5加4糖尿病综合防治新模式
糖尿病患者规范化管理
糖尿病患者规范化管理随着生活水平的提高和饮食结构的变化，糖尿病的发病率日益增高。
根据世界卫生组织的统计数据显示，全球至少有 4.25亿人患有糖尿病。
而中国是世界上糖尿病患者人数最多的国家，糖尿病已经成为我国的一项重大公共卫生问题。
为了更好地控制糖尿病的发展，规范化管理是非常重要的一项举措。
一、什么是糖尿病规范化管理糖尿病规范化管理是指通过制定标准化的治疗方案、健康教育、医生与患者之间的有效沟通以及全方位的卫生保健措施来进行糖尿病的综合治疗和管理。
这种管理方式能够帮助患者达到血糖控制的目标，减少并发症的发生，提高生活质量。
二、糖尿病规范化管理的重要性1. 降低并发症风险：规范化管理能够使患者的血糖达到良好的控制水平，从而减少并发症的风险。
糖尿病的并发症包括心血管疾病、肾病、眼病等，严重影响患者的生活质量。
2. 提高生活质量：通过规范化的管理，患者可以更好地控制饮食，进行有效的运动，保持良好的心理状态，减轻症状，提高生活质量。
3. 减少医疗成本：良好的糖尿病管理能够减少并发症的发生，降低医疗费用。
规范化管理的方式可以有效控制病情，减少住院和就医次数，对个人和社会来说都具有经济效益。
三、糖尿病规范化管理的主要内容1. 制定个性化的治疗方案：根据每位患者的病情和生活习惯，制定符合患者实际情况的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼和心理调适等方面的内容。
2. 定期监测血糖：患者应定期检测自己的血糖水平，以及其他相关指标，如血压、血脂等。
这能够帮助医生了解患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。
3. 健康教育：通过健康教育，患者可以了解糖尿病的知识，学会血糖监测和注射胰岛素的方法，掌握正确的饮食和运动原则，培养良好的生活习惯。
4. 心理支持：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
患者常常有着情绪波动和心理压力。
因此，给予患者心理上的支持和鼓励，帮助他们积极应对糖尿病，调整心态，提高治疗依从性。
糖尿病防治管理中心实施方案
糖尿病防治管理中心实施方案根据《海南省2022年“2+3”健康服务包试点实施方案》（琼卫健服函〔2022〕3号）及《琼海市“ 2+3”疾病防治体系建设试点实施方案（试行）》等文件要求，加快建立糖尿病“预防—诊治—管理”医防融合服务新模式，结合国家糖尿病标准化防控中心（Diabetes Prevention and Control Center, 以下简称DPCC）建设项目和我院实际，制定本试点实施方案。
一、xxx糖尿病防治管理中心组成组长：办公室设在xxx公共卫生科，办公室主任：执行组长：执行副组长：组员：协助组员：xxx医共体分院全体医生及护士（分工及职责详见附表2-1）二、办公室职责1、总负责人，负责工作决策、部署，提供人、财、物等保障；制定针对性激励考核方案。
2、负责项目的统筹实施；统筹协调部门工作；定期召开工作推进会；落实激励考核方案；项目执行情况监督。
三、执行组长职责1、负责统筹本地区糖尿病防治管理中心的建设。
2、负责建设糖尿病专病门诊，承担本地区的糖尿病防治工作技术指导职责，负责糖尿病轻中度并发症患者的诊治工作。
3、按照国家糖尿病标准化防控中心（DPCC）糖尿病诊疗规范，制定个体化、规范化的治疗方案，实施患者年度专科体检，并发症筛查。
四、组员职责1、医生职责：负责DPCC糖尿病标准化门诊日常诊疗工作；与护理团队共同完成糖尿病患者的连续管理；承担与下级医疗机构的带教培训等事宜；评估糖尿病患者的病情，开展双向转诊工作。
2、护士长职责：承担护理团队在DPCC糖尿病标准化门诊的统筹管理工作；制定糖尿病随访管理、健康教育等工作计划；组织开展对下级医疗机构的健康教育及健康管理的进修培训。
3、护士职责：承担DPCC糖尿病标准化门诊的就诊登记、体格检查、报告打印等工作；开展对就诊患者的健康教育、随访跟进工作；引导患者有序就诊，进行居家管理指导。
