职业健康检查和职业病诊断机构资质认定
职业病诊断程序ppt课件
• 病例一：男，1988年6月16日生。 • 职业史：劳动者自2015年6月3日进入该公司混粉
车间工作，接触三氯乙烯、噪声、粉尘，配备口 罩、耳塞、工作服，每班工作8小时。2015年8月 19日现场检测三氯乙烯浓度结果（CTWA）：混粉 岗位（混粉时）2.2 mg/m3；混粉岗位（混粉后） 0.8 mg/m3；造粒岗位＜0.7 mg/m3 （国家限值30 mg/m3 ） 。
•
• 2016年8月14日14:43昆山市中医医院急诊记录：
患者1.5h前被人发现倒地，拨打120后送入我院。 PE： BP：测不出，R：0次/分，T：high（高），面色
青紫，口唇紫绀，双侧瞳孔散大固定。经抢救无效死亡。
• 诊断结论：职业性重症中暑（热射病）
• 注：1.排除心血管意外；
•
2.上下班途中发生是否属于工伤？
MAC 0.137 mg/m3；噪声（8小时等效声级）78.1dB(A)；为排除高密
板中粘合剂在加热过程中是否可能有苯逸出，2014年8月21 日在强化
车间热压工序进行了苯的排除性检测，检测结果示苯浓度均低于检出
限。
• 临床表现：
•
2011年3月25日上岗前体检结果：所检项目未见异常（生化、血
常规均在正常范围）；2013年4月18日在职体检结果：所检项目未见
诊断机构的资质认定
• 须经省级卫生行政部门批准，在批准资 质范围内从事诊断工作，须有三名以上具 有相应诊断资质的诊断医师集体诊断。
苏州市职业病诊断机构
• 苏州市疾病预防控制中心：具有第4、5、6、 8类职业病诊断资质。
• 苏州化工职业病防治院：具有第1、2、4、 5类职业病诊断资质。
• 苏州大学附属第二医院：具有第1、2、3、 4、5、6、7、9类职业病诊断资质。
职业病诊断所需材料
职业病诊断所需材料一、有效的职业史证明㈠用人单位出具的职业史证明用人单位盖章有效；㈡卫法监发[xx]250号：用人单位不提供或不如实提供诊断所需资料的职业病诊断与鉴定机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员证明材料卫生监督机构或取得资质的职业卫生技术服务机构提供的有关材料按照《职业病防治法》第四十二条的规定作出诊断或鉴定结论㈢用人单位与劳动者的劳动关系合同；㈣《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》：1.国家机关以及其他职能部门依据职能制作的公文文书、现场检查笔录、询问笔录等；2.根据行政诉讼法第三十一条第一款第（四）项的规定当事人提供证人证言的应当符合下列要求：a.写明证人的姓名、年龄、性别、职业、住址等基本情况；b.有证人的签名不能签名的应当以盖章等方式证明；c.注明出具日期.3.现场笔录应当载明时间、地点和事件等内容并由执法人员和当事人签名当事人拒绝签名或者不能签名的应当注明原因有其他人在现场的可由其他人签名注：证人、鉴定人作伪证的依照行政诉讼法第四十九条第一款第（二）项的规定追究其法律责任㈤国家机关以及其他职能部门依据职能制作的公文文书:1.用人单位盖章的职业健康检查表；2.职业健康检查机构出具的职业健康检查汇总表；3.军转人员—部队、民政部门出具的证明；4.破产企业职工—接受单位、主管部门的证明；5.乡办、镇办企业职工—乡、镇政府出具的证明二、劳动关系认定（没有劳动关系合同）㈠.劳动关系仲裁书（劳社部发〔XX〕12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》：劳动者与用人单位就是否存在劳动关系引发争议的可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁）认定凭证：(一)工资支付凭证或记录、缴纳各项社会保险费的记录；(二)用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；(三)劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招工记录；(四)考勤记录；(五)其他劳动者的证言等其中(一)、(三)、(四)项的有关凭证由用人单位负举证责任㈡.法院判决书三、职业病诊断证明书—用人单位㈠.