理，准确记录24小时出入量。鼓励患者 咳嗽、排痰，必要时体位引流。
u 2、体温升高：
与里热亢盛，上扰神明，耗伤津液有关
u 3、有发生褥疮的危险:
与长期卧床、体形消瘦有关
护理诊断
一、清理呼吸道无效: 与痰热蕴肺有关
u 1、体：将病人头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅。
u 2、雾化吸入：准医嘱予雾化吸入，以稀释痰液，协助排痰。
u 3、膨肺吸痰：使参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，氧 合指数上升，症状体征改善。
u 辰下：患者时有咳嗽，咳痰，偶有气喘，感畏冷、发热， 疲乏无力，偶感胸闷，中上腹稍闷痛，双下肢无力，鼻 饲饮食，寐可，留置导尿，小便量可，大便可，近期体 重无明显变化。
护理查体
u T：37.7℃、P：97次/分，BP：115/63mmHg，R:30次/分， u 神志清楚，精神疲惫，表情淡漠，面色少华，发育消瘦，
icu护理查房范文
ICU疑难、危沉痾人赐顾帮衬护士查房-icu护理查房范文时间： 2009年05月22日16：00 地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、正文：2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房时间：2009年05月22日16：00地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、范蓉、史晓丽、蒋勤花、徐芳、周萍、徐伟娟、黄玉兰、许碧云、蒋新勤、蒋燕、褚严萍、吴华芳、周月萍、季云、梅盘琴、施婷婷、方红记录：徐芳主持人汤俭芳：我们本日查的是209床，王超堂，男，75岁，诊断为“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤10.左锁骨骨折11.左肩胛骨骨折12.左后肋骨骨折”。
经过议定此次赐顾帮衬护士查房，我们互助进修多发伤的相干知识，来探讨赐顾帮衬护士工作中呈现的题目，从而进步赐顾帮衬护士质量。
下面请梅盘琴护师介绍病人的根本病情。
梅盘琴护师：209床王超堂男 40岁入院号345467，患者因“高处坠落致伤头胸腹四肢等处二小时” 于2009-5-14入院，联合帮助查抄诊断“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤。
患者被送至急诊时血压测不到，即予以抗休克治疗，并行腹穿抽到不凝血，血压好转后行头胸CT查抄后于16时送至手术室行全麻下脾切除+肝修补+胃壁修补术，于18：30送入病房，即予止血、抗生素预防传染、呼吸机帮助呼吸、心电监护等对症处理。
当时查体：T：35.5℃ P:101/分 R：11次/分 BP106/67mmHg 神态昏倒，双瞳对等2.0mm,光反响消失，气管插管通畅，呼吸机帮助呼吸，胃肠减压管一根，右侧胸腔闭式引流管一根，双侧腹腔引流管各一根，左下肢小腿石膏巩固，右颈内静脉置管在位通畅。
ICU教学护理查房
急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间：2014.03.20 15：00地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。
2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。
3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。
4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房1 、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？”窦大爷：睡得还行。
查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗？窦大爷：“好的。
”2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。
3 、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。
入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。
平素体质较差。
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
外科ICU：挤压综合征护理查房--孙娟
挤压综合征护理查房孙娟患者基本资料：患者王志彪，男，18岁，因“外伤后双下肢感觉、运动障碍3天”于2014年5月31日来我院并以“多发伤”收住我科。
一：病程记录患者入院前三天晚8点左右在操作装载机过程中不慎自1米高处坠落，为此就诊于渭源县人民医院简单治疗，于5月29日11点左右转入甘肃省第二人民医院诊断为“挤压综合征、骨筋膜室综合症、急性肾衰竭”,给予双侧大腿及小腿切开以及CRRT治疗，效果欠佳，于5月31号转来我院并以“多发伤”收住我科，于当晚十二点在全麻下行左腿下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创术，3点半返回病房，自带气管插管、VSD引流，立即予以呼吸机辅助呼吸及VSD持续负压吸引，患者无尿，血钾5.91，既给予CRRT治疗，于6月1日早上8点撤除气管插管给予鼻吸氧3L/min至今。
二：入院生命体征及体格检查：T:36.3℃P:116次/分R:13/分BP:129/73mmHg神清、精神差，双侧瞳孔等大等圆约2mm,对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心律齐，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢高度肿胀并可见手术切开面，右侧肢体肌肉发绀，血运差，右侧髌骨下及左侧髌骨上5cm刺痛感觉消失。
