持卡就医实时结算就医流程修改版
医院医保结算流程
医院医保结算流程医保结算的流程是如何，医保结算有哪些具体的步骤。
医保结算需要准备哪些资料。
以下是店铺为大家整理的关于医院医保结算流程，给大家作为参考，欢迎阅读!医院医保结算流程医疗保险结算程序住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。
医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
异地安置人员结算程序1.异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2.异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费相关书籍用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
(四)转诊转院结算1.参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。
由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2.转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。
市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。
市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3.参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
赣州医保异地就医备案流程
工作人员审核并办理备案手续
经办机构工作人员对提交的材料进行审核，确保信息准确无误。
审核通过后，工作人员将办理异地就医备案手续，并将相关信息录入医保系统。
领取异地就医备案凭证
办理完成后，参保人员将收到一份异地就医备案凭证，该凭证是参保人员异地就 医的重要凭证，需妥善保管。
参保人员凭此凭证在异地就医时可享受医保待遇。
备案登记
参保人员需在参保地医保经办机构办理异地就医备案登记手续，提交 相关证明材料，如身份证、社保卡、异地就医申请表等。
选择定点医疗机构
参保人员可在备案地选择定点医疗机构就医，也可通过国家医保服务 平台查询异地就医定点医疗机构名单。
持卡就医
参保人员需持社保卡在选定的定点医疗机构就医，并主动告知医生自 己为异地参保人员。
背景
随着人口流动和城市化进程的加快， 异地就医需求逐渐增加，为满足广大 参保人员的基本医疗需求，各地医保 部门逐步推开了异地就医备案和结算 服务。
赣州医保政策简介
赣州市医保政策
01
赣州市实行基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、
城乡居民基本医疗保险、政府补贴等构成，实行收支
准备相关证件及资料
身份证件
提供有效的身份证明，如身份证、户口本等 。
医保凭证
提供赣州医保的医保卡或相关证明。
就医资料
提供就医地的相关就医资料，如门诊病历、 住院证明等。
选择备案方式及途径
01
线上备案
通过赣州医保官方网站或手机 APP进行线上备案，填写相关信 息并上传所需资料。
线下备案
02
03
电话备案
查询备案进度及结果
在赣州市医疗保障局官网上查询备案进度，输入身份证号或申请编号即可 查询。
日照市城镇基本医疗保险就医结算流程
各区县医疗保险经办机构、各城镇基本医疗保险定点医疗机构、各有关单位：为加强和完善城镇基本医疗保险业务管理，规范业务程序，提高工作效率，增强内部制约机制，更好地为参保人员服务，根据城镇基本医疗保险市级统筹有关要求，结合我市实际，制定了《日照市城镇基本医疗保险参保人员就医结算流程》，自2011年7月1日起施行。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年七月十五日日照市城镇基本医疗保险就医结算流程城镇基本医疗保险实行定点就医。
参保人员门诊可在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，或在本市范围内任何一家医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点单位”）就医购药；住院治疗或患规定病种门诊就医必须在住院定点医疗机构；在市外就医需按规定分类别办理异地居住或长期驻外人员登记备案、异地转诊转院核准备案、市外急诊住院登记备案手续。
一、门诊就医（一）普通门诊就医参保人员患病需门诊治疗时，可持《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持原《医疗保险个人帐户卡》）到我市所有定点单位就医购药，医疗费可划卡结算，卡上资金不足时由个人现金支付。
门诊统筹制度实施后，参保人员可持《社会保障卡》（或《基本医疗保险证》，下同）至本人选定的门诊统筹定点医疗机构签约后，门诊治疗所发生的应由门诊统筹基金支付的医疗费用，由门诊定点医疗机构即时结算；应由个人负担的医疗费用，可从城镇职工基本医疗保险个人账户资金划卡结算或现金支付。
参保人员在定点单位划卡消费的个人账户资金，由医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）委托承办银行与定点单位进行资金拨付。