4、公卫主任职责：与社康主任共同制定本机构内糖尿病管理工作方案；统筹安排辖区内常驻居民的糖尿病筛查工作；负责公卫医师工作指导、督查、培训；协调公卫与临床工作，形成糖尿病管理闭环；协助并监督公卫医师定期进行糖尿病防控宣讲。
糖尿病管理工作计划
糖尿病管理工作计划导读：糖尿病管理工作计划【1】一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的'糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
１、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。
２、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预１糖尿病高危人群的界定和检出。
“社区、医院一体化”糖尿病管理新模式
“社区、医院一体化”糖尿病管理新模式作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2009年第11期每年的11月14日是糖尿病患者的节日，世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传教育活动，以推动糖尿病防治事业的开展。
从2007年起，联合国将原先的“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将“专家、学术行为”上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制和管理，以减少糖尿病给人类带来的危害。
本期《名医访谈》栏目，我们特别邀请上海交通大学附属第六人民医院副院长、上海市糖尿病研究所所长、上海市医学会糖尿病学专科委员会主任委员贾伟平教授，跟我们一同分享糖尿病防治管理的新思路、新模式。
本刊记者：贾院长，您好！很高兴能够在联合国糖尿病日即将到来之际采访到您。
您认为我国糖尿病的现状和防治管理处于一个怎样的阶段，存在哪些问题？贾院长：随着社会经济条件的改善，糖尿病已经上升到一个全球性的严重的公共卫生问题，其发展迅速，对人们的健康造成的危害巨大。
根据2007年我们做的全国调查，当时我国约有3980万的糖尿病患者，预计到2025年，糖尿病患者将高达5930万，如何管理好这支庞大的糖尿病大军，给我们的政府和医务工作者提出了极大的挑战。
大部分读者都知道，糖尿病是一种慢性病，它的危害性是对患者引发诸多的并发症，可导致患者失明、肾衰、中风、心梗、截肢等，产生严重的后果。
目前约60%的糖尿病患者有慢性并发症，这不仅严重影响了生活质量，同时亦导致医疗费用的迅猛上升，预计在未来十年中，我们国家在心脏病、中风、糖尿病患者的耗资将达到5500亿美元，这一数字是惊人的。
如何遏止这种状况，其有效措施就是加强对人群中糖尿病等慢性病的健康教育管理，这样可以有效推迟疾病的发生率、死亡率，延长患者的寿命。
而就目前的糖尿病管理教育模式，还存在一些不足：许多百姓为了挂个专家号看糖尿病、高血压这些“老毛病”，总要挤破头去三级医院。
其实，只要社区医生技能掌握得好，大部分患者还是很愿意去社区看这些慢性病。
糖尿病团队管理群组新模式的预试验研究
单位应 当立 即采取 相应 的治理措施 ， 后仍然 达不到 国家 职 治理
业卫生标准和卫生要求 的 ， 必须停止 存在职 业病 危害 因素 的作 业 。如未停止存在职业病危 害因素作业的 ， 就可依法查处 。 ３ 适用第六 十五条第五项应注意的 问题
① 工作场所职业病危 害 因素 的监 测至 少 ２次。第 １ 监 次
证据材 料 ， 如现场 检查笔 录、 问笔 录、 片等。第 ２次监督 监 询 照
文章编号： ０ －２１２０）６ ０１ －３ １ ４ ９３（ ７０ － ３ ０ ０ ０ ２
・慢 性 病 防 治
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糖尿病团队管理群组新模式的预试验研究
