扩张型心肌病治疗进展
扩张型心肌病诊治进展
扩张型心肌病诊治进展扩张型心肌病（DCM）是一种心肌功能减退性疾病，其特征为心室扩张和心肌收缩功能下降。
该病的病因尚不明确，可能与遗传、病毒感染、免疫病理反应等因素有关。
本文将对扩张型心肌病的诊断和治疗进展进行综述。
1. 早期诊断：早期诊断是扩张型心肌病治疗的关键。
诊断包括病史收集、临床体征观察、心电图、超声心动图等检查。
病史中需注意询问家族史、心脏病发作史、心律失常、外源性毒素暴露史等。
体征方面可观察到心脏扩大、杂音、浮肿等情况。
心电图可显示心脏电活动异常，如ST段改变、室内传导阻滞等。
超声心动图是诊断DCM的主要手段，可显示心脏结构和功能异常。
2. 治疗原则：治疗DCM的原则是缓解症状、改善负荷和心肌氧供平衡、预防并发症、延长生存期。
治疗分为药物治疗、非药物治疗和手术治疗三个方面。
3. 药物治疗：药物治疗是DCM的主要治疗手段，包括抗心力衰竭药物、抗心律失常药物和抗凝药物等。
抗心力衰竭药物主要包括ACEI或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，能够改善心肌收缩力和心排血量，降低肺嵌顿压和心脏负荷。
抗心律失常药物主要包括β受体阻滞剂、抗心律失常药物等，能够预防和控制心律失常。
抗凝药物主要用于预防血栓栓塞。
4. 非药物治疗：非药物治疗主要包括限制盐摄入、戒烟、控制体重、适度锻炼等。
限制盐摄入可减少心脏负荷，戒烟可改善心脏功能，控制体重可减少心脏负荷，适度锻炼可增强心肌收缩力。
5. 手术治疗：对于严重病情或药物治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
手术治疗主要包括心脏移植、动脉狭窄修复术等。
心脏移植是DCM的最后手段，适用于心脏功能严重受损、无法通过药物治疗改善的患者。
动脉狭窄修复术可修复狭窄的冠状动脉，改善心肌供血。
6. 新进展：近年来，DCM的诊治又取得了一些新的进展。
干细胞治疗、基因治疗等新治疗手段的应用，为DCM的治疗带来了希望。
干细胞治疗可通过注射干细胞促进心肌再生和修复，基因治疗可通过转导基因改善心肌功能。
扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展
扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展扩张性心肌病〔dilated cardiomyopathy,DCM〕是一种以心腔〔左心室和（或）右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因的不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。
其临床表现以进行性心力心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50％。
我国南市1992年的一项调查研究发现，60岁以下人口中的年发病率为1.3/万。
近年来,其发病率在我国有逐渐增高的趋势。
因此，加强对DGM发病机制和临床诊疗研究，加深对DGM在基础与临床上进展的认识，对提高DGM诊治水平很有裨益。
本文拟结合国外有关文献并就我国近年来特别是近10年来有关DGM的病因、发病机制、诊断及防治方面的主要研究进展做简要概述。
一、病因与发病机制研究DGM的病因和发病机制至今尚不十分清楚，可以是特发性、家族或遗传性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。
但已确认一些因素在发病中起重要作用，如肠道病毒感染、免疫机制以及遗传因素等。
目前认为，在DCM的众多病因和发病机制中，除主要与免疫介导（体液免疫、细胞免疫）及家族遗传因素有关外，以病毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）致病毒性心肌炎的转化与导致和诱发本病关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。
最近，我们在DCM患者的心肌中也检测到有多病毒感染包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，以及有肠道病毒蛋白VPI的存在。
