医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究(保险学专业)
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.04.16•【分类】法规、规章解读正文《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
现对有关内容解读如下。
一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。
2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。
这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。
国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。
2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。
整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。
2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。
我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。
从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。
民事欺诈是传统民法探讨的概念。
是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。
刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。
是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。
医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。
第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。
即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防
医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防医疗保险涉及所有参保人员利益。
近几年我国各类医保参保人员急剧增加定点医疗结构的数量迅速增多，关于医保欺诈行为也日益增多，严重损害我国医疗保险资金安全，同时对医保制度带来了冲击。
本文通过案例分析的形式，带给我们的启示以及医疗保险费用结算欺诈风险化解对策。
标签：医疗保险;法治建设;医疗费用;欺诈风险一、案例简述2018年至2019年被告人李某母亲在湘雅医院先后5次接受住院治疗。
被告人李某为最大限度的减少医保个人自负，其通过其他渠道联系上被告人张某，李某向张某明确表示多开的住院发票能够报销。
然后张某向李某详细提供了其母亲的住院证明、住院发票、用药清单等相关材料，张某根据滕某的要求伪造了湘雅医院的收费票据、医疗费用收据、医疗费用清单以及住院小结等相关材料。
李某利用伪造材料在当地社保局进行了医疗保险资金套取共计321750元，向张某支付虚假材料费用2万元。
而经益阳市医疗保险经办机构审核李某母亲应报销医疗保险费用仅为98732元，滕某骗取医保基金金额为223018元。
二、法院审理和判决针对上述案情，法院审理认为李某通过虚构与伪造手段，诈骗国家社保资金，数额巨大。
根据我国《刑法》第二百六十六条规定该行为已经构成诈骗罪。
张某在明知李某进行医保诈骗的情况下还为其伪造各项材料，其行为也构成诈骗罪。
且李某和张某共同实施诈骗行为，其作用相当，属于共同范围，均是主犯。
依照《刑法》相关规定判被告人李某有期徒刑4年，罚款10万元，判被告人张某有期徒刑3年，罚款5万元。
三、案例的启示（一）对医疗保险的监督管理力度不够在本案例中，被告人李某在一年的时间内先后多次利用虚假材料骗取国家医保资金，直到最后一次才被发现，这也充分表明了我国在医疗保险监督管理方面还存在很多的问题和不足。
一方面随着我国经济的不断发展，我国人口流动性逐渐增大，由于转外就诊医院配合不到位以及医保结算信息系统不健全，导致我国大部分地区在医保管理中的结算支付手段相对单一，有很大比例只能通過现金结算然后回参保地报销;同时部分经办机构仍然采用传统的手工审核结算方式，影响经办效率的同时也增加了结算风险。
医疗保障基金法律法规考试试题
