学生就医家长知情同意书

班级
学生姓名
学号
监护人姓名
联系电话
基本情况
校方意见
为保障学生的身心健康，校方建议如下：
1.告知监护人学生的情况，建议到专业机构进行进一步心理咨询或诊断评估，若有必要需要接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知校方；
2.监护人加强对该生的监督关爱工作，监督该生在家的行动，防止发生危险行为；
3.监护人需要积极改变亲子沟通方式，关心孩子的心理健康，在孩子存在情绪困扰时能够主动关怀，给予积极的回应和帮助；
4.加强与校方的联系，学校教师积极配合学生的身心辅导工作。
推荐机构
三甲医院心理科或专科医院
备注
监护人签名表示对于该生的心理状况已知情，并已收到就医的建议。
家知情同意书
校方代表签字：监护人签字：
年月日年月日

学生家长知情同意书

附件4湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长：您好！结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。

肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。

为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。

现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。

一、筛查对象幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。

二、筛查方法（一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。

（二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。

（三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。

（四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。

具体见以下流程图：1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：三、结果判断（一）结核菌素皮肤试验：注射后72 h（48 h～96 h）检查反应，以皮肤硬结为准。

阴性（-）：硬结平均直径＜5 mm或无反应者；阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者；一般阳性：硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm者；中度阳性：硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm者；强阳性：硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者。

家长知情同意书

家长知情同意书
尊敬的学校领导、各位老师：
我是年级的。

我知晓学校关于学生实行全封闭管理的决定，并同意学校的安排到学校住宿，同时承诺严格遵守本学校的规章制度，服从学校老师及教官的规范化管理，努力学习，如有违纪行为自愿接受相应处罚。

在全球新冠病毒肺炎紧张的形式之下，我接受学校关于《传染病防控及健康教育制度》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控知识手册》等的相关培训，同时承诺严格按照《疫情防控学习一日十常规》、《师生健康管理制度》、《晨午检制度》等要求执行在校的一日流程，正确佩戴口罩、按时晨午检等，做好自身防护。

我知晓复学的各种潜在风险，若我本人出现了发热，乏力，干咳等可以症状，会全力配合学校进行隔离及就医，保持积极乐观的态度。

本人及家长郑重承诺入住学校宿舍前已严格居家观察14天以上，并没有异常情况，没有接触感染、疑似感染或无症状感染的新冠病毒肺炎人员。

现在身体健康状况良好，没有发热，乏力，干咳等可疑症状，其他家庭成员也无感染。

备注:此知情同意书需打印一份，填写完整后学生及其家长签名确认。

务必于2020年4月22日前拍照发给班主任汇总。

纸质版，需返校当日交给班主任。

学生签字：
家长签字：
年月日。

重症监护室病人出科检查知情同意书

重症监护室病人出科检查知情同意书
患儿姓名姓别住院号
目前诊断
1、鉴于患儿病情，现需要出科做检查，以进一步明确诊
断，了解病情，以指导临床治疗。

2、在出科检查途中，有医生陪同，并备有必要有抢救设备和药品。

3、但是患儿目前病情危重，出科检查途中有一定风险（如有心跳呼吸骤停、甚
至死亡的风险等）。

若出现意外情况，医生会全力抢救，同时家长应积极配合医生治疗。

4、若家长同意做检查，请签字。

作为家长，我已充分了解对上述情况，同意做检查
同意人签名：与患儿关系：
住院医生签名：主治医生签名：
年月日时。

看病家长知情书模板范文(3篇)

第1篇尊敬的医院领导、医生及护士们：您好！我是患儿【患儿姓名】的法定监护人【监护人姓名】，在此，我代表患儿及其家庭，就患儿即将进行的诊疗过程，向您们表达诚挚的感谢和高度的信任。

同时，为了确保患儿的治疗过程公开、透明，现将有关事项告知如下，敬请予以关注和协助。

一、患儿基本信息1. 姓名：【患儿姓名】2. 性别：【性别】3. 年龄：【年龄】4. 家庭住址：【家庭住址】5. 就读学校：【就读学校】6. 联系电话：【联系电话】二、患儿病情简介【患儿姓名】于【患病时间】出现【主要症状】，经【就诊医院】初步诊断为【初步诊断结果】。

