胸痹心痛(冠心病心绞痛)的诊疗方案

胸痹心痛(冠心病心绞痛)的诊疗方案

1、中医对冠心病心绞痛的认识

中医对冠心病的认识由来已久，早在《内经》中就有“心病”，《难经》中有“厥心痛”、“真心痛”，《金匮要略》有“胸痹”，《医林改错》中有“胸痹心痛”等记述，名称之多，给研究工作和学术交流带来一定难度，影响学科发展。因此，国家曾召开过多次学术研讨会，在上个世纪80年代初就提出了西医的“冠心病”相当于中医“胸痹”的新观点。中医认为，年老体虚，饮食不当，情志失调，寒邪内侵等因素导致心脉痹阻不通，不通则痛。本病病位在心，与肺、肝、脾、肾关系密切。《诸病源候论》指出：“心为诸脏主而藏神，其心经不可伤，伤之而痛为真心痛”。《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”，是以脏腑虚损，气血阴阳不足为本，以气滞、血瘀、痰浊和寒凝等有形之邪为标的“本虚标实”之证。

2、冠心病的中医辨证论治

2.1 心血瘀阻

[病因病机]：

该型是临床员常见的一种。因于寒凝、热结、痰组、气滞等因素，皆可导致血脉瘀滞而为心血痹阻之证。血瘀停着不散，心脉不通，故作疼痛如绞如刺，而痛处不移，气血相关，瘀血痹阻，则气机不畅，而见胸闷。舌紫暗，瘀斑．皆瘀血之候。由于致瘀原因有别，故有寒凝血痰，热结血瘀、气滞血瘀、痰瘀交结、气虚血瘀等，临床应辩明不同性质之病因，才能更好地遣方用药。尚须注意者．无论何因所引起的心痛，即使临床

上血瘀表现不明显，然心主血脉，“心痹者，脉不通”，故总与“心脉痹阻”的病机相关。其病程短者，邪犯心脉，痹阻不通；病程长者，久病入络，瘀滞不通，皆可成为心脉痹阻之根由。[主症]：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚。

[兼症]：心悸不宁，眠差。

[舌脉]：舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉象沉涩。

[治法]：活血化瘀，通络止痛。

[方药]：血府逐瘀汤加减。

[加减]：若胸痛甚者，可酌加三七粉、降香、郁金、元胡以活血理气止痛。

若心悸不宁重时，可酌加生龙骨、生牡蛎、代赭石、灵磁石等镇心安神。

若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。

[中成药]

口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸

静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针

血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。

2.2 痰浊内阻

[病因病机]：痰为阴邪．其性粘滞．停于心胸，则窒塞阳气，络脉阻滞，酿成是症，痰浊闭阻导致胸痹一证。[主症]：胸闷如窒而痛。

[兼症]：肢重体胖，痰多脘闷，气短。

[舌脉]：苔浊腻，脉滑。

[治法]：通阳泄浊，豁痰开结。

[方药]：栝蒌薤白半夏汤加味。

[加减]：本方如再加入干姜、陈皮、枳壳、白蔻仁、苏梗等通阳理气化痰，则效果更佳。

若痉见心烦躁扰，夜寐不宁．胃脘痞闷，口臭，痰黄粘，苔黄腻，为痰热壅阻，可选用小陷胸汤或黄连温胆汤以清热化痰。

[中成药]：

口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸

静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针

血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。

2.3 阴寒凝滞

[病因病机]：诸阳受气于胸中，心阳不振，复受寒邪，以致阴寒盛于心胸．寒凝心脉，营血运行失畅，发为本证。心脉不通放心痛彻背，寒为阴邪，本为心阳不振之体．感寒则阴寒益盛，而心痛易发，苔白脉紧为阴寒之候。本证的辨证关键是：心痛较剧，遇寒易作，苔白脉紧。

[主症]：胸痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚，往往遇寒而发，起急骤。

[兼症]：胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷。

[舌脉]：舌苔白，脉沉细或紧。

[治法]：辛温通阳，开痹散寒。

[方药]：栝萎薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。[加减]：若痰湿内盛，胸痛伴咳唾痰涎，可加生姜、陈皮、茯

苓、杏仁以行气化痰。

若症见心痛彻背、背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重症，宣用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。

[中成药]：

口服：加味参附颗粒、复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸

静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针

血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。

2.4 心肾阴虚

[病因病机]：素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤心阴，或火热、痰火灼伤心阴．以致心阴亏虚、心失所养，心脉不畅．则心胸灼痛，心悸怔仲。

[主症]：胸中隐隐灼痛且闷，时作时休。

[兼症]：心悸盗汗，心烦不寐，腰膝疫软，头晕耳鸣。

[舌脉]：舌质红，体瘦，或有瘀点、瘀斑，脉细弦或细数。[治法]：滋阴益肾，养心安神。

[方药]：左归饮加减。

[加减]：若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神，麦冬可以重用。

若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决明、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳。

[中成药]：

口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香

保心丸

静滴：阴虚明显者：刺五加针、参麦针；

血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。

2.5 气阴两虚

[主症]：胸闷隐痛，时作时止。

[兼症]：心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚。

[舌脉]：舌偏红或有齿痕，脉细弱，或结代。

[治法]：益气养阴，活血通络。

[方药]：生脉散合人参养营汤加减。

[加减]：若胸闷痛，可加丹参、三七、郁金等以活血通络。

若心动悸，脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。

[中成药]：

口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸

静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针

血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。

2.6 阳气虚衰

[病因病机]：素体阳气不足，或心气不足发展为心阳亏虚，或寒湿饮邪损伤心阳，均可产生本证。心阳亏虚，失于温煦鼓动，故心悸动而胸闷，神倦气短，脉虚细迟或结代。阳虚则生内寒。寒凝心脉．不通则涌，故见心痛、遇冷加剧，阳气不达于四肢，不充于肌表，故四肢乏温而畏寒。