无张力疝修补术的术式(总结)
手术记录—左侧腹股沟斜疝无张力修补术
手术日期：2013 年07月17日08:30
参加手术人员：柯**、刘**、叶**。
手术名称：左侧腹股沟斜疝无张力修补术。
术前诊断：左侧腹股沟斜疝。
术后诊断：左侧腹股沟斜疝。
麻醉方式：硬膜外麻麻醉者：张**
手术经过：
1.麻醉成功后，取平卧位，术野常规消毒铺巾。
2.取左侧腹股沟斜切口，长5cm，逐层切开。
显露疝囊，仔细分离，于疝囊颈部离断。
缝合疝囊及顶片以加强内环。
3.提起精索，将补片放置其后以加强腹股沟后壁，术野彻底止血。
精索血运良好，无异常。
4.清点器械无误，术毕。
术后情况：
术后生命体征平稳，麻醉清醒，病人安返病房。
标本送检情况：无。
记录者：柯**
2013年07月17日。
无张力疝修补
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手术步骤
手术大致步骤如下。 1.麻醉满意后仰卧位，常规消毒、铺巾。取腹股沟中点上方2cm与耻骨结节连线切口，长约5cm，依次切开皮 肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，切开之，保护髂腹下神经、髂腹股沟神经。 2.显露精索，纵形切开提睾肌和精索内筋膜。 3.打开疝囊，见疝内容物为肠壁，同时须将肠管轻轻牵住，防止还纳腹腔。 4.横断疝囊，近端疝囊缝扎，送回腹腔，将椎型填充物置入腹膜外，其边缘于内环口处与腹横筋膜固定。 5.提起精索，将补片置于精索后方，并固定。 6.缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，可容纳示指尖。
无张力疝修补
医疗手术
目录
01 麻醉方式及术前准备
02 适应证
0Байду номын сангаас 禁忌证
04 手术步骤
05 注意事项
06 术后护理
无张力疝修补是以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，符合疝修补内环和后壁的原则，而且无 张力。
麻醉方式及术前准备
1.麻醉方式 连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。 2.术前准备 （1）除一般的术前常规检查外，要了解有无影响修补的因素，如呼吸道感染、慢性咳嗽、排尿困难、便秘、 肥胖等。 （2）如为巨大切口疝，疝囊已成为腹腔一部分，修补手术常会失败，术前应限制饮食，减轻体重。术前应有 计划地将疝内容物部分回入腹腔，腹部用腹带加压包扎，使患者有一个适应过程后再手术。
适应证
目前认为其适应证为年轻患者的原发直疝和斜疝，疝环缺损较小，腹股沟管组织坚韧，无导致腹股沟疝发生 和复发的合并症。
禁忌证
1.股疝、复发疝、巨大的腹股沟疝特别是双侧疝的患者不适合Bassini手术。 2.另外肥胖患者也不适合，如BMI>20%者。 3.年龄大于65岁的患者以及腹股沟组织薄弱的患者。 4.长期吸烟的患者胶原代谢不正常，也不适合。 5.成年的年轻患者但是合并胶原代谢不正常，如马方综合征患者合并腹股沟疝，也不适合。
无张力疝修补术
无张力疝修补术
麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟中点上1.5cm至耻骨结节作一斜切口长约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜至皮下环。
暴露腹股沟韧带、联合腱并显露腹股沟管、精索，保护神经。
纵行部分切开提睾肌、精索内筋膜，精索位于疝囊后方，打开疝囊，钝性分离疝囊，疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧，有腹膜外脂肪组织突出，诊断为右腹股沟斜疝。
向腹腔方向分离疝囊，在近疝囊颈处作一内8字缝合结扎疝囊，再用4号丝线结扎一次，剪去远侧多余的疝囊。
将巴德补片的充填式锥形网塞全部塞入疝环内，使网塞的外瓣与疝环平齐，后在填塞物上缝合3针固定填塞物。
随后提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。
然后用巴德片状补片平铺于腹股沟管后壁，与耻骨结节，联合腱，腹股沟韧带间断缝合固定。
重建内环口，精索自内环口穿出，检查刚能容纳食指尖。
间断缝合腹外斜肌腱膜，术中注意保护髂腹下和髂腹股沟神经，无损伤。
