当代麻醉学发展趋势[3P][147KB]

当代麻醉学发展趋势

发布时间： 2007-8-17 浏览次数： 771 次

当代麻醉学发展趋势

上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科教授于布为

随着医学科学的发展和现代诊疗设备的进步，麻醉已日益成为现代化医院日常医疗工作不可缺少的组成部分。与此相适应，麻醉学不论在基础理论研究方面，还是在临床实践方面，以至于为麻醉工作直接服务的新型麻醉机、监护仪的开发和研制方面都已取得了长足的进展。本文简要介绍当代麻醉几大发展趋势。

一、麻醉学向围术期医学的转变。

二、快速周转技术与“办公室麻醉”

三、低流量紧闭麻醉(LFCCA)

四、靶控输注麻醉(TCI)与全凭静脉麻醉(TIVA)

五、闭环反馈自动麻醉系统

一、麻醉学向围术期医学的转变

近年来麻醉专业的迅猛发展，以及临床医学各科对麻醉需求的增加，使麻醉科的工作内容已不再仅仅局限在手术室。在很多欧州国家，从院前急救、复苏，到术前麻醉门诊、术中麻醉、术后镇痛以至术后重症监护治疗，都已成为麻醉科的工作领域。也就是说，除了外科医生对疾病所做的专科诊断及为明确诊断所做的实验室检查外，外科医生不再考虑病人是否能耐受手术及手术后病人的管理。他只是一心一意地做好手术并尽可能地多做手术。病人能否耐受手术本来就取决于麻醉者的技术水平及麻醉设备、药品条件是否具备。在要求尽可能缩短住院天数、加快床位周转率的今天，手术病人的围术期管理工作，也就自然而然地落到了麻醉医生的身上。由于围术期病人的生命过程的控制是由麻醉医生所掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改科名，从“麻醉与复苏科”、“麻醉与重症监护治疗科(ICU)”、“麻醉与疼痛治疗科”，一直到“围术期生理机能控制管理”(日本东京大学附属医院，1998年)和“围术期医学科”(美国南卡罗来大学医院，1995年)，代表了这一趋势的最新发展。

麻醉科更改科名绝不仅仅是形式的东西，它还能为医院优化资源配置和利用，促进各手术科室的更快发展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定性的促进作用。正因如此，西方国家都将麻醉科的发展视为医院的重点，从人力、物力、财力各方面给以保证。举一个简单的例子，国内1500张床位的综合性大医院麻醉科的工作人员数量大约在40人左右，而在法国是200人左右。除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责ICU、急诊ICU、PACU、疼痛门诊、内窥镜检查、心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人施行镇静、镇痛以至门诊的各种场所中病人的安全保障与治疗。由此可见，麻醉学向围术期医学的转变，既是时代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。

二、快速周转技术与“办公室麻醉”

随着人类科学文明的进步，人们生活质量的提高，人类的寿命也越来越长，很多国家先后步入老龄化社会。老龄化社会的一个特点是，由于患病人数的大量增加，使医疗费用的增加远远超过国民生产总值的增加，加之大多数国家在二次大战后建立的医疗保障体系都是以高福利政策为基础的，使得国家财政收入难以维持庞大的医疗费用开支。因此，进入九十年代后，各国相继开始进行医疗制度改革。由于政府对医院的补贴大量减少，使得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以增加收入。由此产生了

快速周转技术(也称快通道麻醉)和“办公室麻醉”。

所谓快速周转技术，主要是通过尽可能压缩术前住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采用如内窥镜(胸腔镜、腹腔镜)和各种吻合器(胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器)等新技术以缩短手术时间，尽可能避免手术并发症和术后感染以缩短术后住院天数等手段来达到提高床位周转率的目的。其根据是对住院病人医疗费用的支出情况所进行的研究。通常情况下，手术病人的医疗费用支出有两个高峰:一是术前检查费用，二是自手术日起三天内的费用。虽然前一个高峰为医院带来了利润，但等待检查结果所耗用的时间抵销了利润，也影响了床位的周转。因此，目前多将术前检查安排在门诊进行。病人在手术前一日入院或手术晨入院，手术后一旦病情稳定即出院且由于使用吻合器和皮肤缝合器，一般不需拆线。通过快速周转技术，使冠状动脉旁路手术可在4天出院。从而极大地提高了床位的使用率和周转率，同时也使医院获得了最大利润。

快速周转技术能得以广泛开展，与麻醉学的贡献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉药的问世、以及麻醉机、监护仪的进步，使快速周转技术成为可能。目前已在临床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用时间仅十几分钟的药，注入体内后可迅速产生麻醉作用。手术结束后几分钟内病人完全清醒。如配以完善的术后镇痛，病人稍休息后即可在家人的陪伴下回家休养。这种麻醉技术的出现，导致了门诊手术麻醉和“办公室麻醉”的大量增加。

所谓“办公室麻醉”即泛指在各科医生的诊室内所施行的全身麻醉，包括：门诊外科手术的麻醉、人工流产麻醉、各种内窥镜(胃镜、肠镜、膀胱镜等)检查的麻醉、以及心导管检查、脑血管造影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前“办公室麻醉”已占美国麻醉总例数的30％～50％。除了前已述及的短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管而又能确保病人呼吸道通畅的器具的发明，也是“办公室麻醉”能大规模开展的主要前提。此外，随着“办公室麻醉”的开展，一批原本并不被看好但体积小巧、便于移动的低档麻醉机，现已成为热销货。一些没有此类产品的麻醉机生产厂家，也在积极研制，以适应市场的需求。

三、低流量紧闭麻醉法(LFCCA)

低流量紧闭麻醉法(LFCCA)最早用于乙醚麻醉时代，以后随着卤族麻醉药如氟烷、安氟醚、异氟醚的发明及精密挥发器的广泛使用，中高流量(2～61/min新鲜气流)渐成为麻醉的主流方法。虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉深度、不易发生缺氧的优点，但也有浪费麻醉药，污染空气的缺点。特别是在国内，由于手术室普遍没有安装废气排污系统，因此麻醉药物废气造成的污染问题就更为突出。而低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代谢水平的250m1—300ml/min,因而麻醉废气排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法减少2/3。此法于70年代由美国Lowe等从理论上加以研究，建立了吸入麻醉药摄取和排出的理论基础，以及基于此而发展的一套麻醉程序。虽然低流量麻醉法在80年代初达到了一个高潮，但由于当时气体监测技术发展的滞后，以及80年代世界经济的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其应有的地位。此外，低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏量不得超过200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推广。

近年来，随着外部压力(医疗改革)的加大，环保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增加。此外，麻醉气体监测技术的普及，也为临床开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了适用于低流量麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至50ml/min，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机与回路，极大地方便了临床使用。低流量紧闭麻醉法还可采用以麻醉注射泵按计算的程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法来实施。虽然目前还没有得到官方认可的相应软件，但靶控输液技术己经有成熟的软件，从而可能将注射泵及其适用于吸入麻醉的软件变成现代麻醉机的主要组成部分。

四、靶控输注麻醉(TCI)与全凭静脉麻醉(TIVA)

靶控输注麻醉(Target Controlled Infusion)是计算机技术与现代医学技术相结合的产物。所谓靶控输注，就是将根据某种药物的药代动力学和药效动力学数据编制的给药程序(靶控指预期要达到的靶器官如脑内的药物浓度)输入到微机控制的输注泵。在麻醉开始前，只要输入病人的性别、年龄和体重，