病历书写岗前培训PPT课件
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病历书写基本规范讲座PPT课件
术语规范
使用医学术语，避免使用口语化表达。
笔迹清晰
书写工整，字迹清晰，易于辨认。
格式规范
按照规定的格式书写病历，如日期、时间、 签名等。
修改规范
修改病历时，要保持原记录清晰可见，注明 修改时间和修改人签名。
03 病历书写内容及格式
患者基本信息记录
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、民族、职 业、婚姻状况等
改进措施与建议
加强医生培训
提高医生对病历书写规范的认识和重视 程度；加强医学知识培训，提高医生专
业水平。
加强医患沟通
提高患者提供准确病史的意识和配合 度；医生在书写病历前与患者充分沟
通，确保信息准确无误。
完善管理制度
建立有效的病历书写监管和考核机制， 对不合格病历进行处罚；定期开展病 历质量检查和评估。
病历书写基本规范讲座ppt课件
目 录
• 病历书写概述 • 病历书写基本要求 • 病历书写内容及格式 • 常见错误及改进措施 • 优秀病历欣赏与借鉴 • 法律法规与伦理道德要求
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
反映病情变化
病历应动态反映病情变化，及时调整诊断和 治疗方案。
优秀病历欣赏示例
示例一
某三甲医院心内科优秀病历，详细记录了患者主诉、现病史、既往史、个人史等 信息，诊断依据充分，治疗方案明确，术后观察细致入微，患者康复情况良好。
示例二
某儿科医院优秀病历，针对患儿特点详细询问病史，认真查体，结合辅助检查结 果综合分析，诊断及时准确，治疗护理措施得当，患儿家长满意度高。
使用医学术语，避免使用口语化表达。
笔迹清晰
书写工整，字迹清晰，易于辨认。
格式规范
按照规定的格式书写病历，如日期、时间、 签名等。
修改规范
修改病历时，要保持原记录清晰可见，注明 修改时间和修改人签名。
03 病历书写内容及格式
患者基本信息记录
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、民族、职 业、婚姻状况等
改进措施与建议
加强医生培训
提高医生对病历书写规范的认识和重视 程度；加强医学知识培训，提高医生专
业水平。
加强医患沟通
提高患者提供准确病史的意识和配合 度；医生在书写病历前与患者充分沟
通，确保信息准确无误。
完善管理制度
建立有效的病历书写监管和考核机制， 对不合格病历进行处罚；定期开展病 历质量检查和评估。
病历书写基本规范讲座ppt课件
目 录
• 病历书写概述 • 病历书写基本要求 • 病历书写内容及格式 • 常见错误及改进措施 • 优秀病历欣赏与借鉴 • 法律法规与伦理道德要求
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
反映病情变化
病历应动态反映病情变化，及时调整诊断和 治疗方案。
优秀病历欣赏示例
示例一
某三甲医院心内科优秀病历，详细记录了患者主诉、现病史、既往史、个人史等 信息，诊断依据充分，治疗方案明确，术后观察细致入微，患者康复情况良好。
示例二
某儿科医院优秀病历，针对患儿特点详细询问病史，认真查体，结合辅助检查结 果综合分析，诊断及时准确，治疗护理措施得当，患儿家长满意度高。
病历书写规范培训(完整版) PPT
书写现病史时应注意： 1.现病史描写的内容要与主诉一致。 2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和 演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应 包括在内。
（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、发病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。
（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。
书写体格检查应注意： 1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳 性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时 用图表示。 2.必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后 顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要 症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入 院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（3）诊疗计划：必须在进行病情况评估后制定（新 医疗质量管理办法规定）。包括治疗措施与安排 （结合医嘱及下一步措施写）、具体的检查（检 查项目名称） 4、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单 重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见 解，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
病历书写规范培训PPT课件
原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面； 次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列在 有关疾病之后；伴发症排在最后。
.
20
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入 同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病 史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现病史。
4 病案首页
.
hwtwtp.p:/p/6twhi
入院记录
主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一 般不得超过20个字，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一 般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用 “数天”这种含糊不清的概念。
3.
病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理 水平的一个重要标志。
.
3
衡量要素
规范 病历书写的质量
内涵
涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文 字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。
.
4
病历书写原则
客观 完整
及时 原则 真Te实xt
规范 准确
.
5
1 入院记录
住院病历
2 病程记录 3 出院记录
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。
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11
.
12
.
13
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。
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20
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入 同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病 史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现病史。
4 病案首页
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入院记录
主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一 般不得超过20个字，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一 般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用 “数天”这种含糊不清的概念。
3.
