肿瘤病人营养不良的原因与危害

<=>?!首次是在锥虫感染的兔子身上发现是引起恶液 质的介质。动物和人类研究显示，摄入 <=>?!可引起体重 下降，肿瘤病人快速摄入 <=>?!所引起的表现与恶液质相 似，甘油转化增加 123 ，脂肪酸转化增加 823 ，蛋白质转化 率增加，机体氨基酸流量增加。动物摄入 <=>?!可导致高 甘油三酯血症，其原因被认为是抑制了脂蛋白酯酶活性以 及肝脏极低密度脂蛋白合成分泌增加。在动物上转移人类 <=>?!基因，可引起大鼠产生恶液质，进行性消瘦、厌食、过 早死亡［:］。骨骼肌消耗是由于 <=>?!所致的氧化应激和一 氧化氮（=B）合成，从而导致肌凝蛋白肌酸磷酸激酶活性下 降。大鼠体重下降、肌肉消耗、细胞异常可通过给予抗氧化 剂或 =B 抑制剂而得以预防，大鼠接种肿瘤后其 <=>?!水 平明显增高。但是，在实验的恶液质动物或临床病人中却 很难测得 <=>?!明显增高，应用 <=>?!抗体不能阻止动物 产生恶液质。在人类，<=>?!抗体可部分阻止体重下降，但 不能使体重保持正常。这些现象均提示除 <=>?!外，还有 其它因素参与恶液质的形成。
@A?4 是一种恶液质因子，直接作用于下丘脑饱食中枢 和外周部位。下丘脑食物调节中枢有 @A?4 和 <=>?!受体，
@A?4 和 <=>万?!方可数直期表现相似，开始是进食种类 减少，然后是数量减少。实验还发现中枢神经系统内 @A?4 浓度与动物进食呈负相关，因此认为 @A?4 作用于下丘脑腹 侧核而引起厌食。同 时 还 发 现，在 大 鼠 下 丘 脑 腹 侧 注 射 @A?4受体拮抗剂，动物厌食现象明显改善。
实验研究发现，大鼠接种人类黑色素瘤细胞后可产生 大量 A@>，出现 严 重 的 恶 液 质 征 象。进 一 步 研 究 还 发 现， A@>FG=C 仅能从恶液质的大鼠中分离出来，因而认为 A@> 与恶液质产生有关。目前已发现 A@> 能抑制脂肪细胞脂蛋 白酯酶活性，尽管此作用不如 <=>?!，但却是 @A?8 作用的 422 倍以上。此外，A@> 还可增加脂肪酸的合成。迄今尚无 A@> 对骨骼肌作用的报道。
动物实验表明，@A?4 的厌食作用与 /?羟色胺密切相关。 肿瘤生长刺激宿主免疫系统，产生 @A?4 及其它一些细胞因 子，影响机体物质代谢，血浆色氨酸浓度增加并通过血脑屏 障，大脑中色氨酸水平增高，使 /?羟色胺合成、释放增加，引 起厌食。
除影响进食外，@A?4 还可引起机体组成改变，@A?4 导致 肝脏蛋白质合成，急性相反应蛋白和 C6<D 释放，抑制脂蛋 白酯酶活性。应用 @A?4 抗体或 @A?4 受体拮抗剂可减慢肿 瘤生长，改善饮食，保存体脂，从而进一步证实了 @A?4 在恶 性肿瘤病人恶液质发生中的作用。尽管如此，但只有少数 研究发现荷瘤动物或恶性肿瘤病人中 @A?4 产生增加，这一 现象的可能解释是 @A?4 和 <=>?!一样，可能是一种自身分 泌或旁分泌介质而并不是激素样信使［; E!。
导致肿瘤病人恶液质的另一常见原因是机体代谢率改 变。早期的一些研究发现，恶性肿瘤病人机体的静息能量 消耗明显高于正常人群，因此认为由于能量消耗的增加，从
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而引起机体各组织群不断消耗，产生恶液质。有研究发现， 急性白血病病人的基础能量消耗呈不同程度增高趋势，其 增高程度与白细胞数和疾病严重程度相一致，当治疗有效 时，机体代谢率降至正常。!"#$%& 和 ’()*+)),-. 报道 /0 例多 源性 肿 瘤 病 人 中，123 病 人 的 能 量 消 耗 高 于 正 常 值 的 4423。5,#-+). 认为肿瘤病人能量消耗增高是导致恶液质 的重要原因之一，肿瘤病人机体 6+#7 循环增加，葡萄糖转化 为脂肪增加，蛋白质转化增加，糖原合成增加等均是机体能 量消耗增高的原因。近年来，随着能量消耗测定技术的进 步，一些多中心、大样本的临床研究发现，恶性肿瘤病人并 非均处于高代谢状态，即使是进展期广泛转移病人，其能量 消耗也可处于正常范围。我们采用开放式间接测热法对我 院 008 例多源性恶性肿瘤病人进行静息能量消耗测定，同 时与同期 09: 例非肿瘤住院病人作对照，结果发现 :23 恶 性肿瘤病人处于高代谢状态，;/3 病人属正常范围，而 0;3 病人却处于低代谢状态。同时，机体的代谢率改变与机体 体重的改变之间无明显相关。不同部位、不同种类肿瘤病 人之间，机体静息能量消耗无差别。但是，荷瘤时间则明显 影响机体的能量消耗，高代谢状态病人其病程明显长于正 常代谢率病人。
0 肿瘤病人恶液质机制 近年来，许多研究提示内源性细胞因子在肿瘤厌食、恶
液质中起着十分重要的作用。有资料证明，肿瘤坏死因子 !（<=>?!），白介素?4、8，（@A?4、@A?8）干扰素 "（@>=?"）和白细 胞抑制因子（A@>）在肿瘤恶液质中起重要作用。除上述细 胞因子外，有些研究还发现肿瘤产生的某些代谢因子可直 接作用于骨骼肌和脂肪组织等靶器官，导致机体代谢异常。