医疗保障基金法律法规考试试题一、单选题1、以下哪项属于欺诈骗保行为？A、为不属于医保范围的人员办理医疗保障待遇B、将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围2、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金为参保人员提供虚假发票用自己的社保卡到药店买药B、C、3、以下哪项属于欺诈骗保行为？A、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出B、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品4、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、为非定点医药机构提供刷卡记账服务C、挂名住院5、以下哪项属于欺诈骗保行为？A、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出B、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金6、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、老婆产检刷完医保卡个人账户的钱后，通过关联老公医保个人账户刷老公的B、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利C、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医7、以下哪项不属于欺诈骗保行为？A、为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续B、违反规定支付医疗保障费用8、举报欺诈骗保行为的方式有那些？A、电话，拨打医保局举报投诉电话B、写信，将举报信及相关书面资料邮寄至医保局9、关于举报欺诈骗保，以下哪种说法是错误的？B、举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。
C、举报人直接向各市医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。
10、各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件应在接到举报后（）个工作日内提出是否立案调查的意见。
对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后（）个工作日内告知举报人不予受理的意见, 并说明原因。
B、20；20C、30；3011、对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30 个工作日内办理完毕。
保险欺诈的特征、表现形式、危害及防范措施研究
保险欺诈的特征、表现形式、危害及防范措施研究作者：王奥来源：《新生代·上半月》2018年第09期【摘要】：在我国，随着保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也大量增加。
保险欺诈不仅危害保险业的健康发展，而且损害保险消费者利益、影响社会和谐稳定，必须引起高度重视。
本文从分析保险欺诈的特征入手，探讨其表现形式及危害，最终提出有针对性的防范措施。
【关键词】：保险欺诈防范一、保险欺诈的基本特性保险欺诈是一种智能犯罪，带有极强的隐蔽性和较高的得逞率，往往掩盖在大量的正常赔案中。
随着保险业的发展，保险标的种类不断增加，保险责任范围不断扩大，保险经营日趋复杂，保险公司由于风险意识、激烈竞争、信息不对称和经营管理水平的局限，难以识破不法之徒的伎俩，法律执行部门又把主要精力和有限资源放在打击暴力犯罪，加上缺少反保险欺诈的立法支持，类似夸大和虚报损失进行索赔的“软”欺诈行为极少受到起诉，使得保险欺诈成为低风险、高回报的违法犯罪行为，在某种程度上助长了欺诈犯罪者的嚣张气焰。
近年来，一些专业化保险欺诈团伙的出现，更增加了保险欺诈的隐蔽性。
保险欺诈具有严重的社会危害性。
一方面，保险欺诈的存在使得保险风险损失及其分布发生变化，保险人无法准确厘订费率。
同时，它还改变了正常的保险索赔程序，导致保险人赔款和费用增加，直接影响保险人的偿付能力和保险业的健康发展。
另一方面，保险欺诈非法占有了属于全体投保者共同所有的部分保险基金，其行为侵犯了公共财产的所有权，直接侵害了大多数诚实被保险人的利益。
更严重的是，保险欺诈对被保险人的人身安全也构成极大威胁。
在人身保险业务中，有的投保人或受益人为谋取保险金，不惜铤而走险，谋害被保险人，造成了极大的社会危害。
由于我国国内保险业恢复时间较短，保险反欺诈属于一项新工作，我们可以借鉴欧美发达国家的成功经验，有效应对保险欺诈。
二、保险欺诈的表现形式根据保险合同关系发生的时间先后顺序，可将保险欺诈分为保险合同成立时的欺诈和保险合同履行时的欺诈。
我国社会医疗保险欺诈问题研究综述
我国社会医疗保险欺诈问题研究综述总结我国学者在社会医疗保险欺诈领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并提出深化社会医疗保险欺诈研究应注意的几个基本问题,以期为未来的研究提供参考。
一、我国社会医疗保险欺诈研究现状(一)研究的主要成果我国学术界开始关注并研究社会医疗保险欺诈问题,基本上始于20世纪末期,其中具有代表性的是李良军等人的研究,他们对源于供方(即医疗单位)的“诱导需求”及其道德损害进行了分析,提出应建立有效的供方约束机制打击医保欺诈[1]58-59。
这成为理论界关于社会医疗保险欺诈问题的较早探讨,但遗憾的是此文仅局限于对供方欺诈的研究。
其后,随着我国社会医疗保险改革的不断深入,各种制度缺陷逐渐凸显出来。