三、实验室检查及血气分析结果入院时：尿素15.7mmol/L 肌酐203.3umol/L 钾5.91mmol/L钠131.0mmol/L 钙1.45mmol/L 磷2.40mmol/L肌酸激酶>16000U/L 血小板81×10~9/L血气：PH:7.37 Po2:188mmHg Pco2:35mmHg HCO3-:20.2mmol/L 钾: 5.8mmol/L钠:130mmol/L 钙:0.87 mmol/L6月4日：尿素15.0mmol/L 肌酐165.8umol/L 钾4.25mmol/L钠137mmol/L 钙：2.18mmol/L 磷0.73mmol/L肌酸激酶15107U/L 血小板72×10~9/L血气：PH:7.38 Po2:142mmHg Pco2:30mmHg HCO3-:18.6mmol/L 钾:4.1mmol/L钠:131mmol/L 钙:1.12 mmol/L四：疾病相关知识：挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿下及左侧、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
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1、恐惧、焦虑：担心疾病有关
2、知识缺乏：与不了解相关知识有关
3、睡眠形态紊乱：与坏境改变有关
4、自理缺陷：与左侧肢体活动不灵有关
5、排尿异常：与疾病卧床限制有关
护理措施：
1加强基础护理，适宜锻炼，预防褥疮。
2、主动了பைடு நூலகம்患者的需要。责任护士应和患者讲解病情的发展及恢复，树立患者战胜疾病。
3、做好健康教育，护士耐心讲解疾病的相关知识，让患者对疾病的相关知识有所了解。
中医诊断：中风—中经络（肝阳上亢）
查房目的：
1、检查责任护士对所分管病人掌握情况。
2、检查责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。
3、指导下级护士确定新的护理计划。
4、提高护理人员的理论及业务水平。
5、提高中医辩证施护质量。
6、检查中医护理方案落实情况
查房内容：
责任护士付艳汇报病史：患者梁凤仁、男、53岁，患者3小时前生气后出现头晕，伴恶心、呕吐少量白色粘液，五咖啡色物，伴汗出，周身冰冷，来院就诊，门诊行CT及心电图检查后以“脑出血”为诊断收入院。入院后T：36℃P：50次/分R：23次/分BP：194/87mmHg，患者昏睡，语声笨拙不清，双侧瞳孔等大正圆直径约3mm，对光反射正常，颈软，舌居中。双上肢肌力正常，双下肢肌力5级，双下肢无水肿.。舌红苔、苔黄、脉弱。证属中风-中经络（肝阳上亢）。遵医嘱给予重症监护、心电血压血氧监护、禁食水、留置导尿、低流量吸氧、气垫床，口腔护理，会阴护理、给予降颅压、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、解痉平喘、抗炎化痰、促醒等对症治疗并完善相关辅助检查。既往脑出血病史8年，遗留言语及四肢活动笨拙，慢性支气管炎病史，痛风病史，否认冠心病及糖尿病史，未检测血压，长期大量饮酒及吸烟史，否认药物过敏史。现入院第3天，测T：36.5℃P：70次/分R：21次/分BP：112/63mmHg，患者无头晕头痛，偶有咳嗽，无胸闷气短，无恶心呕吐，心电血压血氧监护中，收缩压波动在90-110mmhg，留置导尿管通常，尿量1350ml.双下肢无水肿，绝对卧床，持续低流量吸氧。辅助检查：随机血糖：6.6mmol/L心电图示：窦性心律，心率49次/分.头CT示：左侧小脑出血，脑内多发腔梗塞灶及软化灶，脑白质疏松。
护士长提问总结：
1、什么是脑出血?
2、脑出血的临床表现？
3、脑出血的中医辩证施护？
目前脑出血最佳的治疗方法可以根据患者病情、发病时间做微创治疗，效果非常好。
护理部主任总结：
本次查房材料准备充分，责任护士汇报病史全面，提出的护理问题准确，护理措施得当，护士回答问题较认真，较全面，希望通过本次查房能更好的提高专科护理水平，提高护理质量，防止差错事故的发生。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
4、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜，创造良好的环境有利于睡眠。
5、协助患者生活护理，将生活物品放置于患者易取处。
效果评价：
1、恐惧、焦虑：患者心态平和。
2、知识缺乏：通过护士与患者沟通患者基本了解疾病相关知识。
3、睡眠形态紊乱：患者能够安静入睡。
4、自理缺陷：护士协助生活护理
5、排尿异常：留置导尿
护士长组织讨论：
责任护士提出护理问题准确，护理措施得当，就该患者请大家进行讨论患者还存在哪些护理问题和潜在的护理问题。
张爽：年轻护士要加强基础护理，及晨间护理，防止压疮，泌尿结石，坠积性肺炎等并发症的发生。
于迪：责任护士加强健康宣教。加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食，忌烟酒辛辣之品。
王月：加强疾病宣教，让病人保持心情舒畅，多鼓励患者战胜病魔。
孙东云：工作中，有时候动作声音比较大，护士工作时，注意动作轻柔，给患者一个安静的休息环境。
安超：注意患者大便情况，便秘时，交代患者勿用力排便，必要时遵医嘱予用药。
杨馥羽：加床档防止患者发生坠床。
宋曼莉：注意观察患者有无皮肤黏膜和上消化道出血出血。
何婉露：加强基础护理，做好留置导尿管的护理，密切观察引流量色的变化。
ICU中医护理查房记录
查房时间
2018、02、01
地点
ICU
主持人
刘爽
参加人员
杨馥羽、张爽、安超、付艳、王月、于迪、孙冬云、左欣宇、宋曼莉、何婉露
责任护士
付艳
患者
基本情况
姓名
梁凤仁
床号
ICU-2
护理级别
重症监护
性别
男
年龄
53
入院时间
01、30
诊断
西医诊断：小脑出血、多发腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎伴肺气肿