重型肝炎的分型和诊断标准
重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究(摘要)
重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究(摘要)
余绍勇;江福生;朱清静;吴其恺;李凌;聂广
【期刊名称】《中西医结合肝病杂志》
【年(卷),期】2000(0)S1
【摘要】目的:根据重型肝炎发病的临床特点,探讨其中医辨证的原则和方法,制定重型肝炎的辨证标准。
方法:回顾性调查湖北中医学院附属医院(国家中医肝病医疗中心)1985年1月～1999年10月期同住院的250例重型肝炎患者和360例一般肝病患者(对照组)的临床症状和体征,采用计算机统计方法,得出各个证型的频数分布情况,并与对照组进行比较。
【总页数】1页(P70-70)
【关键词】重型肝炎;中医辨证;分型标准;回顾性调查;判别函数;临床特点;辨证标准;湖北中医学院;计算机统计;原则和方法
【作者】余绍勇;江福生;朱清静;吴其恺;李凌;聂广
【作者单位】深圳市东湖医院;湖北中医学院附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R259
【相关文献】
1.重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 [J], 聂广;余绍勇;江福生;朱清静;张赤志
2.慢性乙型重型肝炎中医辨证分型与实验室指标及并发症相关性分析 [J], 杨华升;勾春燕;李晶滢;李秀惠
3.重型肝炎之中医辨证分型研究 [J], 余绍勇;聂广
4.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查 [J], 车念聪;付修文;高连印;杜宇琼;王融冰;李秀惠
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重症肝炎
肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。
（二）亚急性重型肝炎发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。
1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。
2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
【治疗】
本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。
对肝-肾综合征还缺乏有效的治疗方法，可采取如下措施：
1.严格控制水分摄人量遵循量出为人、宁少勿多的原则。通常以每日显性失水加非显性失水再减去内生水为人液总量的标准，有发热者体温每升高l℃，成人可酌情增加入水量60ml--80ml。
2.山莨菪碱
3.前列腺素E1
4.利尿剂的应用①速尿100mg溶于50%葡葡糖溶液20ml内静脉注射，每日2次；病情严重者，可采用大剂量，有报道用1000mg--2000mg/d者；②血管扩张剂可消除肾血管痉挛和肾肿胀，改善肾血流量。氨茶碱0．25g稀释于5%--10%葡萄糖溶液20mml中，静脉注射，2次／d--3次／d；③利尿合剂：将普鲁卡因1g、氨茶碱250mg，苯甲酸咖啡因250mg、维生素C3g溶于10%--25%葡萄糖溶液500ml中，l次/d--2次／d静脉滴注。
重型病毒性肝炎的诊断与治疗
欧美国家仍沿用1971年国际 肝炎 会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类 似标准。 1993年Grady提出，黄 疸在出现肝性脑病0－7日为超急 性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰 竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家 的重视，而曾被列为国家攻 关课题，经过多年的努力， 已摸索出一个综合治疗方法， 使病死率有所下降，但疗效 未突破尚须继续努力，进一 步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴 发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死 性流行性肝炎，2年后进一 步分为急性暴发性（指大块 肝坏死）和亚急性（亚大块 坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组 织新旧不一的亚大块坏死，较 陈旧的坏死区网状支架 塌陷， 并可有胶原纤维沉积；残留肝 细胞增生成团；可见大量小胆 管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病 （慢性肝炎或肝硬化）的病变背 景上，出现又有大块性（全小叶 性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝 炎的诊断和其他型病毒性肝炎 一样，亦应包括临床 诊断病原 诊断如有条件亦须做病理诊断， 目前仍按2000年西安第十次全 国病毒性肝炎肝病学术会议上 修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者 可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁 的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的 发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变 异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性 的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要 原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等， 亦易发生重肝。
病毒性肝炎诊断标准
病毒性肝炎诊断标准
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(二)各型肝炎临床诊疗依据
• 3. 重型肝炎：
• (1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内 出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度 以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度 低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩 小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现 黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正电解 质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原 活动度≤20%。
病毒性肝炎诊断标准
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• 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎， 但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红