鉴于社会医疗保险领域中欺诈行为的巨大影响,理论界对此给予了高度重视,从不同视角展开了对社会医疗保险欺诈问题的研究,出现了大量颇具影响的理论成果。
具体来看,关于该问题的研究成效主要表现为以下几个方面。
首先,从学术论文发表情况来看,作者使用“保险欺诈”作为主题词在中国知识资源总库——CNKI系列数据库中进行一级检索,同时对全文中含有“社会医疗保险欺诈”的文章进行二级检索,从检索结果来看,截至20__年7月,CNKI数据总库中收录的与社会医疗保险欺诈相关的文章共计189篇,其中在各类学术期刊上发表的论文约106篇,与社会医疗保险欺诈相关的硕士博士论文约65篇,相关的新闻报道约18篇。
从专著情况来看,目前已经出版的社会医疗保险欺诈专著共5部。
此外,从课题研究情况来看,关于社会医疗保险欺诈研究的国家社会科学基金项目共有6项。
中南财经政法大学赵曼教授主持的“监管、自律与医生道德风险规避”(20__年度国家自然科学基金项目);东南大学曹乾教授主持的“社会医疗保险的共付制度:效应评估与最优水平”(20__年度国家自然科学基金青年项目);中国海洋大学王元月教授主持的“社会保障水平的就业效应:理论模型与实证分析”(20__年度国家自然科学基金项目);西安电子科技大学温小霓教授主持的“社会医疗保险风险模型研究”(20__年度国家自然科学基金项目);四川大学任仕泉教授主持的“中国医疗保险风险管理方法研究”(20__年度国家自然科学基金青年项目);上海交通大学黄丞教授主持的“我国适度医疗保险水平和医疗保险制度可持续研究”(20__年度国家自然科学青年基金项目)。
新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究
新型农村合作医疗保险欺诈风险管理研究医疗保险欺诈是一个普遍而严重的问题,各国都非常重视。
在我国,随着新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)的实施,诈骗新农合基金的案件不断发生。
欺诈严重威胁到新农合基金的安全,影响到该制度的可持续发展。
如何防范和控制新农合欺诈?这是我国当前应当关注的重大课题,它关系到党和政府“三农政策”的落实。
因此,研究新农合欺诈问题具有重大的现实意义和应用价值。
本文的研究以新农合欺诈形成机理的经济学分析为基础,在风险管理理论指导下,围绕新农合反欺诈这一目标展开,沿着欺诈风险分析与识别、度量与评价、防范与控制的线路进行研究,采用比较研究和跨学科方法,做到规范研究与实证分析、定性研究与定量分析的有机结合,弥补国内已有研究中方法和内容的不足,研究成果具有一定的学术价值。
首先,对新农合欺诈风险现状、欺诈形成机理以及管理中存在的问题进行分析。
具体的,根据新农合实施流程结合欺诈案例,分析基金使用过程中存在的欺诈风险因素、欺诈主体及其手段、欺诈的基本类型、欺诈风险的特点等,并从博弈论、委托代理理论及犯罪经济学视角分析新农合欺诈的形成机理,为后续研究提供依据和理论基础。
分析表明：新农合欺诈主体涉及职业欺诈团伙、定点医疗机构(医生)、参合农民和新农合管理人员等。
其中,职业欺诈团伙和定点医疗机构的欺诈对新农合基金危害最大(造成损失的80%)。
随着新农合报销制度的改革,参合农民的医疗费用通过就诊医院及时报销,因而,职业欺诈团伙、参合农民及新农合管理人员等的欺诈行为将受到抑制,而定点医疗机构(医生)因其垄断性和专业性更容易造成欺诈和滥用。
因此,对定点医疗机构(医生)的监管是反欺诈的重点。
分析还表明：欺诈识别率、欺诈调查成本、欺诈处罚成本以及信息不对称性等是影响欺诈主体进行欺诈决策的重要因素,这为反欺诈体系的构建提供思路。
另外,我国新农合反欺诈目前在法律制度、监管体系、人才和反欺诈技术以及对定点医疗机构的监管等方面存在不足。
医保欺诈的成因及其监管探析
医保欺诈的成因及其监管探析作者：王蔚臆来源：《管理观察》2014年第08期摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。
遏制医疗保险欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以期促进我国医保制度健康稳健运行。
关键词：医保欺诈危害监管一、概述医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。
医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。
这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
二、我国医保欺诈的表现形式从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。
使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。
一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。
使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。
此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。