传统上认为特发性DCM多为散发流行，但近年来临床上发现有群聚现象，通过家系调查及超声心动图对DCM患者亲属筛查证实，约25％～30％的DCM为家族性扩张型心肌病，后者可表现为不同基因多种突变产生的遗传异质性、遗传方式多样性以及临床表现型的多样性。
根据中国期刊全文数15个家系84例发病，家族中最大累及5代成员，并表现为多样遗传方式，说明DCM的存在有显著的遗传学基础。
扩张型心肌病诊断和治疗指南(2020年)
ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;Ang:血管紧张素;ARB:血管紧张素受体阻断剂;AT1R:血管紧张素Ⅱ-1型受体;MRA:醛固酮拮抗剂; NP:利钠肽; NPRs:利钠肽受体;RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统;SNS:交感神经系统;HFrEF,射血分数降低的心力衰竭
针对DCM病因治疗(如免疫性DCM的免疫学治疗)针对心室重构进行早期药物干预，包括β受体阻滞剂和ACEI/ARB可减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善成年人DCM患者的预后
与依那普利相比，诺欣妥®具有良好的安全性
1=身体受限
2=症状稳定
3=症状频率
4=症状负担
9=KCCQ-CS
5=总症状评分
6=生活质量
7=自我效能
8=社会限制
10=KCCQ-OS
P=0.05
p=0.005
P=0.001
p=0.02
P=0.003
P<0.001
P=0.05
P<0.001
P=0.008
P<0.001
DCM,扩张型心肌病
DCM分期
NYHA心功能I级
NYHA心功能II-III级
NYHA心功能IV级
DCM,扩张型心肌病;NYHA,纽约心脏病协会
DCM早期治疗可有效改善预后
HFrEF症状 & 进展
利钠肽系统(NPS)
NPRs
NPs
抑制心室重构
扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮
心衰异常激活SNS-RAAS-NPS三大系统
推测：缬沙坦携带沙库巴曲定向到AT1受体分布细胞发挥各自的药理作用
诺欣妥®可增强NP系统的有益作用，同时抑制RAAS激活引发的有害作用
中医药治疗扩张型心肌病的进展
中医药治疗扩张型心肌病的进展摘要：扩张型心肌病是一种以单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能受损为特征，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常为多见的疾病。
其病因未明，预后不良，现代医学尚缺乏特效治疗方法。
近年来中医学者对本病进行了大量的临床研究，收到较为满意疗效，笔者从本病的中医病因病机认识、辨证分型及治疗（单方验方、自拟方、中成药），综述了扩张型心肌病中医药治疗进展，说明中医药在治疗本病显现出一定的特色及优势。
关键词：扩张型心肌病；中医药治疗；综述1 病因病机中医认为本病是本虚标实之证，《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，本虚为气虚、阳虚，随着病情的发展出现血虚和阴虚，甚至阴阳两虚；明代医家刘纯在《伤寒治例》中云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。
阐述了阳气虚是本病病机中一个重要的因素。
标实指外感六淫，血瘀，痰阻，气滞。
王仁平［1］认为其心气不足，外邪侵袭致使气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结闭塞心络为其病机；郭维琴［2］认为本病总的病机为气虚血瘀、阳虚水泛、五脏同病。
严世芸［3］认为气虚血瘀、心肾阳虚是其主要病机。
王振涛认为初为心气亏虚，日久及阳，心阳不振，外邪侵袭致使气虚血瘀、水湿停滞。
综上所述，本病的基本病机是在正气内虚的基础上，感受外邪，伤及脾肾阳气，为本虚标实之证，心之阳气亏虚为本，瘀血、水湿、寒凝、气滞、痰阻为标。
2 辨证分型由于扩张型心肌病的病机复杂，临床医家根据各自的经验分型论治，效果显著。
曾垂义等［5］将该病分为：气虚血瘀型，气阴两虚血瘀型，气虚血瘀水停型，阳虚血瘀水停型；王朝宏［6］治疗心气阴虚证用生脉散加减，分为阳虚水泛证，气虚血瘀证，心阳虚衰证。
廖蔚茜［7］等辨证方法采用虚实辨证；虚证分为气虚、阴虚、阳虚、实证分为气滞证、血瘀证、痰浊证、寒凝证。
