恶性心律失常的诊断和处理
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恶性心律失常的处理
胸导联（V1-3）ST段 下斜性或鞍形抬高，伴或不伴 RBBB • 部分有家族史患者的基础心电 图可以正常，但在静脉注射
Ajmaline（阿义马林）、氟卡
尼或普鲁卡因胺后出现特征性 心电图改变
• 心脏结构正常
• 致命性快速室性心律失常反复 发作倾向
ESC专家共识性建议的BrS 异常心电图的定义和 分型
室速和室颤发作时的干预对策（2）
• 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡 因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） • 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，
继以1～4mg/min静滴）
• 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）
• 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代
谢紊乱
恶性心律失常的一级预防
分型
Ⅰ型
Ⅱ型 ≥2mm
Ⅲ型 ≥2mm 正向 鞍形 抬高<1mm
J波抬高的振幅 ≥2mm T波 ST-T形态 ST段终末部 负向 下斜形 渐渐下斜
正向或双向
鞍形 抬高≥1mm
Brugada综合征的诊断
不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和心脏猝死家族史是提
示诊断的重要线索。无论是否使用钠通道阻滞剂，如病人右胸导
心脏性猝死的危险分层
-- 目前无“金标准” -- 通常联合使用有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）
无创性分层方法：主要包括影像学（测定左室射血分数）、 心电图和动态心电图、运动试验等4类检测手段。检测指标为①左 室LVEF；②心电图QRS波群的时限；③QT间期及QT离散度；④信号 平均（SAECG）；⑤短程心率变异性（HRV）；⑥动态心电图记录 室性期前收缩和非持续性室性心动过速；⑦长程心率变异性；⑧ 窦性心率震荡；⑨运动试验-运动能力和NYHA分级；⑩运动试验心率恢复情况和恢复期室性心律失常；⑾T波电交替；⑿压力感受 器敏感性（BRS)。
Ajmaline（阿义马林）、氟卡
尼或普鲁卡因胺后出现特征性 心电图改变
• 心脏结构正常
• 致命性快速室性心律失常反复 发作倾向
ESC专家共识性建议的BrS 异常心电图的定义和 分型
室速和室颤发作时的干预对策（2）
• 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡 因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） • 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，
继以1～4mg/min静滴）
• 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）
• 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代
谢紊乱
恶性心律失常的一级预防
分型
Ⅰ型
Ⅱ型 ≥2mm
Ⅲ型 ≥2mm 正向 鞍形 抬高<1mm
J波抬高的振幅 ≥2mm T波 ST-T形态 ST段终末部 负向 下斜形 渐渐下斜
正向或双向
鞍形 抬高≥1mm
Brugada综合征的诊断
不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和心脏猝死家族史是提
示诊断的重要线索。无论是否使用钠通道阻滞剂，如病人右胸导
心脏性猝死的危险分层
-- 目前无“金标准” -- 通常联合使用有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）
无创性分层方法：主要包括影像学（测定左室射血分数）、 心电图和动态心电图、运动试验等4类检测手段。检测指标为①左 室LVEF；②心电图QRS波群的时限；③QT间期及QT离散度；④信号 平均（SAECG）；⑤短程心率变异性（HRV）；⑥动态心电图记录 室性期前收缩和非持续性室性心动过速；⑦长程心率变异性；⑧ 窦性心率震荡；⑨运动试验-运动能力和NYHA分级；⑩运动试验心率恢复情况和恢复期室性心律失常；⑾T波电交替；⑿压力感受 器敏感性（BRS)。
围术期恶性心律失常的识别及处理
围术期恶性心律失常 的识别及处理
202X
商务工作通用模板
麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
01
02
恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
01
02
03
04
05
06
恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
1
2
连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
1
2
3
4
5
PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
01
02
恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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05
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
恶性心律失常的诊断和急诊治疗
恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。
包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。
•临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。
一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。
病因：房室双径路及房室旁道（占90％）、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好（烟、酒、咖啡、浓茶）。
心电图表现•频率在150—250次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•逆行P波，P与QRS保持固定关系•突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。
治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。
禁忌：已应用洋地黄。
药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。