劳动者在现单位仍接触相同的职业病危害因素—现用人单位；㈡劳动者在现单位不接触相同的职业病危害因素由原单位造成的危害现单位出具了职业史证明—现用人单位但应加以说明四、既往史由劳动者提供用人单位可以补充说明五、职业病危害因素检测、评价资料㈠必须由有职业卫生技术服务机构资质的单位承担㈡其中职业健康监护档案工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料用人单位负举证责任职业病诊断所需材料[篇2]职业病诊断一般要经历六个阶段：一、申请提交《职业病诊断申接触情况、临床表现和就诊情况、申请诊断职业病种类劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构申请诊断二、提交材料：职业史、既往史、职业健康检查结果及职业健康监护档案复印件、工作场所历年职业病危害因素检测评价资料尘肺病诊断申请者需提供相隔六个月以上的合格的高仟伏胸片（二张以上）所有材料应加盖提供材料单位公章说明材料属实医学`教育网搜集整理三、如符合受理条件可受理立案并发出《职业病诊断受理通知书》四、职业病诊断讨论：由职业病诊断机构组织3名以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断诊断过程如实记录五、结论形成：根据半数以上诊断医师的一致意见形成诊断结论参与诊断的医师共同签名六、职业病诊断书根据诊断结论制作职业病诊断证明书参加诊断的医师共同签署职业病诊断机构审核盖章职业病诊断证明书一式四份劳动者、用人单位及用人单位所在地卫生行政部门各执一份诊断机构存档一份当事人对职业病诊断有异议的在接到职业病诊断证明书之日起30日内可以向当地设区的市级卫生行政部门申请职业病诊断鉴定。
职业病认定相关的法律知识
职业病认定相关的法律知识一、职业病的概念什么是职业病？法定职业病有哪些？职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引发的疾病。
二、职业病体检规定接触职业病危害因素作业人员体检依据一、《中华人民共和国职业病防治法》（2002年5月1日实施，2020年12月31日依照第十一届全国人民代表大会常务委员会第24次会议《关于修改〈中华人民共和国职业病防治法〉的决定》修正) 第三十六条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当依照国务院平安生产监督治理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。
职业健康检查费用由用人单位承担。
用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发觉有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作职位，并妥帖安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或终止与其订立的劳动合同。
职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
二、《中华人民共和国平安生产法》（2002年6月29日中华人民共和国主席令第70号）第十八条生产经营单位的要紧负责人对本单位平安生产工作负有以下职责：（八）组织实施本单位从业人员的职业健康工作；三、《中华人民共和国劳动法》（2007年6月29日中华人民共和国主席令第65号）第四十二条劳动者有以下情形之一的，用人单位不得依照本法第四十条、第四十一条的规定解除劳动合同：（一）从事接触职业病危害作业的劳动者未进行离岗前职业健康检查，或疑似职业病病人在诊断或医学观看期间的；四、《利用有毒物品作业场所劳动爱惜条例》（2002年4月30日中华人民共和国国务院令第 352 号）第三十一条用人单位应当组织从事利用有毒物品作业的劳动者进行上岗前职业健康检查。
上海市职业健康检查机构质量控制标准及考核办法(试行)
上海市职业健康检查机构质量控制标准及考核办法（试行）为加强职业健康检查机构质量管理，规范职业健康检查技术服务行为，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》(GBZ188-2007)和《上海市职业健康检查机构管理办法（征求意见稿）》，结合本市实际情况，制定本标准及考核办法。
一、职业健康检查含义职业健康检查是对从事接触职业病危害作业的劳动者进行健康检查，包括上岗前、在岗期间、离岗时、应急职业健康检查和离岗后医学随访。
上岗前：了解拟从事接触职业病危害因素作业的人员和拟从事有特殊健康要求作业人员的健康状况，发现职业禁忌证。
在岗期间：动态观察劳动者的健康状况，早期发现疑似职业病病人或劳动者的其它健康异常改变；及时发现有职业禁忌证的劳动者。
离岗时：确定劳动者在停止接触职业病危害因素时的健康状况。
离岗后医学随访检查：判断接触具有慢性健康影响的职业病危害因素的劳动者，在脱离接触后可能发生的疑似职业病。
应急职业健康检查：判断遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者健康损害（中毒或放射损伤）程度、与职业病危害因素的关系、明确致病因素，为及时救治中毒者提供有效措施。