参保人员办理了异地居住或长期驻外登记备案的，其医疗保险个人账户资金、门诊统筹等资金划入社会保障卡磁条区，可异地划卡结算门诊就医费用或提取现金使用。
(二) 特殊疾病门诊就医1、就医流程持有《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（或《城镇居民基本医疗保险门诊大病证》，下同）的人员（以下简称“特病人员”），就医时凭《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持《基本医疗保险证》，下同）和《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》到本人选定的定点医疗机构就医。
新农合就医流程
新农合就医流程随着我国农村社会经济的发展和农民生活水平的提高，农民对医疗服务的需求也越来越强烈。
为了解决农民医疗费用负担重的问题，中国政府在2003年推出了新农合制度，向农民提供医疗保障服务。
下面将详细介绍新农合的就医流程。
一、准备登记农民在享受新农合医疗保障服务之前，首先需要进行准备登记。
农民应前往当地镇（街道）或村级社保管理中心，携带有效身份证件、户口簿、常住地证明等必要资料，填写《新型农村合作医疗保险参加申请表》并进行身份审核。
审核通过后，农民即正式成为新农合参保人员。
二、缴纳保费新农合参保人员需要按照规定的缴费标准，按时足额缴纳医疗保险费用。
通常，农民每年要缴纳一次保费，具体金额由当地农合管理机构根据实际情况确定。
农民可以通过银行转账、现金缴纳等方式完成保费缴纳。
三、持卡就医新农合参保人员在享受医疗服务时，需要凭借新农合医疗保障卡进行就医。
在卡片正面，标明了参保人员的姓名、身份证号码、医疗保险号等个人信息；在卡片背面，列举了各项医疗保险待遇的使用范围和限制。
持卡就医可以在合作医疗定点医疗机构、社区卫生服务机构等参保范围内进行。
四、就医结算农民在就医过程中，新农合参保人员需要注意保留相关凭证，例如就诊的门诊号、病历、费用清单等。
就医结束后，农民凭借这些凭证前往当地农合窗口进行结算，即申领医疗保险费用的报销。
申报报销时需要填写报销申请表，并提供相关凭证原件和复印件。
农合窗口进行审核后，会将符合要求的费用予以报销。
五、费用报销在农民的申报报销后，医疗费用将通过银行转账或现金方式返还给农民。
通常，农民可将报销费用直接转入银行卡账户，或者到农合窗口领取现金。
这样，农民就可以得到相应的费用补偿，减轻医疗费用负担。
六、维护就医权益除了正常的就医流程外，新农合参保人员还应当维护自己的就医权益。
农民在就医过程中，有权要求医疗机构提供符合规定的医疗服务，并保证医疗质量；农民也有权知情自己的医疗状况、治疗方案以及费用明细等信息；若发现医疗过程中存在问题或纠纷，农民可以向相关部门投诉或举报，维护自己的合法权益。
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。
患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。
既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。
本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。
1.持卡就医，实时结算持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。
如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。
这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。
2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题2.1 网络故障。
计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。
一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。
这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。
2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。
2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。
3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。
北京医保持卡就医实时结算相关问题介绍
医保报销解析（住院）
图示
金额 三级医院
大额最高支付 20万
实例 二级医院 一级医院
基本85~97% 大额85% 85% 95% 85% 97% 85% 97% 第三次住院7万（一级），社保报销 3W*97%+1W*95%+(3W-650)*90% =65015
>封顶
4万--封顶（10 万）
3—4万
就医篇
• 8 、计划生育、产前检查、工伤、急诊留观 费用使用社保卡结算的问题. • 此类费用不应使用社保卡结算 • 个人在交费时对计划生育、产前检查、工 伤等费用加以留意，不使用社保卡结算；
报销篇
• 1、如何读懂实时结算收费票据？ • 本次医疗总费用=本次医疗保险基金支付 +本次个人负担 • 本次个人负担=自付一+自付二+自费 = + +
其他篇
• 不予支付的医疗费用