1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。
2. 维拉帕米：5mg iv,2-3min内；必要时15min后重复一次。
5ug/kg·min ivdrip 维持。
（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3. 普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7min iv完。
无效后20min后再加量35mgiv。
转复后0.5－1mg/min ivdrip维持。
总量不超过280mg（350mg）。
（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP 10-20mg。
副作用：胸闷、面红、窦缓。
半衰期短（6s），可重复。
（严重窦缓、哮喘禁用）5、β-b：普萘洛尔2－5mg iv，20－30min后可再5mg iv。
艾司洛尔2.5-5mg iv。
禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。
6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mg iv，起效慢。
恶性心律失常护理常规
恶性心律失常护理常规恶性心律失常指的是一种危及生命的心律失常，如室颤和室速。
这类心律失常往往突发且持续不断，严重影响心脏泵血功能，如果不迅速进行抢救和治疗，可直接导致心脏骤停和猝死。
因此，对恶性心律失常的护理应采取紧急、快速和有效的措施。
对于恶性心律失常的护理，首先要确保患者的生命体征稳定。
这包括维持患者的呼吸道通畅、保持血氧饱和度在正常范围、维持循环功能等。
具体护理措施如下：1.快速反应：恶性心律失常是一种急性疾病，因此，护理人员应迅速反应。
在发现患者出现恶性心律失常时，应立即通知医生，启动心肺复苏和急救设备。
2.紧急除颤：对于室颤和室速，即使在没有检测到脉搏的情况下，也应立即进行除颤。
通过电击恢复正常的心脏电活动，恢复心脏泵血功能。
3.确保氧供：失去心脏的有效搏动后，患者的氧供将受到严重影响。
因此，护理人员应将氧气供应给患者，维持血氧饱和度在90%以上。
4.监测心电图：持续监测患者的心电图，以便及时发现和处理任何可能的心律失常。
心电图可以帮助医生判断恶性心律失常的类型和严重程度。
5.给予药物治疗：除颤以后，为了稳定心律，医生可能会给患者使用抗心律失常药物，如普罗帕酮、利多卡因等，抑制心肌细胞的异常兴奋。
6.密切观察：对于患者的生命体征和病情变化，护理人员应进行密切观察。
包括监测血压、心率、呼吸等，及时发现并处理任何恶化的情况。
7.记录和报告：护理人员需要详细记录患者的护理过程和生命体征监测结果，及时报告给医生，以便医生对治疗方案进行调整。
此外，护理人员还应对患者的家属进行心理支持和教育。
在紧急情况下，家属往往会感到恐慌和焦虑，护理人员需要通过沟通和解释，帮助他们理解和接受患者目前的状况，并提醒他们尽快寻求医疗帮助。
在紧急情况下，护理人员还需要与其他医疗团队成员进行紧密合作，如医生、急救人员等，确保患者得到及时的治疗和护理。
此外，护理人员还需要积极参与专业培训和继续教育，提升自己的护理水平和应对紧急情况的能力。
恶性心律失常的鉴别与处理
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2 3P房颤的治疗对策
（1）阵发性房颤：发作期治疗目标主要 是控制心室率和转复窦性心律；非发作 期的治疗目标是预防或减少房颤发作。
（2）持续性房颤：转复窦性心律或控制 心室率加抗凝治疗。
（3）永久性房颤：治疗目标主要是控制 心室率，预防栓塞并发症。
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3 心房颤动的治疗手段 （1）药物治疗：抗心律失常药、抗凝药。 （2）电学治疗：电除颤、起搏器、射频
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2 心房颤动易致血栓并发症：心房颤动 时心房收缩力丧失，心房内血液淤滞， 容易形成房内血栓，常出现栓塞并发症。
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治疗
对房颤患者的治疗有3个主要目标：控制 心室率、维持窦性心律和预防血栓栓塞 形成。
一、心房颤动的治疗对策
1 主要原则：消除易患因素，恢复和维 持窦性心律，预防复发，控制心室率， 预防栓塞并发症。
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三、心室扑动
形成机理： 心室肌产生环形激动
条件：
– 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 – 异位激动落在易颤期
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*心室扑动*
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四、心室颤动
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抗凝治疗
阿斯匹林 华法林
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同步电复律
适用于突然发生的、有严重血流动力学 改变、合并心绞痛、心衰的患者以及预 激综合征的房颤，成功率高。首次50J， 无效时加至100~200J。非适应症：洋地 黄中毒、心室率小于90次/分钟、合并2 度以上房室传导阻滞、病窦、慢性房颤。
– RR间期绝对不整
– 当心室率缓慢而绝对规则，
为房颤合并三度房室传导阻滞
恶性心律失常的诊断及处理
血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因
方法：
心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器
恶性快速型心律失常的处理
室扑、室颤和无脉搏室速 首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常
发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除 颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10 分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，及应用抗心律失 常药物 首选胺碘酮
单形性室速
多形性室速
心电图上QRS波群形态多变
尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 ～ 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间联征
V1-V3导联ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞
无QT间期延长：纠正病因和诱因，发作频繁可予β-受 体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因。
预激并房颤者
心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规 则，常达200bpm以上，QRS波群异常。
当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性 RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力 学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。
Brugada波心电图分型
1型
2型
3型
J波幅度
≧2mm
T波
倒置
ST段形状
穹隆型
ST段（终末部分） 逐渐下降
≧2mm
≧2mm
直立或双向 直立
马鞍型
马鞍型
抬高≧1mm 抬高<1mm
Brugada综合征
患者本人
家族成员
1. 有室颤或多形性室速史
1.45岁以下家庭成员有猝死史
2.有晕厥或夜间濒死样呼吸史
严重的过缓性心律失常
方法：
心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器
恶性快速型心律失常的处理
室扑、室颤和无脉搏室速 首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常
发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除 颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10 分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，及应用抗心律失 常药物 首选胺碘酮
单形性室速
多形性室速
心电图上QRS波群形态多变
尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 ～ 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间联征
V1-V3导联ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞
无QT间期延长：纠正病因和诱因，发作频繁可予β-受 体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因。
预激并房颤者
心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规 则，常达200bpm以上，QRS波群异常。
当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性 RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力 学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。
Brugada波心电图分型
1型
2型
3型
J波幅度
≧2mm
T波
倒置
ST段形状
穹隆型
ST段（终末部分） 逐渐下降
≧2mm
≧2mm
直立或双向 直立
马鞍型
马鞍型
抬高≧1mm 抬高<1mm
Brugada综合征
患者本人
家族成员
1. 有室颤或多形性室速史
1.45岁以下家庭成员有猝死史
2.有晕厥或夜间濒死样呼吸史
严重的过缓性心律失常
恶性心律失常紧急处理ppt课件
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3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑 血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定 或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后， 血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者 心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单形性室 速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持） 或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50-100mg 静 注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米， 可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发 现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患 者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生， 因此临床应用甚少。
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Vereckei之宽QRS新4步流程图
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3 恶性心律失常的急诊治疗
3.1 “5A”治疗 3.1.1 腺苷 窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，
血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗 剂、B受体阻滞剂。腺苷为一种天然核苷酸，1990年被食品和药物管 理局批准，为目前治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与 窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室传导以 及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。 副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为3060s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90％以上的室上速发作； 对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg） 与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上 速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法为首剂6mg(1-2s内 快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。 Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg 腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋， 使心律失常恶化，需慎用。