二、职业健康检查医疗卫生机构应当具备的条件（一）组织机构1 / 271、具有法人资格或法人授权资格；2、具有《医疗机构执业许可证》；3、开展放射诊疗工作的，应按规定取得上海市《放射诊疗许可证》；4、能独立开展相应的技术服务工作；5、有从事开展职业健康检查的工作场所及工作条件；6、有与其申请技术服务项目相适应的技术和质量管理部门；7、岗位设置合理，职责明确。
（二）人员配置1、从事职业健康检查医师必须持有注册医师资格证书；2、有与申请开展职业健康检查工作相适应的技术和质量控制人员，熟悉相关法律法规、标准、技术规范及本单位质量控制体系文件。
（1）技术负责人应具有医疗卫生相关专业副高级以上专业技术职务任职资格,不得外聘；（2）质量控制负责人应具有医疗卫生相关专业中级以上专业技术职务任职资格，不得外聘。
职业健康检查和职业病诊断常见问题及处理
职业病诊断程序*
职业病诊断所需材料*
❖ 职业史、既往史证明； ❖ 职业健康监护档案复印件； ❖ 职业健康检查结果； ❖ 工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； ❖ 劳动关系证明材料； ❖ 劳动者身份证复印件； ❖ 其他有关材料。 ❖ 健康损害证明*（修改稿）
❖ 发现劳动者患有急性或危及生命的严重疾病的，应 及时通知用人单位和劳动者。
观察对象
❖ 职业健康检查报告书结果编写指南（省规范） ❖ 体检结论和处理意见： ❖ 1.在岗期间体检 ❖ 属职业禁忌的（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、
孕期、哺乳期、未成年工）。 ❖ 处理意见：调离原工作岗位，妥善安置。
❖ 有职业健康损害和影响者，应列明异常指标、“观察 对象”、“接触反应”、“刺激反病目录补充修订机制 ❖ 2.提出半开放式的职业病目录的思路。
❖ 制定将职业病纳入目录的准入程序。建议制定一个 技术性文件，作为认定职业病的原则。对急需新增 或补充的职业病以卫生部、劳动和社会保障部等部 委联合发文的形式加以认定，并在进入目录前对其 进行一段时间的观察。
疑似职业病
❖ 本规范规定个体检查结论中的“疑似职业病”，只是 为职业健康检查机构出具检查结果报告设置的报告 术语。凡在职业健康监护中发现的疑似职业病人员， 最后确诊可为“职业病”、“疑似职业病”或排除，应 由有职业病诊断资质的医疗机构做出判断。
可疑职业病(续)
❖ 第十一条 体检机构发现有疑似职业病的，应在5个 工作日内将检查结论和处理意见通知用人单位和劳 动者，出具疑似职业病通知书*。同时，体检机构还 应填写疑似职业病报告单，向用人单位所在地卫生 行政部门报告。
定义
❖ “本法所称职业病，是指企业、事业单位和个体经济 组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中， 因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等 因素而引起的疾病。”
职业病诊断鉴定及争议处理范文
职业病诊断鉴定及争议处理范文一、引言职业病是指在一定的工作环境中，由于长期接触或暴露于某些有害因素或工作条件下，使劳动者出现特定疾病或伤害。
职业病的诊断、鉴定及争议处理是保护劳动者权益、维护劳动安全和健康的重要环节。
本文将就职业病的诊断鉴定和争议处理进行探讨。
二、职业病的诊断1. 概述职业病的诊断是根据患者的临床表现、工作史、职业暴露史和相关检测结果等进行判断。
职业病的诊断包括临床诊断和鉴定诊断两个层次。
临床诊断是指通过患者的症状、体征和实验室检查等方法进行判断。
鉴定诊断是指通过专门的职业病鉴定机构对患者进行评估和鉴定，确认其是否为职业病。
2. 临床诊断临床诊断是职业病诊断的第一步，主要依靠医生的临床经验和对病情的判断。
医生应详细询问患者的症状、疾病发作与工作之间的关系，以及暴露于有害因素的情况等。
同时，还需进行体格检查和必要的实验室检查。
3. 鉴定诊断鉴定诊断是职业病诊断的权威判定，需要由具备相关资质的职业病鉴定机构进行。
鉴定诊断需要综合考虑临床诊断、工作史、职业暴露史和相关检测结果等，经过专业评估和论证，最终确认患者是否为职业病。
三、职业病的鉴定1. 概述职业病的鉴定是指通过对患者的评估和论证，确认其职业病的性质和原因，并依法提出鉴定结论。
职业病的鉴定是保护劳动者权益、维护劳动安全和健康的重要手段。
2. 鉴定程序职业病的鉴定程序一般包括申请、审查、评估、论证和定案等环节。
具体流程如下：（1）申请：劳动者或其监护人向相关职业病鉴定机构提交申请。
（2）审查：鉴定机构对申请材料进行审查，包括劳动者的临床资料、工作史、职业暴露史和相关检测结果等。
（3）评估：鉴定机构对劳动者进行评估，包括体格检查、病史记录和必要的实验室检查等。