病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理 水平的一个重要标志。
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3
衡量要素
规范 病历书写的质量
内涵
涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文 字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。
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4
病历书写原则
客观 完整
及时 原则 真Te实xt
规范 准确
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5
1 入院记录
住院病历
2 病程记录 3 出院记录
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。
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13
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。
医务科岗前培训-PPT课件
卫生法律法规 三基三严 如何防范医疗事故 发生医患纠纷怎么办 医疗安全核心制度 患者十大安全目标
病历书写基本要求 处方管理办法 抗菌药物合理使用 临床路径 医疗技术临床应用管理办法 常见的质量问题 目前需加强的工作
ห้องสมุดไป่ตู้
一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医
（一）重要的卫生法律：
16.开好每月一次的医疗质量分析会，通过质量 分析会要找出当月的成功经验，医疗质量安全 方面存在的问题及各种隐患，制定整改措施。
17.建立良好医患关系，树立以病人为中心的思 想，帮助病人建立战胜疾病的信心，加强和病 人的思想沟通，加深感情。良好的隐患关系是 防止医疗纠纷的基本条件。
18.进一步改善服务态度，提高服务水平，把科 学态度和热情服务结合起来，把药物治疗和心 理治疗结合起来，以优质服务温暖患者和家属 的心灵，为缓解医患矛盾创造良好的氛围。
3、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人； 经治医师报告病历；讨论目的；讨论意见（每人 发言记录）,结论或主持人意见。
1、门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历 到被邀科室会诊。
2、急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请， 被邀科室医师必须在10分钟内达到申请科室，急诊抢救必 须随叫随到。
1.首诊负责制度
2.三级医师查房制度
3.疑难病例讨论制度
4.会诊制度
5.危重病例抢救制度
6.手术分级管理制度
7.术前病例讨论制度
8.死亡病例讨论制度
9.分级护理制度
10.查对制度
11.病历书写规范与管理制度 12.值班与交接班制度
13.新技术准入制度
14.临床用血审核制度
15.医患沟通制度
医疗工作，是一项集体性、团结协作性、 技术性都非常强的工作，很多事情要靠各科室 及医务人员的协调配合才能完成，尤其是在抢 救急危重症病人、重大手术等时候就显得更为 重要。因此，在临床医疗实践中，严谨的作风， 严密的组织，严格的制度，是确保医疗工作取 得良好效果的根本保证。
病历书写基本要求 处方管理办法 抗菌药物合理使用 临床路径 医疗技术临床应用管理办法 常见的质量问题 目前需加强的工作
ห้องสมุดไป่ตู้
一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医
（一）重要的卫生法律：
16.开好每月一次的医疗质量分析会，通过质量 分析会要找出当月的成功经验，医疗质量安全 方面存在的问题及各种隐患，制定整改措施。
17.建立良好医患关系，树立以病人为中心的思 想，帮助病人建立战胜疾病的信心，加强和病 人的思想沟通，加深感情。良好的隐患关系是 防止医疗纠纷的基本条件。
18.进一步改善服务态度，提高服务水平，把科 学态度和热情服务结合起来，把药物治疗和心 理治疗结合起来，以优质服务温暖患者和家属 的心灵，为缓解医患矛盾创造良好的氛围。
3、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人； 经治医师报告病历；讨论目的；讨论意见（每人 发言记录）,结论或主持人意见。
1、门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历 到被邀科室会诊。
2、急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请， 被邀科室医师必须在10分钟内达到申请科室，急诊抢救必 须随叫随到。
1.首诊负责制度
2.三级医师查房制度
3.疑难病例讨论制度
4.会诊制度
5.危重病例抢救制度
6.手术分级管理制度
7.术前病例讨论制度
8.死亡病例讨论制度
9.分级护理制度
10.查对制度
11.病历书写规范与管理制度 12.值班与交接班制度
13.新技术准入制度
14.临床用血审核制度
15.医患沟通制度
医疗工作，是一项集体性、团结协作性、 技术性都非常强的工作，很多事情要靠各科室 及医务人员的协调配合才能完成，尤其是在抢 救急危重症病人、重大手术等时候就显得更为 重要。因此，在临床医疗实践中，严谨的作风， 严密的组织，严格的制度，是确保医疗工作取 得良好效果的根本保证。
病历书写规范化培训ppt课件
等的重要书证和主要证据来源（法律文书）；
• 6、病历质量决定医疗质量与安全。
；....
2
病历书写的基本原则
；....
3
；....
4
第一章、病历书写的基本要求摘录
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
至少每天一次，根据病情变化随 时书写 至少2天一次
至少3天一次
至少7天一次 至少10天一次 至少30天一次
；....
11
三、上级医师查房记录（三级查房制度）
1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充 的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
；....
6
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
；....
8
第三章 住院病历书写内容及要求 ---病程记录的要求及内容
；....
9
一、首次病程记录
• 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
• 6、病历质量决定医疗质量与安全。
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2
病历书写的基本原则
；....
3
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4
第一章、病历书写的基本要求摘录
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
至少每天一次，根据病情变化随 时书写 至少2天一次
至少3天一次
至少7天一次 至少10天一次 至少30天一次
；....
11
三、上级医师查房记录（三级查房制度）
1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充 的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
；....
6
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
；....
8
第三章 住院病历书写内容及要求 ---病程记录的要求及内容
；....
9
一、首次病程记录
• 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
《病历书写规范培训》PPT课件
整理课件ppt
22
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内 完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊 断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳 性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写 在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在 后面；并发症列次或多次入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或 多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基 本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状 (或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院 前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次 入院的现病史。
2.
病历书写是医生必须掌握的基本技能和基本训练。 是临床工作中客观的、原始的第一手资料。
病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理
3.
水平的一个重要标志。
整理课件ppt
3
衡量要素
病历书写的质量
规范 内涵
涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达 能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解 执行情况。
整理课件ppt
9
① 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。
② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素，以及演变发展情况。
③ 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
整理课件ppt
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。