3 治疗进展3.1 单、验方治疗冯辉[8]用苓桂术甘五味汤：黄芪30g，人参、麦冬、桂枝、泽兰、丹参、淫羊藿各12g，五味子、白术、玉竹各10g、茯苓15g、五加皮、炙甘草各6g、葛根18g。
扩张型心肌病治疗论文：46例扩张型心肌病治疗体会
扩张型心肌病治疗论文：46例扩张型心肌病治疗体会扩张型心肌病(dcm )是原发性心肌病中常见的一种类型，特征是为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。
室性或房性心律失常多见。
病情呈进行性加重，死亡可发生在疾病的任何阶段。
症状出现后，5年生存率40%左右[1]。
我科从05年到10年收治了46例，现总结经验如下：1 临床资料1. 1 一般资料本组男20例，女26例，年龄39～71岁，平均49岁。
其中39～50岁29例，50～ 72岁17例。
本组均有活动后胸闷气促、水肿等充血性心力衰竭的表现，x线及超声心动图均提示心脏扩大，ef值明显降低，均排除其他特异性(继发性)心肌病、地方性心肌病(克山病)。
1. 2 治疗急性期：本组均采用硝酸酯类、酚妥拉明、硝普钠扩张血管，西地兰强心，利尿剂，严重者用速尿静脉推注20～60 mg，一般患者可口服双氢克尿噻片25 mg，2 次/天，安体舒通片20 mg，2 次/天。
缓解期：β2受阻滞剂(美托洛尔片6.25 mg，2 次/天起），或者是卡维地洛（达利全片12.5mg 1次/天起），视症状、体征变化调整用量。
血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利片) 12.5～25 mg，2 次/天，对于有咳嗽等不良反应者，给予arb类的药物。
安体舒通20mg 2次/天。
间断使用速尿片、双克。
小剂量强心剂(地高辛0.125mg，1 次/天)，曲美他嗪20mg，3次/天。
如同时合并高血压，可给予氨氯地平。
对有严重的心律失常患者，给予胺碘酮。
对有附壁血栓形成和已发生血栓栓塞的患者，口服华法林。
2 结果本组中44例缓解出院，29例门诊随访病情得以控制，2年后复查心脏彩超，心脏缩小，心功能改善，射血分数(ef)提高，有5例最终心衰死亡，4例突发猝死。
3 讨论扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，dcm)临床表现为心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。
治疗的目的主要是改善症状、预防并发症、延缓病情的进展并提高生存率。
扩张型心肌病的治疗进展
扩张型心肌病的治疗进展作者：陈波来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第12期【关键词】心肌病，扩张型；治疗；进展扩张型心肌病（DCM）是临床上常见的心肌病之一，迄今病因未明，可能与感染、自身免疫、遗传因素、代谢异常等有关。
病程呈进行性发展，病死率较高，日前已成为临床上引起心力衰竭的主要原因之一。
本文要对DCM的最新治疗进展做一综述。
1内科药物治疗1. 1药物治疗DCM临床表现无特异性，临床上主要以抗感染、纠正心功能、改善心肌代谢、改善心律失常和预防栓塞并发症等对症治疗为基础。
近年来，血管紧张素转化酶抑制剂ACEI、β受体阻滞剂在DCM的临床治疗中得到广泛应用，相关药物在改善心功能及心室重塑方而取得较好效果。
1.2免疫治疗基于DCM发病机制可能是由病毒感染诱发的自身免疫性疾病，因此针对免疫机制的研究将成为治疗DCM的关键。
在特发性DCM患者中，已发现C反应蛋自和补体C3，C4及可溶性细胞因子1及内皮一淋巴细胞吸附因子1等细胞因子的增高，T细胞、活化巨细胞、毒性T 细胞导致的免疫损害均参与了DCM的细胞免疫发病机制。
2介入治疗对于药物治疗无效伴有左室收缩不同步的心力衰竭患者，心脏再同步化治疗（CRT），逆转心室重塑，改善心功能和血流动力学而不增加耗氧，进而减少晚期心力衰竭患者的死亡，在最佳药物治疗基础上进一步降低病死率。
国内外众多研究表明，CRT治疗可改善心力衰竭患者的运动耐量和生活质量，延民生存时间。
对于有心律失常的患者，CRT一能有效稳定患者的心脏功能，预防碎死。
日前CRT已成为治疗DCM晚期心力衰竭的一种重要方法。
3细胞移植基因治疗DCM患者的心肌细胞出现凋亡、重塑，由于心肌是不可再生细胞，患者心脏逐渐扩人，心功能减退。
细胞移植是将获得的体干细胞移植入心脏，修复丧失的心肌细胞。
骨髓干细胞因具有易获得、易扩增、分化能力强的特点，成为细胞移植的首选。