3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑 血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定 或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后， 血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者 心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单形性室 速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持） 或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50-100mg 静 注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米， 可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发 现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患 者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生， 因此临床应用甚少。
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Vereckei之宽QRS新4步流程图
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3 恶性心律失常的急诊治疗
3.1 “5A”治疗 3.1.1 腺苷 窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，
血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗 剂、B受体阻滞剂。腺苷为一种天然核苷酸，1990年被食品和药物管 理局批准，为目前治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与 窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室传导以 及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。 副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为3060s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90％以上的室上速发作； 对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg） 与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上 速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法为首剂6mg(1-2s内 快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。 Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg 腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋， 使心律失常恶化，需慎用。
ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理PPT
详细描述
心房颤动可见于各种心脏病患者，也可见于正常人。心电图上P波消失，代之 以频率约350-600次/分的f波，R-R间期绝对不齐。
室颤的识别
总结词
室颤是一种严重的心律失常，心电图上表现为QRS-T波完全消失，代之以形状不同、大小各异的颤动 波。
详细描述
室颤是心脏停搏前的早期表现，常见于冠心病、心肌病、电解质紊乱等患者。心电图上QRS-T波完全 消失，代之以形状不同、大小各异的颤动波。
参考文献2
王五, 马六. (2019). 心电图在恶性心律失常诊断 中的应用. 上海: 上海科学技术出版社.
3
参考文献3
陈七, 刘八. (2018). 恶性心律失常的预防与控制 . 广州: 广东科技出版社.
THANK YOU
在ICU中，恶性心律失常的发生率较高，因此对其识别与处理 至关重要。
ICU中恶性心律失常的危害性
恶性心律失常如不及时发现和处理，可能进一步恶化患者的病情，甚至导致死亡 。
对患者及其家庭带来极大的心理和经济压力。
ICU中恶性心律失常的救治原则
及时识别
通过心电图等手段及时发现恶 性心律失常。
迅速处理
挑战
当前恶性心律失常的治疗仍面临诸多挑战，如部分患者 对药物治疗不敏感、部分患者可能存在心脏起搏器植入 禁忌等。因此，需要进一步研究和探索，提高诊疗技术 和治疗效果。
06
参考文献
参考文献
1 2
参考文献1
张三, 李四. (2020). ICU常见恶性心律失常心电 图的识别与处理. 北京: 人民卫生出版社.
房室传导阻滞的识别
总结词
房室传导阻滞是一种心律失常，心电图上 表现为P波规律出现，PR间期逐渐延长， 直到P波下传受阻，脱漏一个QRS波群。
心房颤动可见于各种心脏病患者，也可见于正常人。心电图上P波消失，代之 以频率约350-600次/分的f波，R-R间期绝对不齐。
室颤的识别
总结词
室颤是一种严重的心律失常，心电图上表现为QRS-T波完全消失，代之以形状不同、大小各异的颤动 波。
详细描述
室颤是心脏停搏前的早期表现，常见于冠心病、心肌病、电解质紊乱等患者。心电图上QRS-T波完全 消失，代之以形状不同、大小各异的颤动波。
参考文献2
王五, 马六. (2019). 心电图在恶性心律失常诊断 中的应用. 上海: 上海科学技术出版社.
3
参考文献3
陈七, 刘八. (2018). 恶性心律失常的预防与控制 . 广州: 广东科技出版社.
THANK YOU
在ICU中，恶性心律失常的发生率较高，因此对其识别与处理 至关重要。
ICU中恶性心律失常的危害性
恶性心律失常如不及时发现和处理，可能进一步恶化患者的病情，甚至导致死亡 。
对患者及其家庭带来极大的心理和经济压力。
ICU中恶性心律失常的救治原则
及时识别
通过心电图等手段及时发现恶 性心律失常。
迅速处理
挑战
当前恶性心律失常的治疗仍面临诸多挑战，如部分患者 对药物治疗不敏感、部分患者可能存在心脏起搏器植入 禁忌等。因此，需要进一步研究和探索，提高诊疗技术 和治疗效果。
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参考文献
参考文献
1 2
参考文献1
张三, 李四. (2020). ICU常见恶性心律失常心电 图的识别与处理. 北京: 人民卫生出版社.