• • • • • 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； 3 3、因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的； 4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗 的； • 6、按照国家和本市规定应当由个人负担的。
持卡就医 实时结算
相关问题介绍
入职篇
• 若您以前未上过社会保险，属于新参统人员，在入职后请 尽快到财务报道，填写相关表格； • 若您上过社会保险，属于转移人员，请入职后，立刻与原 单位联系，确保原单位已经减少社保关系，并尽快告知财 务。 • 有《工作居住证》的员工请尽快到财务办理登记手续。 • 凡因本人原因造成各项保险未及时缴纳，公司不予办理补 凡因本人原因造成各项保险未及时缴纳， 缴手续，特此说明。 缴手续，特此说明。
北京市基本医疗保险门诊实时结算HIS改造接口规范v200
门诊实时结算HIS改造
接口规范
〔V2.00版〕
首都信息进展股份
2021年11月
第一部分
1
1.1
制定统一的北京市差不多医疗保险门诊实时结算系统与HIS接口规范，所有医保结算都需要遵循。
指导HIS厂商在医保统一规范、标准和要求下，改造HIS接口系统，为HIS开发、调试提供参考，使HIS接口改造顺利进行，尽快达到医保门诊实时结算的要求。
增加对药品收费明细及相应的诊断信息进行警告性检验的详细说明：#改造流程中需要专门注意的问题；#服务端报错信息
HIS接口规范V1.4的版本比V1.3的版本进行了以下的更新：
用药频次BKC229字典进行了修订
#就诊科别BKC053字典进行了修订
费用分解接口函数的输入参数，处方信息中增加了代开药标识、备注；费用明细中增加了生育费用标识【本次增加的内容，医院可依照本院情形决定是否使用，如否，那么能够不改造现行接口，且不阻碍门诊结算业务】
HIS接口规范V1.1的版本比V1.0的版本进行了以下的更新：
门诊实时结算费用分解中增加了〝收费员〞信息。
支持在门诊票据中打印收费员的姓名或者工号，也能够为空。
修订了费用分解Divide和退费分解RefundmentDivid
票据重打的时候仍旧打印原收据的收费员信息，不需要重新传收费员信息。
增加了基于〝超转人员〞的数据字典项：#北京市社会保险险种类型 BAE059；#医疗参保人员类别AKC021
HIS接口规范V1.6的版本比V1.5的版本进行了以下的更新：
费用明细中的〝数量〞承诺显现小数：#门诊结算明细信息导出文件；#费用分解；#退费分解
HIS接口规范V1.5的版本比V1.4的版本进行了以下的更新：
使用医保卡看病的全部流程
使用医保卡看病的全部流程简介医保卡是医保制度下规定的有效医疗保障证件，使用医保卡看病可以享受医疗费用的直接结算。
本文将介绍使用医保卡看病的全部流程，包括挂号、就诊、结算等环节。
流程概述1.挂号2.接受就诊3.检查及检验4.开药5.结算费用挂号医保卡看病的第一步是挂号，具体流程如下：•前往医院或诊所的挂号窗口。
•出示有效的医保卡，工作人员会核对卡片信息。
•提供个人信息，如姓名、身份证号码等。
•选择就诊科室、医生和就诊时间。
•支付挂号费用（如果有）。
接受就诊当挂号成功后，即可进入就诊环节，步骤如下：•等待叫号或按号牌顺序进入相应的医疗科室。
•医生会询问病情、症状等详细信息。
•医生进行相关的检查及诊断。
检查及检验根据医生的诊断或需要进一步了解病情的需要，可能需要进行一些检查和检验。
下面是检查及检验的流程：•医生会开具相关的申请单。
•持申请单前往相应的检查科室或检验科室。
•工作人员会根据申请单进行相应的检查或检验。
•检查及检验结果会在医生指定的时间内出具。
开药根据医生的诊断结果，可能需要开具一些药物进行治疗。
开药的步骤如下：•医生会开具药方。
•携带药方到药房。
•在药房出示药方，工作人员会配药。
•支付药费（如果有）。
结算费用看病的最后一步是结算费用，具体流程如下：•就诊结束后，持医保卡前往医院的收费窗口或自助机。
•工作人员会核对个人信息和病历，将费用进行结算。
•通过医保卡向医保系统报销医疗费用。
•根据个人医保情况，支付个人部分的费用（如果有）。
注意事项•挂号时，选择合适的就诊时间和医生，以免等待时间过长。
•就诊前，最好带齐相关的医疗报告和影像资料，以便医生做出准确的诊断。
•结算费用时，确保医保卡的有效性和余额充足。
•如需特殊病种的报销，可能需要提供额外的医疗证明材料。
以上是使用医保卡看病的全部流程。
通过医保卡，患者可以方便地进行就诊并享受医疗费用的直接结算，提高了就医效率和便利性。
同时，使用医保卡看病也需要遵守相关的规定和注意事项，以确保顺利就医和费用结算。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、向社会公布的4家二级以上是：海淀医 院、世纪坛、西苑医院、北大六院；
4、下一批公布时间待定；
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9
持卡后的医疗费用报销
未发卡人员 持卡人员
卡启用人员 卡未启用人员
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未发卡参保人员 在定点医疗机构
就医
按原 业务流程
办理
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卡启用或卡启动
参保人第一次在任何一家医院刷卡结算， 即为卡启用。