何春 晓 崔恒清 黄俊 傅 东波 １上海市闵行 区马桥社 区卫生服务 中心 ， ， ， ， （． 上海 ２ １１ ；． ０ １１２ 上海市
测结果 仍然不符合 国家 职业卫 生标准 的 ， 检测 检验报告 书宜 其
以送达 回执签收 ， 告知用人 单位 必须 停止存 在职业 病危 害因素 的作业 ， 否则应负相应法律 责任的事项 ， 并做好 询问笔录 。 ③ 监督 检查 第 ２次监督监测结果 送达后 ， 可择期 对用人 单位 生产 现场 进行监督检查 。如未 停止 存在职业病 危害 因素作 业 ， 不进行 又 治理的 ， 才可以给予 警告 ， 令立 即改正 的行 政处 罚 。这 里边 责 作 出“ 即改正” 而不 是“ 立 ， 限期改正 ”， 因为我们 警告 的指 向 是 是用 人单位未停止存在职业病 危害 因素作业 的行为 ， 而不 是工 作 场所 职业病危 害 因素不符 合 国家 职业 卫生 标准 的事 实 。即 在用人单位 未经确认 其 作业场 所 职业病 危害 因 素符合 国家职 业卫生标 准前 ， 不得 继 续从事 存在 该职 业病 危 害 因素 的作业 。 而且 ， 职业病 防治法》 《 第二 十四条第 四款也 明确规定 ： ……职 “ 业病危 害因素 经治 理后 ， 符合 国家 职业 卫 生标 准 和卫 生 要 求 的 ， 可重新作业”， 方 如果“ 限期 改正” 有放任危害 继续 之嫌 疑。
第3届安徽省中西医结合诊治代谢内分泌疾病新进展论坛会议纪要
设进展 国家中医临床研究基地重点研究病种糖尿病学术
带头人方朝晖教授，就国家中医临床研究基地重点病 种——糖尿病的建设进展进行详细汇报。学科在继承 和发扬祖国传统医学的基础上，采用现代化手段建立 了一套完整的内分泌医疗体系：建立了文献数据库；完 善了诊疗规范；建立了国内外的学术网络；构建了完整 的人才培养网络以及探索本学科研究方法学。 ２国家中医药管理局重点学科——中医内分泌学科
胃，成为中消；下则肾火自亢，灼烁阴液，必为下消。了 解发病原因，充分调动患者的主观能动性，消除影响糖 尿病发生发展的各种危险因素，有助于糖尿病的预防。
如今，随着经济发展，中国糖尿病患病率迅速上 涨，已跨入糖尿病中等患病率国家的行列。中国在不 久的将来会成为仅次于印度的世界第二大糖尿病国 家。此外，在老龄人口增多的压力下，中国又出现糖尿 病发病的年轻化，使糖尿病的疾病负担进一步加重。 且糖尿病造成的医疗支出费用惊人。中国糖尿病病人 的检出率、知晓率和控制率均较低，另外，由于大部分 糖尿病症状轻微，不会马上夺走患者的生命，其严重性 往往被人们忽略。我国糖尿病人中没有及时就医者高 达６０％，在接受治疗的糖尿病人中，有２／３的人没有达 到治疗目标。一旦诊断为糖尿病，要做好糖尿病的心 理调整，目前糖尿病不能治愈或根治，但能够控制，而 且需要坚持长期与终身治疗。治疗糖尿病不能单纯注 重降糖，而是要以长期稳定控制血糖，预防糖尿病并发 症为目的。只有这样才能正确面对糖尿病这一严重危 害中国公众健康的慢性病，减少病人的损失和痛苦。
随着人口的老龄化骨质疏松症的发病率逐年上 升，目前全世界患骨质疏松的人数已超过２亿，因其早 期没有特殊症状，常常被人们忽视。骨质疏松性骨折 成为威胁中老年人健康、影响生活质量和寿命的严重 疾病。骨质疏松症重点在预防，早期诊断早期治疗，一 旦出现了严重的骨质疏松，甚至发生了骨折再进行治 疗，就为时已晚。预防骨质疏松的关键是年轻时能获 得一个高水平的峰值骨量。同时养成良好的生活习 惯，不吸烟、酗酒，合理营养，适当运动，及时补充钙剂 及ＶｉｔＤ。如已发生则应积极治疗，理想的防治骨质疏 松的药物既要增加骨量，又要能改善骨骼结构，才能最
我国糖尿病健康管理开启新篇章
我国糖尿病健康管理开启新篇章作者：魏强来源：《糖尿病新世界》2009年第02期美丽的海滨城市——青岛，活力四射，浪漫迷人。
八月的青岛，因成功举办奥运会帆船赛而举世瞩目；今天的青岛，因首届糖尿病健康管理高峰论坛，再次成为健康管理界和千万糖尿病病友关注的焦点。