肿瘤病人营养不良的另一重要原因是由于营养物质代 谢异常所致。肿瘤病人碳水化合物代谢障碍主要表现在葡 萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍。乳酸和成糖氨 基酸的糖异生作用增加是肿瘤病人葡萄糖转化增加的最主 要特征［!］，此过程需消耗大量能量，从而增加病人的基础能 量消耗，导致恶液质产生。与宿主细胞不同，肿瘤组织的葡 萄糖利用率增高。事实上，葡萄糖是合适的能源物质，肿瘤 组织主要是通过糖酵解通路，从而产生大量乳酸到肝脏再 转化为葡萄糖，这样进一步增加了宿主的能量消耗。有研 究发现，./01 循 环 增 加 与 机 体 体 重 丧 失 之 间 存 在 明 显 关 系［%］。肿瘤病人蛋白质代谢异常，表现为蛋白质合成和分 解增加，蛋白质转变率增加，血浆氨基酸谱异常，机体呈现 负氮平衡。骨骼肌蛋白消耗增加是恶性肿瘤病人蛋白质代 谢的特征之一，也是导致恶液质的主要原因之一。此外，肿 瘤病人机体肌肉蛋白合成减少，肝脏结构蛋白合成正常，而 分泌蛋白如急性相反应蛋白合成则增加，恶液质是机体总 蛋白质转化率增加所致。近年来的动物实验和临床实践发 现，肿瘤蛋白质代谢改变可导致血浆氨基酸谱变化，其中血 浆色氨酸浓 度 增 高 在 进 行 性 营 养 物 质 消 耗 中 起 关 键 性 作 用。色氨酸是大脑 #-羟色胺前体物质，而 #-羟色胺可刺激 下丘脑饱食中枢，引起厌食。肿瘤病人存在脂肪代谢障碍， 表现为脂肪动员增加，包括脂肪降解和脂肪氧化增加，机体 体脂储存下降。临床研究发现，肿瘤病人在体重丧失前就 已经存在游离脂肪酸活动增加现象，这与某些细胞因子和 肿瘤代谢因子的作用有关。 !,) 机体能量消耗改变
! 肿瘤病人营养不良的原因 肿瘤病人出现营养不良和恶液质的原因和机制颇为复
杂，有肿瘤本身的原因和来自抗肿瘤治疗的相关因素。恶 液质常见于各种恶性肿瘤病人，在某些肿瘤病人中的发生 率较高，且较严重。在诸多种类的肿瘤中，最易发生恶液质 的是胃癌和胰腺癌病人。恶液质大多发生在肿瘤进展期， 但也可见于肿瘤早期。许多研究发现，恶液质与肿瘤负荷、 疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶液质发生机制很 复杂，没有一个单一理论可以满意地解释恶液质状态。事 实上，有许多因素可能同时或相继作用从而产生恶液质，目 前认为主要与宿主厌食及机体各营养物质代谢异常有关。 !,! 厌食
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呈酸性，它可在不影响进食的情况下使体重明显下降。体 外研究发现，鱼油中的多不饱和脂肪酸可抑制肿瘤 !"# 的 产生。
最近研究发现，恶液质大鼠中可分离出一种分子质量 为 $%&’( 的糖蛋白，称为蛋白质代谢因子（)"#）。研究发现 )"# 与动物恶液质明显相关，动物体重丢失可被应用 )"# 抗体所抑制。临床上恶液质明显病人尿中可以检测出这种 分子质量为 $%&’( 的糖蛋白，而无恶液质病人却测不出。 此外，在其它原因如烧伤、多发性创伤、手术、感染等体重丢 失病人尿中也没有测出该物质。因此，)"# 被认为是恶性 肿瘤恶液质的一个特殊因子。
有研究发现肿瘤产物可引起脂肪组织中脂肪分解，并 能分离出这些物质，称为脂肪代谢因子（A’>）。A’> 是一 类热稳定能抵御蛋白分解酶的肽类物质，这类物质可通过 激活甘油三酯酶 活 性 而 引 起 脂 肪 分 解。动 物 实 验 显 示， A’> 可导致体重下降，脂肪垫重量下降 1/3 ，血浆中甘油 三酯浓度增高 ;:3 ，因而其与体脂的动员有关。该类物质
动物实验证明 @>=?"与肿瘤恶液质有关，这可能与 <=> 作用有关。由于其与 <=> 有协同作用，@>=?"常与 <=> 一 起用来作为抗肿瘤制剂。最近的实验研究发现，@>=?"还有 引起恶液 质 的 特 殊 作 用，象 <=> 一 样，@>=?"减 少 脂 肪 合 成，降低食物摄入，促使机体组织消耗，产生恶液质。@>=?" 抗体可减轻体重丢失症状，因而认为 @>=?"直接或间接与 肿瘤恶液质有关。
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专题笔谈
中国实用外科杂志 %""% 年 !! 月 第 %% 卷 第 !! 期
肿瘤病人的营养支持
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肿瘤病人营养不良的原因与危害
吴国豪
中图分类号：*’ 文献标识码：+ 肿瘤病人中营养不良的发生率相当高，部分病人常有
恶液质征象，表现为厌食，进行性体重下降，贫血，低蛋白血 症等。这种状态将直接影响整个治疗过程，不利于原发病 的治疗，降低病人的生活质量，甚至影响预后。因此，合理、 有效地提供营养支持，对大部分营养不良的肿瘤病人是有 积极意义的，这已成为人们的共识。