逐层关闭切口、缝合皮肤。
加压包扎手术切口。
术毕。
麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml，输液1100ml，无输血，术后安返病房。
腹股沟斜疝无张力修补术
腹股沟斜疝无张力修补术一、手术部位及应用解剖1.腹股沟疝是腹腔内器官经腹股沟部腹壁薄弱处突出；2.腹股沟区由浅入深至疝囊表面分为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁层覆膜；3.腹股沟管的内口在腹股沟韧带中点内上方，是腹横筋膜的卵圆形裂空，又称内环，疝经内环离开腹腔，从外环突向体表，可随精索进入阴囊，外环是腹斜肌腱的三角开裂口。
二、适应症及禁忌症三、手术物品准备1.一般物品：灯罩、吸引器接头及套管、电刀、22号刀片、剖腹敷料、手术衣、剖器、红色导尿管2.特殊物品：疝补片、薇乔2-0线和3-0线、康派特胶、止血纱布四、简要手术步骤1．常规消毒皮肤、铺巾、切开皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜；2．游离疝囊，显露精索及腹股沟内环口，将疝囊推入腹腔；3．置入补片，四周用滑线缝合于腹股沟韧带及联合腱上；4．还纳精索间断缝合提睾肌，止血；5．逐层关闭腹外斜肌腱膜、皮下、皮肤。
五．洗手护士配合要点1.术前仔细核对病人信息：姓名、病区、床号、年龄、住院号、过敏史、手术名称及部位；2.术前仔细核查手术物品有效期及使用特殊器材的性能；3.提前10——15分钟洗手准备物品，整理好手术器械；4.与医生一同铺巾，严格遵循无菌技术；5.准备好灯罩、吸引器接头及套管、电刀、刀片，递爱丽斯或库克给助手固定电刀及吸引接头；6.当医生操作至显露精索时，递红色尿管予牵拉，避免所伤及利于操作；7.当置疝补片时，递卵园钳给医生放补片；8.固定疝补片时，递滑线2-0缝合；9.切开皮肤与游离疝时，纱条予更换；10.薇乔2-0线缝筋膜时提醒巡回开始清点器械；11.缝皮前、后洁尔灭纱布消毒皮肤；12．缝合皮肤递有齿镊及康派特胶；14.术中严格遵循无菌技术。
六、巡回护士配合要点1.术前仔细核对病人信息，建立静脉通道，辅助穿衣等；2.术中监督医师台上无菌操作；3.时刻关注手术进程，及时供应术台所需物品。
15例造口旁疝无张力修补术总结
造瘘肠 管缝 合固定 ， 逐层关 闭各层组织 。术后 注意使 用腹带
１周左右 ， 工肛门定时括肛 。 人
二 、 果 结
本组 ｌ ５例患者有 ３例在术 后 ６ ９ １ 、 、１个月 再次 复发 ，１ １
个 月 复 发 的 患 者 再 次 手 术 后 无 复 发 ； 外 ２例 未 再 行 手 术 治 另
我 们本 组 １ ５例病 例选 择 以上方法 ， 一定 程 度上 也是 在 鉴 于以上的理论 基础 。我们的体会是 手术 中一 定要注意 ， 其
中游 离 较 大 的疝 囊 时 可 能 引 起 腹 膜 缺 损 ， 置 网片 前 注 意 尽 放
量要关 闭腹 腔及腹 膜 ， 本组患 者 中其 中 １ ９个 月复发 ， 例 总 结 经验 可能与腹膜关 闭 不完 整有关 。如难 以对 肌后 间隙进 行分离 ， 亦可将 网片放 置于肌鞘 前 ， 即肌鞘 与皮 下组织 之间。 补 片的大小 、 置 、 放 缝合 与肌后 修补 方法 相 同。此法较 肌后 修补 简单 ， 但复发率较 高 ， 可达 １ ％ ～ ０ ， 以本组病历 ０ ３％ 所 中两例采用 此法 ， 中 １例 ６个月 复发 ， 能有 此原 因。此 其 可 手术 的另一个值 得 注意 的问题 是选 择切 口。 因为切 口在术 后可能被造 口排 泄 物污染 而感 染进 而发 生补 片感 染。临床 中常用 的切 口一 般有 ４种方式 ， 最理想 的切 口是 以造 口收 集袋 与皮肤 接 触边 缘外 侧 的 弧形 切 口， 种切 口感 染 机会 此 小 ， 以本组病例 均选 择此 类切 口。其 中术 后 １ 所 １个月 复发 患 者， 由于其身材 较 小， 格偏瘦 ， 口距 离造 口较近 ， 体 切 术后 切 口有感染 ， 当时经换 药后 好转 ， 可能 是 以后 复发 的一 个重 要原 因 ， 第二次修补时考虑 到了切 口的问题 ， 择距离较 远 ， 选 未见复发 。另外 ３种切 口方法分别 为 ： 近肠造 口边缘 的环 贴 形切 口或 巾形切 口、 开肠造 口边缘 一定 距离 的 巾形 切 口 离 以及肠造 口上下 缘 的直切 口。这 ３种 方法 可根据 疝 的大小 及位置进行 选择 ， 优点 就是 对修 补 区域 的暴露较 为满 意 ， 其