2008年12月28日上午，由北京百姓安健康咨询中心与《糖尿病新世界》杂志共同主办的首届(青岛)协和阳光糖尿病健康管理高峰论坛隆重举行。
本次会议，权威毕至，群星璀璨，人心激奋。
会议期间，著名“五驾马车”理论的奠基人、卫生部特聘全国首席健康教育专家、北京协和医院糖尿病中心主任、北京糖尿病防治协会理事长向红丁教授，中国医师协会营养协会主任委员、北京协和医院营养科主任马方教授，中国人体健康科技促进会秘书长、全国高科技健康工作委员会副秘书长张立教授，世界卫生组织传统医学合作中心副秘书长、中国中医科学院博士生导师王宏才教授，协和阳光健康管理投资公司董事长耿海先生，以及本刊执行副主编李景仁等相关领域的领导、专家做了精彩的报告和交流，1300名与会者齐聚一堂，共商我国糖尿病健康管理的发展大计。
专家讲演精彩纷呈与会者深受鼓舞向红丁教授围绕代谢综合征，理清了糖尿病病友在治疗过程中的许多误区，阐述了“五驾马车”在糖尿病防治中的重要性和作用，演讲精彩纷呈，掌声频起。
马方教授结合营养饮食在糖尿病防治中的最新进展，介绍了糖尿病健康管理中饮食管理的原则和一些具体方法，系统简洁，通俗易懂，并提出快乐饮食的八字方针。
王宏才教授就糖尿病健康管理的有关问题谈到：糖尿病健康管理不仅仅是一种现实需求，从大的背景说它是由传统生物医学模式向现代生物－社会－心理医学模式转变的一个必然，是顺应现代医疗保健制度改变的一个必然。
我国的糖尿病健康管理起步较晚，与国际水准存在着一定的差距。
但是，我们正在摆脱过去那种不系统不连贯、随意性强，科学性差的管理模式，我们已经看到，我国糖尿病管理的价值理念已经在不断提升。
糖尿病的社区综合防治管理措施
糖尿病的社区综合防治管理措施随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。
糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。
基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。
1.糖尿病社区管理糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。
此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。
1.1为社区糖尿病患者建立健康档案首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。
社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。
其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。
1.2团队协作提供连续性照顾由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。
在随访期间对患者用药可能出现副作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院治疗。
在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。
1.3为患者及家庭提供心理支撑糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。
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“5+4”糖尿病综合防治新模式
在“5+4”糖尿病综合防治新模式中，“5”代表的是糖尿病综合治疗的“五驾马车”，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育及心理治疗；“4”代表的是基层医院的品牌、技术、管理、服务，品牌是指糖尿病特色医疗专科品牌，技术是指糖尿病标准化诊疗技术规范，管理主要指建设糖尿病标准化科室的人力资源配置，服务是指搭建“以患者为中心”的医疗服务新体系。
蒋德宇指出，这些发展要素的导入，将帮助基层医院达到糖尿病三级预防目标。