第七章 健康保险
健康保险(课件)
健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
健康保险的特征
1 保险标的、保险事故具有特殊性
2 保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（2/3）
• 3、缴费方式： – 由投保人在投保时一次交清。
• 4、保险责任： – 在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后 因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含 县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司 依下列约定给付保险金：
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（3/3）
1）基本保险责任： – 住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴
标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度 累计不超过180日）。 – 重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保 险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每 保单年度累计不超过30日）。 – 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或 批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。 被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。 2）特约保险责任： – 康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付 康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
《保险实务》
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人身保险(精品课程)第七章 健康保险
第七章健康保险本章预习死亡曾经是人们公认的第一人身危险。
然而随着生产力的不断提高，人类的物质生活日益丰裕，死亡和生存已不再是人们眼中可怕又恐怖的人身危险，身体的健康和健全开始成为人们普遍关注的问题，于是疾病和残疾就相继被纳入主要的人身危险之列。
健康是人类最大的财富，疾病或残疾不仅暂时或永久地剥夺了人们健康快乐生活的权利，给人们带来心理、生理的压力，而且看病治疗永远意味着一笔费用开支，“经济越发达的社会，医疗费用越昂贵”已经成为不争的事实，给个人和家庭也造成了一种相当严重的经济负担；更为不幸的是，很多病人或因病致残的人在忍受疾病的同时，还要承受不能继续原来的工作的压力，由此产生的收入上的损失无疑更是雪上加霜。
人身保险为人们防范各种人身危险提供了经济上的保障，其中的健康保险就是以人的身体为保险对象，以发生疾病或因病、因生育而致残、致亡给个人和家庭造成的不确定费用开支以及收入损失为保险事故，由保险公司给付或补偿保险金的人身保险，这也就是本章所要介绍的内容。
本章的具体内容包括：●健康保险概述●医疗保险●残疾收入补偿保险7.1 健康保险概述7.1.1 健康保险的概念1.健康保险概念的界定从某种意义上说，健康是人类社会的主题。
人类曾经为了追求财富可以抛弃一切，但当人们开始比较财富与健康（Wealth and Health）时，理智的人都会选择健康。
根据著名心理学家马斯洛的“需求五层次”论，人类需求大致可以分为五个层次，当较低一级的需求获得满足之后，人们才会产生更高一级的需求，从而产生新的行为动机。
当人们解决了温饱之后，就会对健康和安全产生需求。
并且，即使人们在追求更高层次的自我价值实现需求时，健康需求仍为首要因素。
因为健康的体魄是人们从事一切活动的基础，没有了健康就没有了生活的乐趣，也就丧失了创造新财富的一切机会。
但是在现实生活中，没有人可以实现对所有疾病的终身免疫，也就是说每个人都面临疾病的危险；同样也没有人可以保证不会被疾病或者意外事故夺去自身健康且健全的身体，尤其是在患病时、或妇女生育时。
第七章健康保险PPT课件
2007年，中国保险行业协会和中国医师协会合作制定
了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
长期疾病保险包含死亡责任有关规定
2006年颁布的《健康保险管理办法》，规定“长期健
康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任， 但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额” “前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责 任，但因疾病引发的死亡保险责任除外”。 “医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责 任。”
3．脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞， 并导致神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后， 仍遗留下列一种或一种以上障碍，（1）一肢或一肢 以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽 能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 进食、穿衣、移动、行动、如厕、沐浴。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对成
人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定
义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、 条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保 险的必须包括六种重大疾病。
必须包括的六种重大疾病
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症——永久性功能障碍 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移 植术
个人健康保险
按保障内容分类
疾病保险 医疗保险 失能保险
团体健康保险
护理保险
7.2.1健康保险分类
按续保条件分类
保证续保健康保险
按给付特点分类
费用补偿型 定额给付型
非保证续保健康保险
保证续保条款
健康保险管理办法
《健康保险管理办法》中银保监会令2019年第3号效力级别：部门规章时效性：现行有效发布日期：2019-10-31实施日期：2019-12-01发布机关：中国银行保险监督管理委员会正文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
健康保险PPT课件34页PPT
第三节 疾病保险
2 疾病保险的承保内容
– 疾病保险的承保条件：可保疾病
• 构成可保疾病必须具备的三个条件
– 内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然 要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成
– 非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效 期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保
• 高龄健康保险：身体健康，60岁以上 • 次健体健康保险：提高保费，重新定承保范
围 • 特殊疾病健康保险：特定费率
一、健康保险概述
3、健康保险的分类
– 按组织性质分类
• 商业健康保险：双方自愿 • 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 • 社会健康保险：国家立法强制实施 • 自保计划：雇主为雇员提供
第二节 医疗保险
1 医疗保险的概念
– 医疗保险的特征：
• 出险频率高，保险费率高 • 赔付不稳定且不易预测 • 保险费率厘定困难，误差大 • 医疗保险具有补偿性
第二节 医疗保险
2 医疗保险的分类
– 按投保人数分
• 个人医疗保险、团体医疗保险
– 按保障范围分