移植途径主要有经冠状动脉注入，开胸手术注入心外膜下及经导管注射入心内膜下网。
中医药治疗扩张型心肌病的研究进展
中医药治疗扩张型心肌病的研究进展边汝涛1,王振涛2摘要:从扩张型心肌病的病因㊁发病机制等方面对近年来有关该病的病名认识㊁病因病机㊁现代名医名家对本病的认识及中医药治疗方式进行综述,以期为该病在中医药的防治提供方向㊂关键词:扩张型心肌病;中医药;辨证分型;治疗标准;病因病机;综述中图分类号:R 542.2 R 256.2 文献标识码:A d o i :10.12102/j .i s s n .1672-1349.2019.12.016 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy )是一种临床常见的心肌异质性疾病,主要特点为在无异常负荷状态下单侧或双侧心室扩大并以伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病㊂本病发病机制尚未明确,现代医学认为本病的发生与遗传因素及非遗传因素如炎症因子㊁自身免疫等有关,病人体内自身抗体及炎症因子对心肌重构直接影响疾病的发生发展[1]㊂临床主要表现为进行性心力衰竭㊁室性心律失常或室上性心律失常㊁胸闷㊁活动能力受限等,也是导致血栓形成㊁心力衰竭㊁猝死等继发疾病的原因之一[2]㊂西医对本病多采用利尿㊁抑制心室重构及外科手术等对症治疗,尚无特异性治疗方法[3]㊂近年来中医对该病治疗有独特优势,可明显改善临床症状和心功能,提高病人生存率,改善生活质量等,现对近几年中医药防治扩张型心肌病的研究进展综述如下㊂1 中医对于扩张型心肌病的认识1.1 中医病名 扩张型心肌病根据症状㊁体征及临床表现与中医 喘证㊁心悸㊁胸痹㊁心胀㊁水肿 等病证相对应㊂‘灵枢㊃胀论“云: 黄帝曰:夫气之令人胀也,在于血脉之中耶?脏腑之内乎?岐伯曰:三者皆存焉,然非胀之舍也㊂黄帝曰:愿闻胀之舍㊂岐伯曰:夫胀者,皆在于脏腑之外,排脏腑而郭胸胁,胀皮肤,故命曰胀 [4]㊂故部分医家在此基础上提出 心胀 病名[5]㊂如‘华佗神医秘传“曰: 心胀则短气,夜卧不宁,时有懊恼,肿气来往,腹中热,喜水涎出㊂凡心病必日中慧,夜半甚,平旦静[6]㊂ 因此现代部分医家以 心胀 对应于西医的 扩张型心肌病 进行辨证论治[7]㊂1.2 病因病机 本病病位在心,常累及肺㊁脾㊁肝㊁肾等脏腑㊂以气虚㊁阳虚为本,多由于先天禀赋不足,后天失养,久病体虚,致正气亏虚,卫外不固,温热毒邪内作者单位 1.河南中医药大学(郑州450000);2.河南省中医院通讯作者 王振涛,E -mail :wzht62@ 引用信息 边汝涛,王振涛.中医药治疗扩张型心肌病的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(12):1826-1828.陷于心,而心气亏虚㊁暗耗心血心阴,最终心阴阳两虚而出现一系列症状㊂病机主要为虚实夹杂,心气亏虚,心阳不振为本, 痰 瘀 水 等病邪为实㊂根据疾病阶段和临床表现,可将本病进行分期:早期以心肺气虚为主,痰瘀相对较轻,主要表现为心慌㊁气短㊁乏力等;中期发展为心肾阳虚,可有心悸乏力㊁畏寒肢冷㊁水肿等症状;晚期以阴阳俱虚为主,病人出现精神困倦㊁动则气促㊁心悸㊁脉沉弱等表现[8-9]㊂翁维良认为本病多由于先天禀赋不足㊁邪毒侵袭,或因饮食失调㊁劳倦过度,导致气血㊁阴阳功能失调,病位主要在心,与肺㊁脾㊁肾相关[10]㊂扩张型心肌病以心㊁肾阳虚为主,肾阳为元阳,心肾不交,久病损耗肾阳,心肾阳虚,温煦失职,肾气开合失司,水湿泛溢,故可见畏寒肢冷㊁乏力㊁尿少㊁水肿等表现㊂正所谓 邪之所凑,其气必虚 ,五脏气虚,气不行血,而致瘀血积聚;气不行津而致津液宣发布散异常;心为阳中之阳,其阳也虚,水饮不化,痰湿停留,继而导致心体胀大㊂2 名医名家对于本病的认识及辨证分型目前中医对扩张型心肌病的辨证分型无统一规定,现代医家多结合古籍及自身的临床经验辨识本病㊂李德新教授认为: 心阳不足,母病及子,心脾两虚 是本病主要病机[11]㊂与心脾关系最密切,主要病理基础是心阳不足,失于温煦,血行不畅,心病及脾,脾阳亏虚,气血生化不足,则血阻经脉,水谷运化不利,则痰湿中阻,而至心失所养,心血瘀滞诸证㊂根据本病临床表现及脏腑阴阳亏虚情况,分为心阳虚衰㊁心脾俱虚及气阴两虚等证型,治疗时以大剂量黄芪与桂枝㊁制附子㊁炙甘草相配伍以温补心阳㊂于左盈教授认为本病与心㊁脾㊁肾关系密切,病因与痰饮㊁水湿㊁瘀血关系密切[12]㊂外感六淫邪毒,直犯或传变于心,瘀血内生;脾失健运,蕴生痰湿;肾阳亏虚,肾水上犯,水饮凌心㊂心为阳而用阴,肾为阴,少阴经 