（4）论证：鉴定机构将评估结果和相关资料进行论证，形成专家意见和鉴定结论。
（5）定案：根据论证结果，鉴定机构依法作出职业病的鉴定结论，并将结果通知申请人。
3. 鉴定标准职业病的鉴定标准是根据职业病防治法和相关法规制定的。
职业健康体检管理制度
职业健康体检管理制度1管理职责划分1.1厂区人事行政部门负责新进员工的职业健康岗前、离职体检工作。
1.2安环管理部门负责接触职业危害因素在岗员工的定期体检（含应急体检）、工作场所的定期检测和日常职业卫生健康的监督管理工作。
各部门配合安环管理部门做好本部门的职业卫生健康管理工作。
2工作程序2.1职业健康的日常防治2.1.1从事接触职业健康危害因素的员工，公司负责配备符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督佩戴。
2.1.2公司依法参加工伤社会保险，确保劳动者依法享受工伤社会保险待遇。
2.1.3定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价，不断改善和提高生产作业环境。
2.1.4从事接触职业健康危害因素的员工，公司给予适当的岗位津贴。
2.1.5各部门要定期开展职业健康方面的教育宣传，提高员工的自我防范意识。
2.2职业体检要求2.2.1新员工一律执行岗前体检制，涉及职业危害因素的岗位员工执行离职体检制，人事行政部门负责建立员工入职、离职职业健康档案。
2.2.2接触职业危害的员工定期进行在岗体检（每年一次），安环管理部门按照“一人一档”建立职业健康监护档案。
2.2.3负责体检单位必须具有职业卫生技术服务机构资质证书。
2.2.4职业健康体检计划完成率确保100％。
2.2.5体检费用按照国家规定由公司承担。
2.3体检异常情况处理2.3.1体检发现异常情况的一周内按照体检单位的相关要求组织安排进行复查。
2.3.2复查后存有异常的且与所从事的职业岗位相关的健康损害的劳动者，调离原工作岗位，实行调岗并妥善安置。
2.3.3与本岗位无直接关联的异常情况应及时告知本人去综合医院核查和治疗。
2.4职业病核准及上报2.4.1职业病诊断核准：各建制单元组织的职业健康体检过程中发现疑似职业病，经国家或地方职业病防治专业机构组织认定，并出具《职业病诊断证明书》确诊为职业病的，应及时向集团公司安全环保部上报。
2.4.2职业病上报流程：发生职业病车间/科室填报《职业病信息报告表》→厂区安全环保科科长审批→厂区负责人审批→人力资源部部长协议→安全环保部安全管理专员协议。
职业病范围和职业病患者处理办法的规定
职业病范围和职业病患者处理办法的规定一、职业病范围定义职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
职业病目录和诊断标准由国务院卫生行政部门会同国务院安全生产监督管理部门规定、调整并公布。
二、诊断与鉴定流程劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。
职业病诊断机构应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等，进行综合分析，作出诊断。
对诊断结果有异议的，可以向作出诊断的医疗卫生机构所在地地方人民政府卫生行政部门申请鉴定。
三、患者权益保障职业病患者在诊断、治疗、康复等过程中，享有与其他疾病患者同等的权益。
医疗机构和用人单位应当保障职业病患者的医疗安全，尊重其隐私权和知情权。
四、工伤认定与待遇职业病被认定为工伤的，劳动者依法享受工伤保险待遇。
用人单位应当参加工伤保险，为劳动者缴纳工伤保险费。
五、单位责任与义务用人单位应当建立健全职业病防治责任制，加强对职业病危害的预防和控制，保障劳动者的职业健康。
用人单位还应当为劳动者提供符合职业病防治要求的职业健康检查、职业病诊断、治疗和康复等服务。
六、劳动能力评估职业病患者的劳动能力评估，应当根据其职业病的种类、程度和治疗情况等因素，由具有相应资质的医疗卫生机构进行。
评估结果作为工伤认定和待遇支付的依据。
七、医疗费用与赔偿职业病患者的医疗费用，依法由工伤保险基金支付。
用人单位未依法参加工伤保险的，医疗费用由用人单位承担。
职业病患者有权依法获得工伤赔偿，包括治疗期间的工资、伤残赔偿金、死亡赔偿金等。
八、监督与法律责任县级以上地方人民政府卫生行政部门和安全生产监督管理部门负责对职业病防治工作的监督和管理。
对违反职业病防治法律、法规的行为，依法追究法律责任。
本规定自发布之日起施行，如有与法律、法规相抵触的，以法律、法规为准。
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职业健康检查和职业病诊断机构资质认定(总13页)