为确保患儿得到及时、有效的治疗，我们决定选择【就诊医院】进行治疗。

三、诊疗方案及预期1. 诊疗方案：- 【治疗方案一】：具体包括【治疗方法、用药、手术等】。

- 【治疗方案二】：具体包括【治疗方法、用药、手术等】。

- 【治疗方案三】：具体包括【治疗方法、用药、手术等】。

2. 预期效果：- 若采用【治疗方案一】，预期【效果描述】。

- 若采用【治疗方案二】，预期【效果描述】。

- 若采用【治疗方案三】，预期【效果描述】。

四、费用及支付方式1. 预计总费用：根据【就诊医院】提供的初步评估，预计总费用约为【费用金额】。

2. 支付方式：- 社会医疗保险：我们将按照相关政策，积极申请社会医疗保险报销。

- 自费部分：我们将根据实际情况，按时足额支付自费部分。

- 借款：如自费部分超出家庭承受能力，我们将考虑借款或向社会求助。

五、知情同意1. 我们充分了解并同意【就诊医院】制定的诊疗方案。

2. 我们明白诊疗过程中可能存在的风险，包括但不限于【风险描述】。

3. 我们同意在诊疗过程中，医生根据患儿病情变化，有权调整治疗方案。

4. 我们承诺积极配合医生和护士的诊疗工作，确保患儿的治疗效果。

六、隐私保护1. 我们授权【就诊医院】及其医护人员在诊疗过程中，对患儿进行必要的身体检查和隐私信息收集。

2. 我们同意【就诊医院】在确保患儿隐私的前提下，将患儿病情及治疗效果等信息进行内部交流或对外公布。

学生就医家长知情同意书

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家长知情同意书
班级学生姓名学号监护人姓名联系电话
基本情况
为保障学生的身心健康，校方建议如下：
1.告知监护人学生的情况，建议到专业机构进行进一步心理咨询或诊断评估，
若有必要需要接受相应的咨询和治疗，并将相关评估
诊断结果告知校方；
校方意见 2.监护人加强对该生的监督关爱工作，监督该生在家的行动，防止发生危险行为；
3.监护人需要积极改变亲子沟通方式，关心孩子的心理健康，在孩子存在
情绪困扰时能够主动关怀，给予积极的回应和帮助；
4.加强与校方的联系，学校教师积极配合学生的身心辅导工作。

推荐机构三甲医院心理科或专科医院
备注监护人签名表示对于该生的心理状况已知情，并已收到就医的建议。

校方代表签字：监护人签字：
年月日年月日
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儿科家长陪护知情同意书

儿科家长陪护知情同意书————————————————————————————————————————姓名：性别：年龄：病区-病室：病案号：————————————————————————————————————————目前诊断：————————————————————————————————————————尊敬的患儿及家长：首先感谢您对我院的信任并选择在我院就医，孩子住院治疗会给您和您的家人带来诸多不便，为了使您和您的孩子能顺利度过住院治疗这段时间，现将有关事项告知如下，感谢您的配合。

1. 病室内所有病床均为儿童专用病床，禁止家长躺卧。

所有儿童床左右两边均设置有相应护栏，请使用好护栏避免患儿坠床造成不必要的伤害，如有意外后果自负。

夜间病区提供的陪伴床仅为家长陪伴夜间使用，家长如将患儿随意放置陪伴床上而造成不必要的伤害及意外均由家长自行承担。

2. 普通病区为家属陪护病区，所有患儿均应在家长陪护下进行医疗及生活活动。

家长对患儿具有相应的陪护和监护义务及责任，不得擅自离开病房，不得将患儿独自留在病区。

如因家长看护不当造成的后果，如：患儿走失、烫伤、坠床、跌伤、骨折、软组织损伤等均由家长自行承担责任。

3. 病区为公共场所，请家长保管好自己的贵重物品，防止被盗、丢失。

4. 普通区家长陪护期间请遵守医院的各项规章制度，不得随意摆放物品，不得将热水瓶带入病房，不得随意洗晾衣物，不得在病区内吸烟、喝酒，不得打地铺。

医师签字：护士签字：签字日期年月日时————————————————————————————————————————家长/监护人/委托人意见：我已详细阅读以上1-4条全部内容，对医护人员的解释表示清楚和理解。

我＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿进行住院陪护，并遵守医院的制度。

（同意）（患儿姓名）签名＿＿＿＿＿＿，与患儿的关系＿＿＿＿＿＿。

签字日期年月日时保存期限：长期。

病假家长知情书(3篇)