少血多气 ,故亏损后难以补充,故心肾之真阳亏虚是扩张型心肌病的发病根源㊂临床分为心气亏虚证和阳虚水犯证㊂故用药遵循气血双补原则,兼顾气血盈虚,方能收获良效㊂王振涛教授认为,本病以心脏损害为主,以心气㊁心阳虚衰为㊃6281㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O -C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E J u n e 2019 V o l .17 N o .12本[13]㊂心气亏虚为本病之基础,心阳不振为后期根本;血瘀㊁水湿为病理产物,是疾病发展及加重的重要因素,发病多虚㊁瘀㊁水湿交杂㊂本病以虚实为纲,从气血津液辨证论治㊂临床分为气虚血瘀型㊁气阴两虚血瘀型㊁气虚血瘀水停型和阳虚血瘀水停证等㊂因心气虚是本病的根本,补益心气为治疗之基础,瘀血㊁水湿㊁邪毒为标,活血㊁利水㊁解毒以祛邪㊂3中医治疗3.1单味药治疗通过分析单味药物在方剂或药理学方面的作用靶点,更好地指导临床组方及新药的开发应用㊂侯王君等[14]通过中医传承辅助平台(V2.5)对中国期刊数据库关于扩张型心肌病以中医药治疗的135首方综合分析发现,药性多偏温㊁平,药味甘苦辛为主,药用多以益气温阳㊁健脾利水㊁活血化瘀等中药为主;使用频率>10次的中药共39味,居前10位为黄芪㊁茯苓㊁丹参㊁白术㊁桂枝㊁麦冬㊁附子㊁炙甘草㊁五味子㊁当归,以上药物多具有益气温阳㊁健脾利水㊁活血化瘀㊁宁心安神等功效;药物关联性分析发现居前5位的为黄芪-茯苓㊁丹参-黄芪㊁白术-茯苓㊁黄芪-白术㊁丹参-茯苓,且黄芪-茯苓使用了80次,故推断补气㊁利水㊁活血之药广泛用于本病㊂陈可冀等[15]研究发现黄芪在扩张型心肌病治疗中具有增强有效性,降低病人心率,增加活动耐量等功效㊂3.2经方治疗经方在临床许多疾病治疗中效果显著,根据扩张型心肌病的不同病机,辨证论治㊂临床常规治疗联合经方应用,疗效明显㊂刘海峰等[16]通过对炙甘草汤加味治疗扩张型心肌病疗效及安全性的Meta分析结果显示,采用常规西医治疗方案联合炙甘草汤加味的临床疗效优于常规治疗方案,可显著提高病人左室射血分数(LVEF),缩小左室舒张末期内径(LVEDD),改善心功能分级及临床症状,降低B型钠尿肽(BNP)水平和心胸比,改善心肌纤维化程度等㊂严世芸教授运用真武汤㊁五苓散合补阳还五汤为基本方治疗扩张型心肌病,治疗后病人症状明显减轻,效果显著[17]㊂谢舜名等[18]通过对本病常规治疗合用真武汤对比对照组统计分析发现,治疗后研究组心功能指标明显改善㊂余希文等[19]采用茯苓杏仁甘草汤加味联合常规药物治疗扩张型心肌病,治疗3周后发现病人心功能㊁中医证候积分㊁LVEF等方面明显改善㊂3.3自拟方治疗现代医家根据扩张型心肌病本虚标实的病机特点,结合临床经验,探索出各自的经验用方,临床应用取得不错的疗效㊂曾垂义等[20]对扩张型心肌病病人采用基础西药联合抗纤益心方治疗,抗纤益心方每日1剂,6个月后观察疗效,比较单纯西医治疗可增加抗交感及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,较好地维持病人血压,提示抗纤益心方在部分病人加大西药量可较好地稳定血压,并有效改善临床表现,延缓病情发展及改善预后㊂李七一教授[21]自拟心衰Ⅰ号方以专治扩张型心肌病之心力衰竭,方由(生)黄芪㊁(炙)黄芪㊁山茱萸㊁麦冬㊁海藻㊁桂枝㊁蒲黄㊁路路通等药物组成,临床效果显著㊂薛军民等[22]使用自拟稳心汤配合基础西药治疗,治疗12个月后,病人临床症状减轻,利尿剂㊁洋地黄类制剂用量明显下降,LVEDD 及再入院率均明显下降,说明自拟稳心汤可减少西药毒副作用发生,并降低再入院率㊂阎谊[23]对扩张型心肌病阳虚水泛型病人给予自拟苓泻强心汤联合基础治疗,治疗14d后发现病人临床症状明显改善,且运动耐量增强,心功能分级改善㊂3.4中成药治疗中成药多为具有明显疗效的自拟方或经方加减化裁而来,临床常用的包括麝香保心丸㊁芪苈强心胶囊㊁通心络胶囊㊁心力复颗粒㊁复方丹参滴丸等,效果明显㊂陈亚青等[24]将100例病人随机分为观察组及对照组,两组均给予基础西药治疗,观察组联合运用芪苈强心胶囊和通心络胶囊,治疗12周后,观察组心搏量㊁LVEDD㊁BNP均明显降低,LVEF㊁6min 