卡未启动前，卡中没有医疗费用信息，个 人的医疗费用信息记录在医保系统中。卡 首次启动时，个人医疗费用信息会写到卡 里。
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12
医学结算系统改造 的定点医疗机构
就医
按原 业务流程
“社保卡支”付部分
交纳
费用支付
经办人员 人工复核
系统 自动审核
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7
参保人员因病情需要转院治疗的，定点 医疗机构医生开具《北京市医疗保险转 院单》，参保人员到定点医疗机构医疗 保险办公室办理审批手续，定点医疗机 构应及时为参保人员办理结算。
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8
全市医院改造进展情况
1、目前全市已经开通300家，西城、石景 山、东城、崇文、宣武基本全部开通；
参保人在定点医疗机构就医流程 及
持卡前医疗费用清算工作安排
海淀区医保中心 2010.2
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1
社保卡：
名词解释
病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构
门急诊病历手册》
《北京市基本医疗保险手册》
医保手册： 《北京市城镇居民大病医疗保险手册》
（含学生儿童、老年人、无业居民）
红名单：享受医疗保险待遇人员名单
数据上传 费用申报
系统 自动审核
手工 报销
社保卡
先支付，病后历手册
门诊
追回 医保手册
票据
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3
4
参 定 疗生办
保 点 保的理
人 医 险费转
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医 生 开 具 转 诊 单
员 办持 理卡 审、 批转 手诊 续单
到
疗 机 构 写医 卡保 办 将 转
有用诊 关发后 规生， 定的在 结医转 算疗入
费医 用疗
医 诊 可机
保 信 按构
转诊
办 息 医发
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5
以后参保人员的 费用分解以此次 录入待遇为准
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6
门诊收费单
据、住院费
社保卡 病历手册 医保手册
急诊留 观病历
结算结 果写卡
用结算单
\
登
就医
费用结算
数据上传 费用申报
入记院当日使用社保垫付卡:为基金其进行其余费用
入院登记，并留存及个参人保账人户 员的患者现金
办理
定点医疗机构可通 过社保卡条形码或 医保手册采集参保
人员信息
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持卡人需手工报销的其他情况
卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地 安置、手工报销期间
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卡未启动前,按原流程报销,不需要持卡 报销.
卡启动后所有需要手工报销的单据必 须持卡报销.
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用卡前医疗费用清算工作
用卡前进行医疗费用清算的目的是将今年 已出现的医疗的费用记录在医保系统中， 卡启用时，卡中就有个人的费用信息。
避免卡启用后持卡申报的不便。
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对发卡计划的建议
发卡时，同时收取参保人的医疗费用 建议参保人卡启用时间（将卡使用前的费
用清算完成后使用） 建议参保人到可刷卡的医院看病
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社保卡 病历手册 医保手册
诊定销疗额）范费纳围病手按门入。历册2报元、急社诊保卡就医结果算写结结卡算入：表流库打》门 费成印程诊单功《收据 数申据报
\
向定点医疗机构
挂 所属区就县医经办机费用结算 号 卡挂失、卡报构进行费用申报
修、急诊、单 处 方 垫付:基金 其余费用
位安欠置销费 、期、手间异工地报费用能的支够，并采及付上集时传信采4网上系及8支息集络传统个小付经人人或到时部账办工报医分内户人复盘保通方信患员核过交者式息纳现金
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医保中心采取措施
督促各医院，尽快开通刷卡业务 为大单位费用清算提供绿色通道，全部实
行预约制（北太平庄9楼医保中心） 申报预约电话：82071188转8905 联系人：顾淼、史祎
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用卡前医疗费用清算工作建议
一、请向主要领导汇报
二、召开一次相关部门的协调会
三、制定本单位发卡计划
四、制定发卡名单及费用申报清单（一 、二级）
五、发卡时同时收取个人医疗费用，确 定启用时间
六、向医保中心（北太平庄9楼）申请
清算费用
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