第1篇您好！首先，我谨代表我的孩子（以下称“孩子”）向您表示诚挚的歉意。

由于孩子近期身体不适，经医生诊断需要请假治疗，现将相关情况向您汇报，并恳请您予以批准。

一、请假原因孩子自2023年2月起出现发热、咳嗽等症状，经过一周的抗病毒治疗，病情并未明显好转。

随后，孩子前往当地医院进行进一步检查，经医生诊断，孩子患有肺炎。

根据医生的建议，孩子需要住院治疗，并按照医嘱进行康复训练。

鉴于孩子病情严重，为了确保孩子的健康，我们决定让孩子休学一段时间，专心接受治疗。

在此期间，孩子无法按时到校上课，特向您申请病假。

二、请假时间根据孩子病情及医生建议，我们计划让孩子请假一个月，即从2023年3月1日至2023年3月31日。

在此期间，孩子将积极配合医生进行治疗，争取早日康复。

三、请假期间安排1. 孩子在请假期间，将严格遵守医嘱，按时服药、接受治疗，并定期向医生汇报病情。

2. 家长将密切关注孩子病情，做好生活照料和康复训练工作，确保孩子身心健康。

3. 为了不影响孩子学业，我们将提前与孩子所在班级老师沟通，了解孩子请假期间的课程安排，并寻求老师的帮助，为孩子补课。

4. 在请假期间，孩子将利用网络资源，自主学习，巩固所学知识。

四、请假期间联系方式为了方便您了解孩子病情及请假情况，我们将在请假期间保持手机畅通，随时与您保持联系。

以下是我们的联系方式：1. 家长姓名：XXX2. 手机号码：XXX3. 电子邮箱：XXX五、请假期间注意事项1. 请假期间，孩子将严格遵守医院规章制度，服从医生安排。

2. 家长将积极配合医院治疗，确保孩子康复。

3. 请假期间，孩子将不参加任何集体活动，避免交叉感染。

4. 请假期间，孩子将保持良好的生活习惯，合理安排作息时间。

5. 请假期间，如有特殊情况，我们将及时向您汇报。

我们深知，孩子的健康和学业对家庭和学校都非常重要。

在此，我们衷心感谢您对孩子的关心和照顾。

请您予以批准孩子的病假申请，并允许孩子在请假期间专心治疗。

疫情防控家长知情同意书

家长知情同意书
根据河北省统一规定，衡水志臻中学清河校区将于6月1日开学。

为防止传染病在校园内的发生和扩散，依据有关要求，学校将指定责任人每天对学生进行晨午检，如发现学生有发热（体温超过37.3。

0、腹泻、呕吐、咳嗽或身体异常等疑似传染病早期症状者，需将其暂时隔离，并通知家长尽快带孩子去定点医疗机构诊治。

家长在家中如发现孩子出现疑似传染病早期症状时应及时、如实地将症状告知班主任, 并尽快到三家县级医院发热门诊进行就诊。

医院治疗或隔离观察期进展情况需家长告知学校，隔离、观察期满且病愈后, 需开具复学证明后方可回校上课。

我是衡水志臻清河校区—年级—班___________ （学生）家长，对以上内容我已知情，我同意孩子复学上课，并积极配合疫情防控工作。

学生家长签字:
2020年6月日。

医生父亲写给儿子的学医从医知情同意书

医生父亲写给儿子的学医从医知情同意书导语：从心里说，我不愿他将来做这行，至少不要做临床医生。

如果将来要做一名临床医生，我给他准备了一份知情同意书，参照手术前给患者签字的同意书写的，呵呵，履行一个父亲的告知义务。

亲爱的孩子，如果你实在想做一名临床医生，你需要了解以下的一些风险，并签下这份知情同意书。

这些条目的发生概率不一，但肯定不会超过 100%，一般也不会同时发生。

知情同意书亲爱的孩子：如果你实在想做一名临床医生，你需要了解以下的一些风险，并签下这份知情同意书。

这些条目的发生概率不一，但肯定不会超过100%，一般也不会同时发生。

1.患者随时可能出现意外情况，患者的意外就是你的意外，因这些意外你可能被患者或其家属殴打甚至杀死，无论在门诊、急诊、内外妇儿，无论住院、出院、术前、术后，无论是住院医还是主任医师，不论是否是你真的有错误。

2.患者没有意外你仍然可能发生意外，在医疗操作中被针刺伤、手术刀割伤，血液溅入眼睛等情况，感染上所有的可能经血液传染的疾病，艾滋、乙肝、丙肝、巨细胞病毒等等，做了内科医生也不要高兴，有经过呼吸道、接触等等传染其他疾病的可能。

在战争、天灾、非典、甲流、霍乱等烈性传染病到来的时候，无论职业道德还是组织上要求，都需要冲上第一线。

3.从专科到本科，从硕士到博士，从住院医师到主任医师，你要一直学下去考下去，考到最后你依然只是个高级劳动力，上看领导脸色，下查患者情绪。

活到老学到老考到老，被训斥到老。

如果你选择的是外科，运气不好的话直到博士毕业都没有动一次手术刀的机会，这样的博士到哪里找工作呢？4.在持续的学习期间，错过恋爱、结婚的最佳年龄，错过爱情，过错与家人相处的时间。

5.在持续的住院医、总住院、外出进修期间，发生家庭危机，总住院一年之后常有离婚事件发生。

也有一点好处，两个医生或者医生与护士的婚姻，基本只要一张单人床就可以了，省钱省空间。

6.在上级医师去世之前你可能一直没有动刀的机会，因为他可能一直会握着手术刀到退休，退休返聘后还握着刀柄不放，发挥余热至死，虽然很滑稽，但不要笑，老人家准备去给阎王爷会诊呢。