无张力疝修补
无张力疝修补术的理论基础
3.在绝大多数疝复发中，当再次接受手术
治疗时，医生们很难找到再次修补的组 织。 4.由于组织的退变，局部胶原纤维的合成 减少和分解增加，抗张力强度减弱，易 造成修补失败和复发，尤其是远期的复 发。
无张力疝修补术分类
一.平片无张力疝修补术 二.疝环充填式无张力疝修补术 三.普理灵三合一无张力疝修补术（PHS）
所有的无张力疝修补术对于预防疝 复发来说都很有效，因此，人们已经不 再用疝复发率来评价腹股沟疝的疗效， 转而应用病人的舒适感、满意度、创伤 大小、操作难易，术后疼痛程度，恢复 快慢，并发症高低，恢复快慢来评价腹 股沟疝的最终疗效。局麻下无张力疝修 补术是最值得推广的手术方式。
谢谢!
省立医院1998~2005手术452例，感染11例， 2.5%。4例取出补片，余经换药治愈。
复发
省立医院1998~2005手术452例，复发7例， 1.6%。 上海第二医科大学附属仁济医院普外科 报道369例,复发率为1.5% 上海华东医院普外科报道256例复发率 2.7%
平片与网塞疝修补术的差异
Lichtenstein: 用平片修补后壁 四周无张力缝合 单层加固 复发率略高 网片移位少 术后不适少 PerFix Plug: 用Plug修补内环后 再用平片修补后壁 双层加固 复发率最低 网片移位略高 术后不适略高
疝修补术的要点
不做广泛分离,减少组织损伤 原则上不切开疝囊,尽量分离后回纳腹腔 用疝环充填物封闭内环后,咳嗽证实到位 以平片加强腹股沟管后壁,斜-直,直-斜防 止疝的复发 手术尽量采用无张力缝合
外科医生对补片的顾虑
感染 排斥 复发
1992年Dr.Shulman对使用聚丙烯作为修 材料的五个不同医学中心做以下的调查：
开放式腹股沟疝无张力修补术简介
开放 式腹 股 沟疝 无张 力修 补术 简 介
陈思 梦
苏 州 医学 》２ｏｏ８年第 ３１卷 第 ２期
开 放式 腹 股 沟疝修 补 术 的一个 明显 优 势是 可 腹 外斜 肌腱 膜要 充 分游 离 ，为 腱 膜 下放 置 补 片提
以在 局部麻 醉 下 进行 手术 ，局麻 安 全 、简单 、有 效 、 供 足够 的空 间 ，补 片要 覆 盖腹 内斜 肌并 达 到腹 股
Ｂａｓｓｉｎｉ手术 发展 而 来 ，后 壁 覆盖 平 片替 代 肌腱 弓 部 置入一 张 刺激 成纤 维 细胞 增 生 的补 片 ，这 种 技
与 腹 股 沟 韧 带 的缝 合 。术式 发 展分 为两 个 阶段 ， 术 可 以达 到 治疗 和 预 防双重 目的 。Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ手
１９８７年 前 仅仅在 腹 股沟 管后壁 前面 覆 盖并 固定 一 术 简单 易 学 ，示 教 清 晰 ，只 需有 Ｂａｓｓｉｎｉ手术 基 础 ，
本要 点 和注意 事项 。
以可 吸收缝 线松 松地缝 合 。
１ Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ平片式 疝修补 术
平片 无 张力 疝成 形 术 的特 点是 不 将 解 剖学 上
Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ平 片式 疝修补 术基本 上 由改 良的 不 同 的结 构缝 到一 起 ，而是 在 整个 腹 股 沟 管 的底
住 。为此 ，手 术进 行 了一些 改进 ，１９８９年后术 式 基 缺损 相对 较小 ，尤 其 是补 片疝 修 补术 后 的 复发 ，再
本定 型为① 网片标准 尺寸 为 ７ｃｍｘ１６ｃｍ （９５％的手 手术 时最 好不 要破 坏 这 些结 构 ，以免破 坏 已经形
术 ）；② 头端 剪 裁成 脚 印形状 ，锐 角 象 大脚 趾 ，圆角 成 的瘢痕 屏 障和损 伤 精 索 ，为 置入 一 张补 片 而 大
无张力腹股沟疝修补术
无张力腹股沟疝修补术
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4.无张力疝修补术提出及推广