素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶 原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周 可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转 肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升
肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉
和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见 “双层征”。
病毒性肝炎诊断标准
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• 慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT和/或AST(IU/L) 胆红素(μmol/L) 白蛋白(A)(g/L)
≤正常３倍 ≤正常2倍 ≥35
＞正常３倍
＞正常３倍
• (1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功效指标 仅１或２项轻度异常；
• (2)中度 症状、体征、试验室检验居于轻度和重度 之间；
• (3)重度 有显著或连续肝炎症状，如乏力、纳差、 腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压征者。
病毒性肝炎诊断标准
重型肝炎-权威
国内外肝衰竭分型诊断的分歧
对过去肝病史的认识不一样
对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于
我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）：
我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携
带史） 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染甚至一过性显性发作忽略不计
欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴
HBV慢性携带者发生肝炎突发
急性重型肝炎临床特点
既往无肝炎病史； 起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病；
重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升；
肝浊音界缩小或消失；
PTA＜40%；
可合并消化道出血、感染、肝肾综合症。
亚急性重型肝炎临床特点
急性起病，15天~24周出现四高症状（高度乏 力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）；
我国重型肝炎的概念
关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内 将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎； 1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚 急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周； 1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型 肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周 改为10天； 1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了 慢性重型肝炎诊断，并提出PTA标准； 2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起 病14天内、15天～24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重 型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢 性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感 染类型。
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重型肝炎
（二）发病机制
• 免疫损伤
– 细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细 胞）
– 体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN； 抗原抗体复合物激活补体
• 化学物的直接肝细胞毒性 • 肝灌注不足
慢性重型肝炎—病理特征
• 有慢性肝病的病变背景
• 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝 实质坏死
（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期
• 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、 TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显 脑病，未出现腹水。
• 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向， PTA ≦30%~>20%。
RAAS等 • 出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向 • 肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物
质（水溶性/脂溶性）蓄积 • 感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%） • 其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿
（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等
肝性脑病 机制
脑灌注
颅内压↑ 压↓
脑血流↓
酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA<40%） • 病理
（六）治疗
• 一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高 碳水化合物、高维生素流食或半流食。 监测生命体征，注意水电平衡。
减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生
• 促肝细胞生长因子 （HGF) 120mg/d 入 10%GS 500ml IVgtt
亚急性重型肝炎—病理特征
• 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积 <50%）