房室传导阻滞的识别
总结词
房室传导阻滞是一种心律失常，心电图上 表现为P波规律出现，PR间期逐渐延长， 直到P波下传受阻，脱漏一个QRS波群。
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l 频率在230次/分以上的单形室速 l 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 l 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 l 多形性室速，发作时伴有晕厥 l 特发性室扑或室颤
恶性心律失常的诊断和处理
概 念（conception）
危
及
致
生
命
命
性
的
心
心Hale Waihona Puke 律律失失
常
常
恶
性
心
心
脏
心脏性猝死
律
骤
失
停
常
恶性心律失常的诊断和处理
多形VT
QT延长：获得性和先天性长QT 正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病， 扩张型心肌病，主狭等。
心室扑动
极 快 单 形 VT ， 严 重 心 肌 缺 血 ， 高 K ， 药 物 ， 特 发 性 室 颤 ， BrugadaSyn等。
处理方法
1、药物法 2、非药物法 (电复律，，AICD，RFCA及外科
300µg/kg/min
------
------
T1/2 2h
5—8h
S
数小时内 15—30min
------
3.5h(肾） 9min
付作用 +++
+++
-----
0
+--++
0
+
++
恶性心律失常的诊断和处理
抗心律失常联合用药
恶性心律失常的诊断和处理
恶性心律失同常步的诊电断转和处复理
多形性室性心动过速处理流程图
恶性心律失常的诊断和处理
获得性LQTs多形室速的处理流程
心房颤动伴预激
1. 临床诊断依据： R-R间期极不规则(△R-R>0.10s)； 心室率>200bpm； QRS波形态与窦性预激时相似。
2. 处理： 尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但
恶性心律失常的诊断和处理
病态窦房结综合征
心电图检查 • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 • 窦性停搏与窦房阻滞 • 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快
速心律失常交替发作。 • 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。 电生理检查 • 窦房结恢复时间测定。 • 传导时间测定。
维持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min
总量 <15mg 350mg <18mg(Si) <1200mg(24h) < 300mg/h
--------
1—4g/H 4g
30min
4min 若无效，再给负荷 以较高量维持
10—15 mg/H 50---
恶性心律失常的诊断和 处理
2020/11/15
恶性心律失常的诊断和处理
恶性心律失常的概念
是指严重威胁生命的心律失常。
1. 室性心动过速、心室颤动。
伴 严
2. 长QT综合征伴发多形性室速。
重 血
3. 极短联律间期的多形性室速。
流 动
4. 心房颤动伴预激。
力 学
5. 严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。
障 碍
l 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定 的血流动力学状态。
l 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或 降低猝死率。
室性心律失常病情评估
是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：
1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
▪ 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。
▪ 不论那种心律失常，如果有心功能不全， 胺碘酮可以作为首选的药物治疗。
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。
完全性房室阻滞
恶性心律失常的诊断和处理
完全性房室阻滞
恶性心律失常的诊断和处理
缓慢型恶性心律失常治疗
永久性起搏器植入
恶性心律失常的诊断和处理
抗心律失常药物的使用
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
▪ 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ▪ 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ▪ 可以减少心衰病人的死亡率 ▪ 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，
恶性心律失常的诊断和处理
心室电风暴的处理
二．胺碘酮对VES的治疗
1. 胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。 2. 指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT, 多
形VT，及非复极异常引起的多形VT, 推荐胺碘酮 治疗，对VES可接受胺碘酮和ß-阻滞剂联合治疗。 3. 可能机制: 阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大 的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及αβ受 体阻滞作用。
乐
克 注
5mg(1-2mg/min, IV)
射
间隔5分钟
液
5mg(1-2mg/min, IV)
恶性心律失常的诊断和处理
静注抗心律失常药物的方法和特点
异搏定 心律平
腺苷
柯达隆 利多卡因 硫酸镁 合心爽 艾司洛尔
剂量 5—10mg 1－1.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg
1-2g 10—15mg 0.5mg//k
恶性心律失常的诊断和处理
心室电风暴的处理
一. ß-阻滞剂
1. ß-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用， 已被大量偱证医学证据所证实。
2. 指南指出，ß-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药 物，多形性室速风暴应静注ß-受体阻滞剂。
3. 可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤 阈（升高60%--80%）,稳定膜电位。
易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。
严重心动过缓和房室传导阻滞
l 临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。 l 在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形
室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗 心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性， 消除长间隙后室速自然就不再发作。