Lichenstein经多年实践首先提出了无张力疝修补术 (tension-free hernioplasty) 概念(4)。1974年他创造用补片制 成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随即1986年 Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替换传统张力性缝合，腹股 沟疝无张力性修补时代真正到来。
无张力腹股沟疝修补术
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20世纪末划时代手术， 20世纪疝修补术里程碑
无张力腹股沟疝修补术
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无张力腹股沟疝修补术是２０世纪８０年代以来 发展起来一个新加强腹股沟管后壁方法，即以移植生 物合成材料来加强腹股沟管后壁。
该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管解剖、 生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症范 围，含有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少, 而 且复发率低。深受广大临床外科医生喜爱和病人欢迎 ，是未来疝外科发展方向.
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总之传统术式存在着一个共同缺点，即 修补部位张力向题，把处于正常位置而又不是 相同组织结构作强行拉拢、缝合、张力很大, 除会造成病人局部不适外，更可怕是造成局部 组织缺血，胶原分解增加，造成腱膜韧带即时 或延时撕裂，造成新缺损，为疝复发创造条件。 不符合外科手术标准。
无张力腹股沟疝修补术
该区使之成为腹壁微弱区。 (4) 腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密。 (5) 耻骨肌孔(即Fruchaud孔) 是深层微弱区，
该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 所以，腹股沟区微弱结构和腹横筋膜缺损被认 为是疝发生根夲原因。
无张力腹股沟疝修补术
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2、疝修补手术标准得到广泛认同
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无张力疝修补术的术式
一、平片无张力修补法（Lichtenstein手术）
手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。
1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。
目前国内医院仍有少数医院还行此手术。
二、疝环充填式无张力修补法（网塞+平片修补）
该手术是将网塞充填（mesh plug，1994年）和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines 建议把伞状填塞物及平片分别固定，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式，我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展。
目前国内市场有美国Bard公司生产的定型网塞产品外还美国"美外"公司、德国"贝朗"公司、意大利"赫美"公司等生产网塞定型产品。
①Rutkow 术式：Rutkow技术：网塞缝合固定治疗各型疝，平片免缝合固定和②Millikan术式：Millikan术式应用美力康网塞完成的术式。
对腹膜前间隙、疝环和腹股沟后壁进行三重修补。
利用充填网塞的外层进行腹膜前修补，将支撑花瓣缝合在疝环周围修补缺损。
Millikan技术与Rutkow技术比较
•强调腹膜前间隙分离；但是范围不大容易掌握；腹膜前修补但不是肌耻骨孔修补；内瓣不修剪新增特大号Extra PerFix Plug；缝合固定内瓣网。
对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方
法：
•GPRVS手术（Stoppa术式）
•PHS/UHS无张力疝修补术(Gilbert术式)
•Kugel手术（包括改良Kugel术式）。