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医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究【摘要】本文主要从医疗保险基金的本质特点及表现类型，透析出现医疗保险基金欺诈骗保的漏洞，从根本出发，了解医疗保险基金制度的弊端；了解医疗保险基金欺诈骗保的社会状况，认识欺诈骗保的主要表现形式，并分析出现欺诈行为的重要原因。
借鉴美国的医疗保险反欺诈的成功举措，了解我国反欺诈研究内容的欠缺部分，根据我国国情和医保发展的实际情况，提出反欺诈的方案。
了解群众欺诈骗保的不平衡心理，引导群众加强法制观念，遵守医保制度，守住道德底线。
若对医疗保险基金欺诈骗保不及时采取有效措施，其带来的后果不止是对医保基金池的削减，还有对医保机构甚至是政府部门公信力的削弱，造成消极的社会效应。
因如何完善我国反欺诈体系才能够从根本上减少欺诈骗保行为，维护医疗保险基金安全，保障参保者的“救命钱”，正是本文将要探讨的问题所在。
【关键词】医疗保险基金制度；欺诈；反欺诈注：本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：。
Research on Medical Insurance Fund Fraud and Anti-fraud[Abstract] This article focuses on the essential characteristics and types of performance of medical insurance funds, dialysis the loopholes of medical insurance fund fraud and fraud, from the fundamental point of view, understand the malpractice of medical insurance fund system; understand the social situation of medical insurance fund fraud and insurance, understand fraud The main manifestation of insurance, and analyze the important reasons for fraud. Drawing on the successful anti-fraud measures of medical insurance in the United States, understanding the shortcomings of anti-fraud research in China, and proposing anti-fraud solutions based on China's national conditions and the actual development of medical insurance. Understand the unbalanced psychology of the masses to defraud and insurance, guide the masses to strengthen the legal concept, abide by the medical insurance system, and keep the moral bottom line. If effective measures are not taken in time to defraud the medical insurance fund, the consequences will not only be the reduction of the medical insurance fund pool, but also the weakening of the credibility of medical insurance institutions and even government departments, causing negative social effects. How to improve China's anti-fraud system can fundamentally reduce fraud and insurance fraud, maintain the safety of medical insurance funds, and protect the "life-saving money" of the insured, which is exactly the problem that this article will discuss.[Keywords] medical insurance fund system fraud anti-fraud目录1 前言 (2)2 医疗保险基金欺诈骗保的现状 (3)2.1 医疗保险基金现状及医保基金欺诈 (3)2.2 医疗保险基金欺诈的特征 (4)2.2.1 作案人员众多 (4)2.2.2 作案手法繁多 (4)2.3 现有的医疗保险欺诈惩罚规章 (5)3 医疗保险基金欺诈骗保的原因分析 (6)3.1 医疗保险基金存在漏洞 (6)3.2 政策法规缺乏可操作性 (6)3.3 医疗信息不对称 (7)3.4 缺乏良好的医保反欺诈氛围 (8)4 美国医疗保险反欺诈措施借鉴 (9)4.1 多层次的医疗保险反欺诈组织体系 (9)4.2 健全的的医疗保险反欺诈法律体系 (10)4.3 降低信息不对称带来的负面效应 (11)4.4 良好的社会反欺诈氛围 (11)5 医疗保险基金反欺诈建议 (11)5.1 完善反欺诈组织体系 (12)5.2 健全法律法规 (12)5.3 克服医保各方信息不对称 (13)5.4 营造医保反欺诈的良好社会舆论环境 (13)6 总结 (15)参考文献................................ 错误!未定义书签。