心室颤动
l 因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶 性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。
l 不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然 后又继续发作，呈VT/VF持续状态。
VES的病因和促发因素
l 病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病） 非器质性心脏病 遗传性心律失常
l 促发因素：心肌缺血（最常见） 电解质紊乱，急性心衰 药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂） 自主神经的影响，处于应急状态。
恶性心律失常的诊断和处理
病态窦房结综合征
恶性心律失常的诊断和处理
完全性房室阻滞
房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群
恶性心律失常的诊断和处理
如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～ 3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量 1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病 情决定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量
室性心律失常的心电图诊断
1、QRS宽大畸形。 2、140--200bpm，节律可轻度不齐。 3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中 描述的困难得多。 ECG三个重要特点：房室分离、心室夺获、室性 融合波
恶性心律失常的诊断和处理
持续室性心动过速的原因
持续性单形VT
与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良， 心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。 正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。
快速型恶性心律失常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
恶性心律失常的诊断和处理
缓慢型恶性心律失常
①严重的病态窦房结综合症 ②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。 考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。 我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得 一定疗效
恶性心律失常的诊断和处理
恶性心律失常的诊断和处理
倍
5mg(1-2mg/min, IV)
他
间隔5分钟
手术)
恶性心律失常急诊处理
室性心动过速
1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括:
面罩高流量给氧(4L/h), 建立静脉通道； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。
持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动 过速)终止发作的处理流程
给药时间 5-10min 5-10min Bolus
5—10mi 5min
1—2min 5-10min
1min
间隔时间 30min
恶性心律失常的诊断和处理
概 念（conception）
危
及
致
生
命
命
性
的
心
心Hale Waihona Puke 律律失失
常
常
恶
性
心
心
脏
心脏性猝死
律
骤
失
停
常
恶性心律失常的诊断和处理
多形VT
QT延长：获得性和先天性长QT 正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病， 扩张型心肌病，主狭等。
心室扑动
极 快 单 形 VT ， 严 重 心 肌 缺 血 ， 高 K ， 药 物 ， 特 发 性 室 颤 ， BrugadaSyn等。
处理方法
1、药物法 2、非药物法 (电复律，，AICD，RFCA及外科
300µg/kg/min
------
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T1/2 2h
5—8h
S
数小时内 15—30min
------
3.5h(肾） 9min
付作用 +++
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0
+--++
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恶性心律失常的诊断和处理
抗心律失常联合用药
恶性心律失常的诊断和处理
恶性心律失同常步的诊电断转和处复理
多形性室性心动过速处理流程图
恶性心律失常的诊断和处理
获得性LQTs多形室速的处理流程
心房颤动伴预激
1. 临床诊断依据： R-R间期极不规则(△R-R>0.10s)； 心室率>200bpm； QRS波形态与窦性预激时相似。
2. 处理： 尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但
恶性心律失常的诊断和处理
病态窦房结综合征
心电图检查 • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 • 窦性停搏与窦房阻滞 • 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快
速心律失常交替发作。 • 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。 电生理检查 • 窦房结恢复时间测定。 • 传导时间测定。
维持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min
总量 <15mg 350mg <18mg(Si) <1200mg(24h) < 300mg/h
--------
1—4g/H 4g
30min
4min 若无效，再给负荷 以较高量维持
10—15 mg/H 50---
恶性心律失常的诊断和 处理
2020/11/15
恶性心律失常的诊断和处理
恶性心律失常的概念
是指严重威胁生命的心律失常。
1. 室性心动过速、心室颤动。
伴 严
2. 长QT综合征伴发多形性室速。
重 血
3. 极短联律间期的多形性室速。
流 动
4. 心房颤动伴预激。
力 学
5. 严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。
障 碍
l 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定 的血流动力学状态。
l 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或 降低猝死率。
室性心律失常病情评估
是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：
1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