• 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保 险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高 额医疗费用保险等
一、健康保险概述
2、健康保险的特征
健康保险的经营内容具有复杂性
• 承保标准复杂 • 确定保费的要素复杂 • 责任准备金的性质复杂 • 保险金给付基础的多样性 • 医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则
一、健康保险概述
健康保险的保险合同具有特殊性
• 健康保险具有补偿的特殊性 • 健康保险一般不指定受益人，只有保险中有
死亡赔付责任的才需要指定受益人 • 健康保险合同多为短期合同 • 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况
健康管理与健康保险(PPT49页)
（七）影响商业健康保险发展的内因
1.角色与定位不清 2.经营与发展战略不明 3.核心技术掌握不足 4.专业监管体系缺乏
二、健康保险制度的主要模式
（一）国家保障型模式 医疗保健经费由国家财政支出，纳入国家预 算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配， 有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提 供方，医疗保险享受者看病时基本无需再支付 医疗费用。
商业健康保险作为医疗保障制度的补充。
1.城镇职工基本医疗保险：通过用人单位和 个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就 诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗 等所承受的经济风险。
(1)社会统筹基金和个人账户相结合；保费由用人单位 和个人共担。
(2)医疗支付实行统账分开、范围明确。 (3)建立定点医疗机构管理制度及有效制约的医药服务
(2) 以收定支、收支平衡，公开、公平、公正。 (3) 风险基金作为专项资金，由试点县（市）按3%左
右每年从筹集的合作医疗基金中提取。 (4)费用补偿以大病统筹为主；在保障体系上同时构建
医疗救助制度。 (5) 由省、地各级政府成立农村合作医疗协调小组，
强化基金监管的政府职能。
3.城镇居民基本医疗保险：具有强制性，采取 以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主 ，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标 准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供 医疗需求的医疗保险制度。
此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公司 推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的 疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做
了尝试。
1994年，寿险个人营销体制被引入大 陆,平安、太平洋等保险公司在定额给付的重 大疾病保险和附加住院医疗保险基础上,进一 步开发出住院津贴保险和住院费用保险等一 系列作为主险销售的个人健康保险产品,与城 镇职工基本医疗保险改革相配合。
健康保险
健康保险复习第一章健康保险概述1、健康的概念：传统医学和世俗观念：无病、无残、无伤。
1948年，WHO提出三位定义：健康不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的和社会的完美状态。
1990年，WHO提出思维定义：一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全。
提出了健康的两个标准：五快：吃得快、便得快、睡得快、说得快、走得快。
三良好：良好的个人性格、良好的处事能力、良好的人际关系。
2、健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。
3、健康风险的管理方式：A公共预防B转移风险第二章商业健康保险产品1、健康保险的定义：是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种人身保险。
2、健康保险的特征：A保险标的、保险事故具有特殊性。
B健康保险承保的内容广泛，具有复杂性。
C健康保险的危险具有易变动和难预测的特征。
D健康保险的合同条款规定具有特殊性。
E有不同类型保险金和代位追偿权的特征。
F具有严格的承保标准和保险期限短的特征。
3、健康保险的分类：A根据组织性质的不同划分：商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗、自保计划。
B根据保险承保内容的不同划分：医疗费用保险、疾病保险、失能收入保险、长期护理保险。
C根据投保对象的不同划分：个人健康险、团体健康险。
D根据给付方式的不同划分：定额给付型与津贴给付型、费用补偿型、提供服务方式型。
E根据保险合同结构形式的不同划分：健康保险主险、健康保险附加险。
4、医疗费用保险是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。
5、医疗费用保险的特征：（1）出险频率高、保险费率高。
（2）损失频率不稳定、损失幅度不稳定。
（3）保险费率误差较大。
（4）易发生道德风险，其原因有：第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间委托代理关系；“代理人问题”。
第七章 健康保险 《保险学》PPT课件
• 学习目标： 通过本章学习了解常见的健康险险种，掌握健康保险和一般人寿保险、财产保险的区别。理 解健康保险的一般条款以及相关规定。
• 重点难点： 1．健康保险的特点； 2．健康保险与人寿保险、财产保险的区别； 3．健康保险的常见条款
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第七章 健康保险
• 第一节 健康保险概述 • 第二节 健康保险产品 • 第三节 健康保险合同的常用条款
定可能不同）。 3．疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度较高。 4．保险期限较长。
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第二节 健康保险产品
（二）重大疾病保险 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或 实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品
1．按保险期间划分，可以将重大疾病保险分为定期和终身两类。 2．按保险金的给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例
四、护理保险 （一）护理保险的定义
护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护 理支出提供保障的保险。一般的医疗保险或其他老年医疗保险不提供长期护理的保障。 护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的护理保 险产品不包括家中看护。
1．医疗保险的主要类型。常见的医疗保险主要有普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险。 2．医疗保险的常用条款。医疗保险的常用条款主要有免赔额条款、比例给付条款和给付是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 （一）疾病保险的基本特点 疾病保险的基本特点主要体现在如下几个方面： 1．个人可以选择投保疾病保险。 2．疾病保险条款一般都规定了一个观察期，一般为180天（不同的国家规
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第七章健康保险
1.简述健康保险的含义及基本内容。
2.比较健康保险与人寿保险的异同。
3.简述健康保险的种类。
4.健康保险合同有哪些特殊条款？
5.分析影响健康保险发展的几大因素。
6.何为医疗保险？医疗保险具有哪些特征？
7.什么是疾病保险？疾病保险的承保条件是什么？
8.何为收入保障保险？试述收入保障保险采用的几个特殊条款。
9.区分在商业保险中，收入保障保险所做的常见的全残定义：（1）绝对全残
（2）现时通用定义
（3）原职业全残
（4）推定全残
（5）认定全残
10.如何发展我国的健康保险市场？。