步行距离㊁血管内皮生长因子㊁一氧化氮水平均明显升高(P<0.05),且观察组改善程度优于对照组;提示芪苈强心胶囊和通心络胶囊可明显改善心功能分级及血管内皮功能㊂梁晓鹏等[25]通过观察心复力颗粒对扩张型心肌病病人LVEF的影响发现,治疗90d后,联合应用心力复颗粒病人LVEF明显提高,临床症状明显改善㊂王明军等[26]采用螺内酯联合芪参益气滴丸治疗扩张型心肌病,治疗3个月后,观察组临床表现和心功能参数LVEF等改善明显㊂3.5中药注射剂中药注射剂是利用现代技术提取有效成分制成的一种新剂型,具有起效快㊁缩短医药时间特点,多在住院病人中应用,临床常用的包括黄芪注射液㊁参麦注射液㊁生脉注射液㊁参芪注射液等㊂朱浩等[27]将80例病人随机分为治疗组及对照组,对照组采用常规治疗,治疗组联合运用黄芪注射液20mL,治疗28d后结果发现,治疗组较对照组LVEF㊁LVEDD㊁BNP及临床症状改善显著,提示黄芪注射液治疗扩张型心肌病心力衰竭疗效显著㊂吴嘉瑞等[28]通过对参麦注射液治疗扩张型心肌病的Meta分析发现,联合应用参麦注射液可显著提高病人治疗有效率和LVEF,改善心排血量等㊂3.6其他辅助疗法刘龙华等[29]通过比较心脏康复结合体外反搏对本病的治疗,治疗8周后,观察组6㊃7281㊃中西医结合心脑血管病杂志2019年6月第17卷第12期min步行距离㊁BNP㊁LVEF㊁心排量等改善明显,提示心脏康复结合体外反搏治疗能明显改善扩张型心肌病病人活动能力和心功能,并提高生活质量㊂魏贵红等[30]通过探讨心脏康复训练对本病干预效果发现,联合运用心脏康复训练病人,训练6个月后,心功能分级㊁射血分数㊁6min步行距离㊁心胸比等较对照组改善显著,说明心脏康复训练对扩张型心肌病病人康复有积极意义㊂4小结现代医学对本病的治疗缺乏特效治疗方法,临床以常规治疗为主,如控制心律失常㊁改善心功能和心室重构等,但治疗时出现许多不良反应,如药物性心律失常㊁低血压㊁药物中毒等㊂一些新型治疗手段如免疫治疗㊁基因治疗和干细胞移植等,尚未成熟且经济花费较大,临床普及尚需时间㊂然而中医存在一定局限性:①缺乏标准化病名㊁分型㊁用药及临床评价标准;②临床多以结合西医辅助治疗为主,单纯中医治疗较少;③具有中医特色的辅助治疗如针灸㊁导引术等尚缺乏研究;④现代中医药临床研究样本量有限,缺乏长期㊁多中心的跟踪研究,且科研设计有不严谨之处,尚未提出有力的循证医学证据㊂证候是中医辨证的核心,因此明确中医疾病㊁证候㊁治疗标准是今后亟待解决的问题㊂参考文献:[1]PINTO 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扩张型心肌病的病因与临床治疗的研究进展
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扩张型心肌病治疗进展扩张型心肌病(DCM) 是病因未明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩期泵功能衰竭。
其病因可能与感染、自身免疫异常、各种代谢异常以及家族遗传性有关[1 ] 。
预后差,严重影响患者生存。
现将近年来国内外在治疗DCM领域的进展介绍如下。
1 药物治疗1. 1 β受体阻滞剂由于β受体阻滞剂对心肌收缩功能存在抑制作用,故多年来,DCM 患者应用β受体阻滞剂一直存在争议。
然而,1975 年,瑞典学者将β受体阻滞剂用于DCM 伴心动过速和严重充血性心力衰竭患者,结果发现患者活动能力得以改善[2 ] 。
随着第三代β受体阻滞剂拉倍他洛(labetalol) 、布辛多洛(bucindolol) 和卡维地洛( carvedilol ) 的问世, 给DCM 患者带来福音。
Cice等[3 ,4 ]观察114 例透析的DCM患者随机接受卡维地洛或安慰剂加标准治疗,一年后第一次分析发现左室射血分数(LVEF) 升高,左室舒张末期容积(LVEDV) 和左室收缩末期容积(LVES V) 减低,这些指标在治疗后六个月即达统计学意义。
随访两年后超声心动图资料示病理重塑显著减少,心腔内径变小,射血分数升高。
卡维地洛组病人死亡减少(7 3. 2 %至51. 7 % , P < 0.01) ,并且心血管死亡和入院率也降低(67. 9 %至29.3 % ,58. 9 %至34. 5 % , P < 0. 000 01) 。
探索性研究表明致死性心肌梗死、致死性脑卒中和因心力衰竭恶化而入院率在卡维地洛组远低于安慰剂组。
Cioffi 等[5 ]观察37 例老年DCM 患者[ 平均年龄(76 ±6) 岁]接受卡维地洛联合传统治疗(血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂+ 地高辛) ,结果表明老年左室收缩功能不良和慢性心力衰竭患者可良好耐受并安全有效。