本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March 事项名称 职业健康检查和职业病诊断机构资质认定 办事类型 卫生行政许可 受理机关 浙江省卫生厅(红旗路99号湖州市行政服务中心三楼电话:2053913) 决定机关 浙江省卫生厅 审批依据 1、《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条第三款、第四十四条。
申报条件 （一）职业健康检查机构 1.具有独立法人资格。
2.持有《医疗机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。 3.具有满足所开展申请健康检查项目所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件。 4.职业健康检查专业人员的配置： （1）至少应有医（技）师以上职称8人。其中主治（管）医师职称应占二分之一以上，并有2名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》1人。 （2）岗位设置合理，职责明确。专业技术人员应熟悉本专业业务，专业人员的专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。临床专科医师不足的，可外聘不超过体检人员总数的五分之一。 5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 200平方米。申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。 6.有完善的质量保证体系。建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术标准。 （二） 职业病诊断机构 1.具有独立法人资格。 2.持有《医疗卫生机构执业许可证》、计量检定合格证书或标识。 3.具有满足开展所申请职业病诊断类别所需要的实验室环境和仪器设备的基本配置条件；同时申请并取得相应类别的职业健康检查机构资质。 4.职业健康检查（含诊断）专业人员的配置： （1）至少应有医（技）师以上职称10名，其中中级医技职称应占三之二以上，应有2名以上高级医技职称，并有3名以上取得浙江省卫生厅颁发的《职业病诊断资格证》人员。申请2个以上类别（含2个，以下类同）的每增加1个类别按比例增加相应的医（技）人员和《职业病诊断资格证》2人。 （2）岗位设置合理，职责明确。诊断机构应设立职业病诊断组，由取得《职业病诊断资格证书》的专业人员组成。体检专业技术人员应熟悉本专业业务，其专业与申请的技术服务项目相一致（应有符合申请类别所需要的眼科、五官科、皮肤科等临床专科医师）。临床专科医师不足的，可外聘不超过专业人员总数的五分之一。 5.有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件。应设置临床检查室（眼科及五官科、皮肤科）、门诊室、化验室、X线检查、理化检验室、专用仪器室、档案室等主要科室，工作用房总建筑面积不小于 250平方米。申请2个以上类别的每增加1个类别增加100平方米的工作场所。 6.有完善的质量保证体系。建立承担项目相关的工作程序、工作制度，质量管理手册、工作规范、和满足工作需要供查阅的国家职业病防治的法律、法规、规范和技术（卫生、诊断）标准。 申报资料 1．职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表（表1）； 2．申请单位简介； 3．法人资格证明材料（复印件）； 4．医疗机构执业许可证（复印件）； 5．相关科室设置情况； 6．相关仪器设备清单； 7．与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； 8．曾经完成的相关工作总结报告等； 9． 生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； 10．省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
办事流程 申请→受理→专家评审→领导审批→发证
法定时限 受理申请之日起20个工作日（不含检测、检验、专家评审所需时间） 承诺时限 受理申请之日起10个工作日（不含检测、检验、专家评审所需时间） 收费依据及标准
不收费 联系方式
2053913 杜晓刚 陈晔 表格 职业健康检查和职业病诊断机构 资质申请表
申请单位名称（公章）： 法定代表人： 填表日期： 年 月 日