▪ 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。
▪ 不论那种心律失常，如果有心功能不全， 胺碘酮可以作为首选的药物治疗。
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。
完全性房室阻滞
恶性心律失常的诊断和处理
完全性房室阻滞
恶性心律失常的诊断和处理
缓慢型恶性心律失常治疗
永久性起搏器植入
恶性心律失常的诊断和处理
抗心律失常药物的使用
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
▪ 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ▪ 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ▪ 可以减少心衰病人的死亡率 ▪ 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，
恶性心律失常的诊断和处理
心室电风暴的处理
二．胺碘酮对VES的治疗
1. 胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。 2. 指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT, 多
形VT，及非复极异常引起的多形VT, 推荐胺碘酮 治疗，对VES可接受胺碘酮和ß-阻滞剂联合治疗。 3. 可能机制: 阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大 的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及αβ受 体阻滞作用。
乐
克 注
5mg(1-2mg/min, IV)
射
间隔5分钟
液
5mg(1-2mg/min, IV)
恶性心律失常的诊断和处理
静注抗心律失常药物的方法和特点
异搏定 心律平
腺苷
柯达隆 利多卡因 硫酸镁 合心爽 艾司洛尔
剂量 5—10mg 1－1.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg
1-2g 10—15mg 0.5mg//k
恶性心律失常的诊断和处理
心室电风暴的处理
一. ß-阻滞剂
1. ß-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用， 已被大量偱证医学证据所证实。
2. 指南指出，ß-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药 物，多形性室速风暴应静注ß-受体阻滞剂。
3. 可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤 阈（升高60%--80%）,稳定膜电位。
易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。
严重心动过缓和房室传导阻滞
l 临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。 l 在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形
室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗 心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性， 消除长间隙后室速自然就不再发作。
心室颤动
l 因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶 性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。
l 不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然 后又继续发作，呈VT/VF持续状态。
VES的病因和促发因素
l 病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病） 非器质性心脏病 遗传性心律失常
l 促发因素：心肌缺血（最常见） 电解质紊乱，急性心衰 药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂） 自主神经的影响，处于应急状态。
恶性心律失常的诊断和处理
病态窦房结综合征
恶性心律失常的诊断和处理
完全性房室阻滞
房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群
恶性心律失常的诊断和处理
如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～ 3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量 1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病 情决定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间
恶性心律失常的诊断和处理
胺碘酮
静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量
室性心律失常的心电图诊断
1、QRS宽大畸形。 2、140--200bpm，节律可轻度不齐。 3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中 描述的困难得多。 ECG三个重要特点：房室分离、心室夺获、室性 融合波
恶性心律失常的诊断和处理
持续室性心动过速的原因
持续性单形VT
与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良， 心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。 正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。
快速型恶性心律失常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
恶性心律失常的诊断和处理
缓慢型恶性心律失常
①严重的病态窦房结综合症 ②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。 考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。 我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得 一定疗效
恶性心律失常的诊断和处理
恶性心律失常的诊断和处理
倍
5mg(1-2mg/min, IV)
他
间隔5分钟
手术)
恶性心律失常急诊处理
室性心动过速
1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括:
面罩高流量给氧(4L/h), 建立静脉通道； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。
持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动 过速)终止发作的处理流程
给药时间 5-10min 5-10min Bolus
5—10mi 5min
1—2min 5-10min
1min
间隔时间 30min