Palazzuoli等[6 ]观察48 例平均年龄大于70 岁的老年DCM 患者接受卡维地洛治疗效果,发现三个月后仅左室舒张末期内径(LVEDD) 低于安慰剂组,然而12 个月后左室形态和功能显著改善,舒张和收缩末期内径,左室重量和左室收缩末期容积显著减少,LVE F 和肺动脉压显著改善。
卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平,降低心脏交感活性指数,而美多洛尔不能降低冠状窦去甲肾上腺素水平,实际上提高中心静脉去甲肾上腺素水平。
Azevedo 等[7 ]观察卡维地洛减少全身和心脏局部去甲肾上腺素水平,而美多洛尔无类似变化,提示卡维地洛通过阻断外周的β2肾上腺素受体发挥交感抑制效应。
Hirooka 等[8 ]比较美多洛尔和卡维地洛的疗效,发现虽然两者对LVE DD、短轴缩短率( FS) 和血浆脑钠肽浓度有相同程度改善,但卡维地洛较美多洛尔显著减少去甲肾上腺素释放。
动物实验[9 ]亦表明卡维地洛除能改善心室重量、左室舒张末期压力(LVEDP) 和心肌纤维化面积外,还可保护DCM 鼠心脏肾上腺素能神经元。
di Lenarda 等[10 ]发现对选择性β受体阻滞剂美多洛尔疗效差的DCM患者,卡维地洛治疗对其左室收缩功能、左室重塑和室性心律失常均有良好疗效, 但症状和生活质量无显著改善。
Gerson等[11 ]比较22 例充血性心力衰竭DCM 患者卡维地洛治疗(7. 2 ±2. 7) 个月前后I123聚苯碘胍图像,结果表明不论基线水平的心脏交感神经功能如何,卡维地洛均可明显改善交感神经功能,大多数患者左室功能对卡维地洛反应良好。
近来研究表明,β受体阻滞剂除通过上调β受体密度, 改善交感神经活性, 降低心肌耗氧量来改善DCM患者心功能外,可能通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用。
Matsumura 等[12 ]观察发现9 例DCM患者接受卡维地洛治疗后白介素26 ( IL26) 水平显著减低,并且随着剂量增加, 降低幅度更显著。
Ohtsuka 等[13 ]也有类似发现。
Lowes 等[14 ]随机抽取53 例DCM患者给予卡维地洛、美多洛尔或安慰剂,6 个月后治疗组32 人有26 人LVEF 显著改善,其肌浆网钙ATP 酶mRNA 和α2球蛋白重链蛋白(MHC) 的mRNA 显著升高,而β2MHCmR NA 降低,治疗组另外心功能无显著改善者6 人与对照组无前述收缩调节基因m RNA 的改变,提示β受体阻滞剂可能通过改变心肌基因表达来改善DCM患者心功能。
临床应用β受体阻滞剂时,应待病情稳定时,从尽可能小剂量开始,逐渐增加至最大耐受水平,持续应用1 个月。
如果病情在最初数周恶化,增大利尿剂用量可稳定病情,然后继续应用,以达到病情的进一步改善。
1. 2 生长激素近年来发现生长激素/ 胰岛素样生长因子21 轴对正常或异常人和实验动物的心血管系统具有特殊效应。
生长激素(GH) 直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子( IGF) 行使它的作用[15 ] 。
Perrot 等[16 ]观察50 例DCM 患者随机给予GH 2 IU/ d 皮下注射或安慰剂至少12 周,发现心力衰竭的严重性由心脏指数、LVEDD、血浆去甲肾上腺素浓度决定,并与血清IGF21基础水平显著相关。
GH 组患者左室重量显著增加( P= 0. 000 1) 。
GH 诱导的IGF21 增加可预见射血分数(EF) 改变( P < 0. 05) ,当增加大于80pg/ ml 时引起EF显著改善。
DCM患者病情发展与异常神经体液激活有关,交感神经张力持续升高,使血浆去甲肾上腺素浓度明显升高,衰竭心脏中β2受体2G 蛋白2腺苷环化酶复合物成分下调,促使β12受体密度下调,导致衰竭的心脏对β2肾上腺素受体敏感性降低,心肌收缩力下降。
Capal2do 等[17 ]用rGH 治疗DCM 3 个月,可明显抑制心肌的去甲肾上腺素释放,降低心肌交感活性和循环中醛固酮水平。
动物实验[18 ]表明GH 治疗可能通过保留肌浆网钙离子释放通道(RyRs)的密度和加强细胞功能来改善心功能。
新近研究发现GH 治疗可改变循环中致炎症细胞因子水平。
