无张力疝修补术

2、手术优奌:
• 由于术中不做广泛剥离，损伤小，治疗上 符合人体的生理解剖结构，具有无张力的 特点，术后基本不痛或痛感轻微。这样就 给术后的恢复等一系列向题带来益处。
• 1）.早期恢复病人的自主能力 • 通常把病人术后的进食，下床活动时间， 恢复身体运动及工作称为自主能力。 • 传统疝修补手术后，一般采用3*3原则，即 3天绝对卧床，3周后进行轻度活动，3个月 后恢复轻体力劳动。 • 新术式修补术后，可在3小时下床活动，3 天后可轻度活动，3周后恢复轻体力劳动及 适度有氧活动。
• 3）.创伤小，痛感轻，恢复快。 • 该手术切口小，切开腹外斜肌腱膜仅3—4 ㎝，可以不切开外环口，对腹外斜肌腱膜 仅行少许游离，这种相对微创的手术操作， 使病人的痛苦感大大减轻，恢复快。
• 4）.安全性高 • 该手术勿需打开疝囊，减少误伤内脏的风 险，不需在深部缝合，避免损伤大血管的 可能。手术可在局麻下完成，对全身干扰 小，人工复合材料有一定的抗感染力，不 会增加切口感染率。
传统术式存在的不足
• 1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。 2)Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。 3)将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以 达闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破 坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织 间的缝合，不易产生真正的愈合。 4)传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正 的联合肌腱仅见于3%--5%的病例，绝大多数为腹 内斜肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将 致肌肉的切割与撕裂。
• 为此，许多外科医生试图避免这些不足， 如采用自体筋膜片移植成型作为修补材料 的方法对腹股沟疝进行治疗。
4.无张力疝修补术的提出及推广
• 经多年的实践首先提出了无张力疝修补术的概念 1974年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝 环充填式腹股沟疝修补及随后1986年他又用补片 缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股 沟疝的无张力性修补时代真正到来。 1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材 料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张 力疝修补术。 • 1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术 的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会 疝和腹壁外科学组成立后,这一工作有了更大进展。 中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。
• 由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖 了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织 的粘合作用及成纤维细胞的渗透作用，形 成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了 腹横筋膜的强度，不但增强了薄弱区域， 而且充需组织长入，并富有弹性。因此疝 修补要比组织与组织的修补强度大的多。 使腹股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复 发所需要的解剖学基础，同时减少直疝与 斜疝的复发率。
• 5）.Shouldice法强调腹横筋膜修补，手术要求缝 合在缝合筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜 层，用双层加固技术，即所谓的叠瓦式缝合，其 后壁的修补与加固可谓确实可靠。然而次术式只 适用于腹横筋膜依旧完整的轻症病人，手术技术 的要求也较高，由于术者专业程度及熟横筋膜为一不同密度 的组织层，质地很薄甚至透明，强度差，因此、 利用它作为修补材料是不可靠的。
• 2）.并发症少 • 局部痛感轻微，无长期卧床休息，术后3小 时可下床活动，因此术后短期或长期并发 症的发生率显著降低，文献报道其术后并 发症发生率＜1%。 • 3）.复发率低 • 传统手术方法术后复发率为10%--15%，充 填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%， 复发疝低于2%。
• 圆锥形充填物填塞疝环，并四周固定，促 使内环口消失，锥形物填塞内环使疝囊突 入腹腔，此锥形结构在物理学上有一定的 对抗腹压，降低腹压在内环口局部的压力 作用，当腹压增高时，锥形充填物可是腹 腔压力迅速向四周分散，避免局部高压的 形成从而降低了腹股沟疝的复发率。
• 3）.在绝大多数复发疝病人中，当再次接受 手术治疗时，医生们较难找到用于再次修 补的组织。 • 4）.由于组织的退变，局部胶原纤维的合成 减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造 成修补失败和复发，尤其是远期复发。
6.现代疝手术的要求: • 2001年7月中华外科学会疝和腹壁外科学组 制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术 治疗(草案)提出了现代疝手术的要求: 1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率 低，并发症少。 2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底 部再形成疝。
3.疝外科学前辈的辛勤探索及传统手术的不足
• 腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖 及病理状态下相应变化的认识，任何一种 手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改 变。针对性越强，手术效果就越好。
• 腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的 手术之一。在16世纪前现代解剖学理论尚 未建立时，腹股沟疝的手术均未在解剖学 的基础上施行。直到16世纪现代解剖学理 论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学的 基础。通过众多优秀的外科医生数百年的 努力，直到19世纪末才真正建立了腹股沟 疝的外科治疗。
疝修补手术的原则得到广泛认同
• 2、疝修补手术的原则得到广泛认同 随着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累， 一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同， ①修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合 同一层次的结构，保持其原有的生理功能: ②肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或 筋膜牢固结合; ③修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有 纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝 合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修 补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常 解剖结构及修补的无张力性。
• 6）.修补术留有的大量线结增加了术后并发症的 机会。 • 总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位 的张力向题，把处于正常位置而又不是相同的组 织结构作强行拉拢、缝合、张力很大，除会导致 病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血， 胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂， 造成新的缺损，为疝复发创造条件。不复合外科 手术原则。
无张力疝修补术
网塞疝修补手术注意事项
• 无张力疝修补术是20世纪80年代以来发展起来的 一种新型的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植 生物合成材料来加强腹股沟管后壁的。 • 该手术设计科学、合理，符合腹股沟正常解剖、 生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应 症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，并发症少， 而且复发率低。深受广大临床外科医师喜爱和病 人的欢迎，是未来疝外科发展的方向。 • 该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻 为是20世纪疝修补术的里程碑。
• 开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的 有平片修补术 • 巨大补片加强内脏囊手术 • 疝环充填式无张力疝修补术
• 四百多年来疝外科的历史总结: 1、于腹股沟区的解剖理论，是目前疝外科 修补手术的基石。
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主要有以下几点： 1.腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。 2.腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。 3.无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该 区使之成为腹壁的薄弱区。 • 4.腹横筋膜在承受腹内压时是完整精密的。 • 5.耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅一层腹横筋 膜抵抗腹腔内压力。因此，腹股沟区的薄弱结构 和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。
5、现代无张力疝修补术的理论基础: • 1)腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的 根本原因，以往的疝修补术没有建立在修 复腹横筋膜的基础上、不符合现代解剖学 原理，而且效果较差。 2)经典疝修补手术除Shouldice术式是真正 的疝修补术外，其余大都是非生理性的修 补手术。有着缝合张力过高、恢复慢、术 后并发症多和高复发率等缺点。
三、疝环充填式无张力疝修补术的优势
• 1.手术特奌: 1)该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟 管的解剖、生理，修补是无张力修补。 2)手术简单、快速。
• 长期以来外科医生被传统的观念所影响， 认为必须解剖及分清腹股沟内的每一解剖 结构，而开放式无张力修补手术仅需最小 范围地来处理精索及邻近组织，减少了大 量的组织解剖及分离工作。