• 坏死区网状支架塌陷 • 有明显的肝细胞再生结节形成 • 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 • 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝
戊肝诊断标准
戊肝诊断标准戊肝诊断标准是指通过对患者的临床表现、血清学指标和病毒学检测结果进行综合判断，确认患者是否感染了戊肝病毒以及病程的判断标准。
以下是关于戊肝诊断标准的详细解读。
戊肝病毒（Hepatitis E virus，HEV）是一种通过粪口途径传播的病毒，主要引起急性肝炎。
感染戊肝病毒的患者大多数会自愈，但部分患者病程可进展为重症戊肝，甚至危及生命。
因此，准确诊断戊肝感染对于治疗和防控至关重要。
根据国内外权威指南和相关研究，戊肝的诊断标准主要有以下内容：1. 临床表现：戊肝的典型症状为发热、黄疸、食欲不振、乏力等，临床表现类似于其他类型的病毒性肝炎。
而在某些特殊人群，如孕妇和免疫抑制患者，也可出现不典型症状或无症状感染。
对于具有上述症状的患者，应高度怀疑戊肝感染。
2. 血清学指标：戊肝的血清学标志物主要是IgM抗体和IgG抗体。
IgM抗体通常在病程早期出现，可提示当前或最近的戊肝感染。
IgG抗体在感染后产生，并可持续存在较长时间，意味着曾经感染过戊肝病毒或接种过戊肝疫苗。
血清学检测主要通过酶联免疫吸附测定法（ELISA）或免疫层析试纸等方法进行。
3. 病毒学检测：戊肝病毒RNA的检测是确诊戊肝感染的金标准。
常用的病毒学检测方法包括聚合酶链反应（PCR）、实时荧光定量PCR（qPCR）和转录介导等扩增组成反应（TMA）。
这些方法能够快速、准确地检测戊肝病毒的存在并定量病毒载量，对临床诊断和疫情监测具有重要意义。
值得注意的是，戊肝的诊断标准在不同地区和临床场景下可能存在一定的差异。
特别是在资源匮乏地区，临床症状和血清学指标的诊断价值更为突出；而在有条件的医疗机构，病毒学检测的结果可以提供更加准确的诊断依据。
除了诊断标准，戊肝的防控措施也是非常重要的。
目前，戊肝疫苗的研制和推广逐渐取得了进展，已经在一些国家得到广泛应用。
此外，加强饮用水、食品卫生的监督管理，避免食用未煮熟的或未受污染的食物，也是有效预防戊肝感染的措施。
重症肝炎的诊断指标和分型标准
重症肝炎的诊断指标和分型标准重症肝炎是指肝炎病毒感染引起的肝细胞严重损伤和/或肝功能不全的一种严重疾病。
重症肝炎的诊断需要综合体征、实验室检查、影像学检查等多种方法进行。
以下是重症肝炎的诊断指标和分型标准的解释：1. 体征：重症肝炎的患者常常有黄疸、腹水、脾肿大等体征。
2. 实验室检查：a. 肝酶水平：重症肝炎患者的ALT、AST等肝酶水平一般较高，但在病情严重的时期会出现反常现象，甚至出现下降。
b. 肝功能：重症肝炎患者肝功能衰竭明显，例如血清总胆红素和间接胆红素水平升高，血浆白蛋白水平下降，PT延长等指标都是常见的。
c. 病原学检查：需要检测肝炎病毒相关抗体、核酸检测等，以及对肝炎病毒的免疫学反应的检测。
d. 凝血功能：一般来说，重症肝炎患者凝血功能异常、比起合并出血的情况。
3. 影像学检查：a. 腹部X线检查，尤其是实质器官增大表现。
b. 腹部CT和MRI：通常可以清楚地显示胰腺、肝、脾、肾和门静脉等的异常变化。
c. 腹部超声检查：可以帮助确定腹水程度和肝外胆管扩张的情况。
1. 急性重型肝炎：短时间内发生了严重的肝功能衰竭，伴有黄疸、肝性脑病等表现。
2. 亚急性重型肝炎：肝功能衰竭在数周内加重，通常由慢性肝炎基础上演化而来，不伴有胆色素沉积，仅有淡黄色或黄色。
3. 慢性重型肝炎：主要指肝功能长期不稳定、持续下降，其间往往有急性加重期，有时候也表现为肝性脑病和黄疸等情况。
以上就是重症肝炎的诊断指标和分型标准的详细解释。
在实际医疗工作中，医生需要全面综合各种检查，包括体征、实验室检查和影像学检查，以便更准确地确定重症肝炎的类型和严重程度，为患者制定更有效的治疗方案。
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[关键词] 重型肝炎肝炎
健康网讯:
北京佑安医院人工肝治疗培训中心段钟平
目前，国内将重型肝炎分为三型，即：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。
急性重型肝炎是指自出现黄疸到肝性脑病的发生病程少于2周；亚急性重型肝炎指发病2周以上24周以内发生肝衰竭症状，有脑病者称脑病型，有腹水而无脑病者称为腹水型；慢性重型肝炎临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性肝炎或肝炎肝硬化的证据。
现将2000年9月全国病毒性肝炎防治方案有关重型肝炎的诊断依据介绍如下。
一、重型肝炎的临床分型与诊断标准
1 急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
2 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周内出现极度乏力，消化道症状明显，肝性脑病，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升＞μmm ol/L或血清胆红素大于正
常值10倍。
首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症状（包括胸水等）者，称为腹水型。
3 慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝炎体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球比例下降或倒置）；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达
到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍）。
为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：
1 早期符合重型肝炎的疾病条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，30%＜凝血酶原活动度≤40%，或经病理学证实。
但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。
2 中期有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），＜20%凝血酶原活动度≤30%。
3 晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。
二、重型肝炎的病理改变
1 急性重型肝炎肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块笥坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死＞2/3者，多不能存活；反之，肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性期，肝细胞再生迅速，可望恢复。
如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。
2 亚急性重型肝炎肝组织新旧不一的亚大块坏死（广泛的3区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大理胆小管增生和淤胆。
3 慢性重型肝炎病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或严大块性新鲜的肝实质坏死。