Adamopoulos 等[19 ]用GH 治疗DCM患者10例,皮下注射4 IU GH ,隔天一次,治疗5 个月后,发现血中肿瘤坏死因子2α(TNF2α) 水平显著降低[ (8. 2 ±1.2) pg/ ml vs (5. 7 ±1. 1) pg/ ml , P < 0. 05 ] ,游离的肿瘤坏死因子受体I(sTNF2R Ⅰ)、sTNF2R Ⅱ、IL26、sIL26R、sFas、Fas L 都较治疗前显著降低,峰值氧耗量(VO2max) 显著改善,GH 诱导的TNF2α水平降低和sFas 减少与VO2max的增加有良好的相关性。
Osterziel 等[20 ]对50 例DCM 患者进行双盲对照试验,皮下注射rhGH 2IU/ d 至少12 周,结果发现两组左室收缩末室壁应力、平均血压及收缩期血管阻力无明显差异,临床症状无明显改善。
Jose 等[21 ]用GH 治疗6例DCM患者,皮下注射2 IU GH ,隔天一次,分别于基线水平、治疗6 个月后、停止治疗后6 个月观察,发现症状明显改善,左室后壁及室间隔厚度显著增加,但这些改变在治疗后6 个月有部分可逆。
因此,rhGH 治疗DCM,短期疗效较为肯定,长期疗效还不明确,且费用昂贵,有待进一步研究。
2 基因治疗随着对DCM病因及分子机制认识的深化,研究发现DCM患者的一些基因改变。
有学者试图通过基因治疗DCM。
Kawada 等[22 ]发现患有遗传性DCM 的TO22 品系仓鼠与缺失delta2sarcoglycan (delta2SG) 基因的人类病例具有相似的临床和遗传背景。
为了检测长期在体补充巨细胞病毒促进子中提取的正常del ta2SG 基因,他们用重组腺相关病毒携带子( rAAV) 转基因保留肌纤维膜的渗透性,通过持续改进肌膜完整性减少室壁厚度和尸检时钙沉积。
超声心动图和心导管术检查发现,在体心肌收缩性和血流动力学都正常化,特别是舒张功能。
最重要的是,TO22 仓鼠在delta2SG基因转换治疗后生存期延长,超过了未经基因转换动物期望寿命。
Kawada 等[23 ]用带delta2SG的rAAV 壁内转染5周的TO22 品系仓鼠心脏,转染的心肌在10～20 周后充分表达转基因。
转染心肌细胞直径正常且无致病性。
血流动力学研究表明,LVEDP、左室舒张压最大下降速率[ dp/ dt (min) ]和中心静脉压(CVP) 等舒张指数得到改善。
Hoshijima 等[24 ]运用r AAV 表达人类受磷蛋白(PLN) ———BIO 14. 6 心肌病鼠心脏肌浆网Ca2 + 循环的关键调节子:用rAAV 经冠状动脉内S16EPLN 转基因治疗增加心肌肌浆网Ca2 + 释放并抑制左室收缩功能的进行性损伤,保护心肌细胞不发生细胞病理性浆膜中断。
同时很大程度上防止了左室收缩压过低和左室舒张功能减退。
肝细胞生长因子(HGF) 是一种有效的血管生成剂,在抗细胞凋亡和纤维化方面有独特效果。
Ahmet等[25 ]用日本脂质体方法直接将人HGF 基因(160mg)注入快速起搏犬心力衰竭模型左室心肌,基因转染4个星期后,左室功能改善,心肌细胞直径增大,毛细血管密度增加,纤维化区比例减少,组织学分析示该凋亡密度降低,心肌灌流量增加。
因此,HGF 基因转染削弱了心脏重塑,改善了心肌功能,可能成为新的基因治疗方法。
基因治疗针对发病机制中的某些环节,矫正DCM动物中某些基因缺陷,有望成为一种治疗DCM的有前途的新方法,但目前仍局限于动物实验,应用于临床仍有待于进一步研究。
3 免疫吸附疗法DCM发病与自身免疫有关,DCM 患者血液中可检测到多种免疫球蛋白。
近年来研究发现可通过免疫吸附疗法清除这些免疫球蛋白来治疗DCM。
Dorffel等[26 ]运用免疫吸附技术减少血浆中免疫球蛋白IgM、IgA、IgE、IgG,循环免疫复合物及免疫球蛋白片段。
他们将DCM患者血液用血浆过滤器分离出血浆,将其导入含有从绵羊中提取的多克隆抗体的免疫吸附柱,血浆流过吸附柱时,免疫球蛋白与绵羊抗人免疫球蛋白抗体结合而被清除。
处理后的血浆与之前分离的细胞成分形成再生血液回输人体内。
治疗后血中免疫球蛋白减少到不能检测的水平,患者血流动力学明显改善,平均心率下降,心脏前负荷下降,全身血管平均阻力减少3 6 %。
Muller 等[27 ]用免疫吸附疗法治疗17 例DCM患者,并与17 例接受常规治疗患者对照。
发现治疗组LVEF 增加73 % ,LVDd 减少15 % ,对照组几乎无改善,治疗组β2受体自身抗体消失,而对照组无改变,结果免疫吸附疗法可显著改善心功能。