浙 江 省 卫 生 厅 制填 写 说 明 一、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。 二、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 三、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 四、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （一）申请单位简介； （二）法人资格证明材料（复印件）； （三）医疗机构执业许可证（复印件）； （四）相关科室设置情况； （五）主要技术人员情况； （六）相关仪器设备清单； （七）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； （八）曾经完成的相关工作总结报告等； （九）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； （十）省级卫生行政部门需要提交的其它资料； （十一）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。 职业健康检查与职业病诊断机构 资质申请表
申请单位名称
单位性质 主管部门
地 址 邮政编码 成立日期 注册资金 法定代表人 联 系 人 电 话 传 真 医疗机构执业许可证类别及证号
职工总数
取得执业医师资格人数 取得职业病诊断医师资格人数
拟申请的职业健康检查类别
（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业
（ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业
拟申请的职业病诊断类别
（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业
（ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业
申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日
评审组意见:
专家组组长签名: 年 月 日
省级卫生行政部门意见:
(盖章) 年 月 日 附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置 情况表
科室名称 科室负责人 科室负责人职称 科内人员 数量 中高级职称人数
附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓 名 性别 年龄 职称/务 所在科室及从事专业 医学专业工作年限 职业病诊断资格证书号
注：附上述专业技术人员医师执业证书、 专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件） 附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单 一、粉尘作业类
注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，申请健康检查资质机构可自主选择配置。
序号 仪器、设备 基本配置 仪器设备 名称、型号 数量 生产厂家 购买时间及目前状态 计量鉴定时间
1 满足高千伏摄片条件的X光 摄片机 2 肺功能仪 3 >3000CD三联式观片灯 4 血压计 5 心电图机 6 血球计数仪 7 尿液分析仪 8 生化分析仪 * CT * 痰检实验设施 二、化学毒物作业类序号 仪器、设备 基本配置 仪器设备名称、型号 数量 生产厂家 购买时间及 目前状态 计量鉴定时间
1 血压计 2 心电图机 3 B超机 4 X光摄片机 5 肺功能仪 6 裂隙灯显微镜 7 眼底镜
8 尿铅或血铅测定所须仪器 9 血球计数仪 10 尿液分析仪 11 生化分析仪 * 脑电图仪 * 肌电图仪
* 原子吸收分光 光度仪及 其配套仪器 * 尿汞测定所需仪器
* 尿δ-氨基-r-酮戊酸或血红细胞游离原卟啉或红细胞锌原卟啉测定所需仪器 注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，申请健康检查资质机构可自主选择配置。三、物理因素作业类 序号 仪器、设备 基本配置 仪器设备名称、型号 数量 生产厂家 购买时间及 目前状态 计量鉴定时间
1 纯音电测听仪
2 符合条件的 隔音室 3 血压计 4 心电图 5 B超机 6 X光摄片机 7 裂隙灯显微镜 8 眼底镜 9 血球计数仪 10 尿液分析仪 11 生化分析仪 * 肌电图仪 * 声阻抗测听仪
注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，申请健康检查资质机构可自主选择配置。