致谢................................ 错误!未定义书签。
1 前言为满足人民日益增长的物质文化需要，“病有所医”被提上了改革的日程，为践行“不忘出心、牢记使命”的自觉行动，不断推进医疗保险改革，医疗保险是人们健康生活的福祉。
在国家医疗保障局提供的近年数据比较来看，医疗保险全国参保人数持续增加，基金收支规模扩大，享受人次和医疗费用持续增加，基金实际支付略有上升。
随着保险行业的发展和医疗保险的普及，其所带来的社会价值是不可否认的，医疗保险大大降低了人们患病带来损失的风险，且提高了社会资源的分配效率。
一方面医疗保险解决了劳动者看病难的问题，把精力集中于工作中，从而提高了生产效率，推动社会经济发展；二是可以调节社会收支水平，凸显保险调节社会收支水平的能力；三是解决看病贵的问题，缓解群众的患病压力；四是推进了和谐社会的发展，宣扬和谐社会互爱互助的精神。
随着社会经济的发展，人们出于追逐利益和利好心理[1]，利用医疗信息不对称，套取医疗保险基金的行为日渐增多。
本文的主要的研究方法包括文献研究法、案例分析法和对比分析法，通过多种方法，分析我国医疗保险出现基金欺诈现象的现状、原因以及提出相应措施。
通过文献研究法，研读相关文献，了解我国的医疗保险基金欺诈与反欺诈的发展现状并进行归纳整理，吸纳众多国内外学者的优秀理论和见解，在此基础上，充分认知医疗保险基金欺诈骗保，丰富论文内容；利用案例分析法，了解医疗保险基金欺诈涉及的作案人员和作案手法，认识其导致的基金安全问题，并分析指出医保欺诈的原因及危害，为反欺诈提供现实支持；利用对比分析法，对比国内外的医疗保险制度和反欺诈措施，了解中国医保反欺诈的不足之处，借鉴国外反欺诈的成果举措，针对我国国情，提出改善医保欺诈的举措。
2医疗保险基金欺诈骗保的现状2.1 医疗保险基金现状及医保基金欺诈在党中央的正确指引下，2018年正式挂牌国家医保局，医疗保险得到重视，在坚持不忘初心，牢记使命的前提下，扎实推动医疗保险走向进步，医疗保险的保障能力深入人心。
根据统计快报，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135，436万人，参保覆盖面稳定在95%以上[2]。
以下是近4年来的医疗保险基金收支状况及其基金累计结存统计，见图表 1 2016-2019医疗保险基金数据：图表 1 2016-2019医疗保险基金数据注：数据来源于国家医疗保障局由图1可见，基金总收入和总支出都在稳步增长，我国的医疗保险覆盖率逐渐并有秩序地稳步提高，正在走向全面医疗保险保障社会。
但是，医疗保险基金累计结存的增长速度变化较大，在2018年出现新节点，其累计结存比基金总收入要高。
所谓的医保基金欺诈骗保是指参保人、医疗服务提供方、药店甚至是医保基金管理部门，利用基金管理的漏洞或医疗信息的不对称，采取的欺诈行动而产生医疗保险基金损失的行为。
我国正在走向全民医疗保险社会，医疗保险基金收入不断扩大，但同时也存在着基金支出异常上升，医疗保险基金被不正当使用，或者被非法套取现金。
医疗保险基金被挪用的同时，也破坏了社会的法制秩序。
2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构的大规模欺诈骗保事件，进一步将医疗保险欺诈骗保问题推向了舆论关注高度。
各个政府部门迅速作出行动，积极进行医疗保险欺诈骗保打击行动，追回近年来的被非法获取的医保基金。
2.2 医疗保险基金欺诈的特征根据国家医疗保障局数据显示，国家医疗保障局和有关部门联合开展了专项行动，打击医疗保险基金欺诈骗保行为，2018年，全年共追回医保资金10.08亿元[3]，2019年，全年共追回资金115.56亿元[4]。
目前关于我国医疗保险欺诈没有完整的数据统计，但从全国各地报导的欺诈案件来看，医疗保险欺诈表现出作案人员众多，作案手法繁多的特征[5]，各地医保结算中心拒绝赔付和涉及欺诈骗保的金额正在不断上升。
2.2.1 作案人员众多从欺诈的新闻报导看，参与医保欺诈作案的人包括医疗机构人员，参保人，诈骗团伙，甚至医保基金经办人员也参与其中，他们之间没有相互的制衡关系，故各方为谋取自身利益，不惜违反医疗保险基金制度和法律规章，进行欺诈骗保。
医疗机构人员常担任医保欺诈的主导角色，引导和串通参保者骗取医疗保险基金。
据媒体报导，安徽省阜阳市阜阳双龙医院被国家医疗保障局突击检查中发现，该医院窜通乡村医生，以支付病人回扣的方式，实施非法套取医保基金，经详细调查，该院于2016年至2018年间，共套取医保基金56.35万元。