影响重症患者万古霉素血药浓度的相关因素
重症肺炎患儿中万古霉素使用的药学监护
重症肺炎患儿中万古霉素使用的药学监护孟凡成;徐海燕;宋和娣【摘要】目的探讨重症肺炎患儿使用万古霉素的药学监护要点.方法选取我院2014年1月-2015年6月使用万古霉素的重症肺炎患儿30例,分析其中的典型案例,归纳总结临床药师参与重症肺炎患儿万古霉素治疗过程中的工作要点.结果临床药师对重症肺炎患儿万古霉素的监护可以从给药方案的制定、日剂量、给药频次调整,血药浓度异常波动分析,药物不良反应识别等方面去实施;药师与医师、护士有效沟通可以确保血液、痰液等取样准确性、提高给药的合理性和安全性.结论药师参与临床用药监护,可使万古霉素在重症肺炎患儿中的使用更加合理,能有效的识别及减少不良反应,发挥重要作用.【期刊名称】《中国抗生素杂志》【年(卷),期】2016(041)009【总页数】4页(P718-721)【关键词】临床药师;万古霉素;药学监护;重症肺炎【作者】孟凡成;徐海燕;宋和娣【作者单位】连云港市妇幼保健院,连云港222006;连云港市妇幼保健院,连云港222006;连云港市妇幼保健院,连云港222006【正文语种】中文【中图分类】R978肺炎是儿童的多发病和常见病，其中重症肺炎比率达到7%～13%[1]。
小儿重症肺炎发病急、病程长、病情重[2]，其中金黄色葡萄球菌是引起儿童肺炎常见病原菌之一，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，成为肺炎患儿死亡的主要原因之一[3]；万古霉素具有强大的抗革兰阳性菌作用，尤其适用于MRSA、肠球菌属、多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)等革兰阳性菌引起的重症感染[4]；万古霉素临床应用剂量中国专家共识指出，针对MRSA重症感染首选万古霉素[5]，万古霉素具有血药浓度治疗窗窄，血药浓度波动大，易致肾功能损害等特点，美国《MRSA感染治疗指南》[6]指出，严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度的高低有关；同时临床广泛应用过程中，也逐步出现耐药现象，临床药师需加强对使用万古霉素的重症肺炎患儿的药学监护，参与万古霉素治疗方案的制定和调整，针对不同的患者，药师需充分运用药学专业知识去参与临床给药方案制定、血药浓度监测、药物不良反应识别等工作，做好药学监护，促进合理用药。
万古霉素在重症感染性疾病中的研究进展
万古霉素在重症感染性疾病中的研究进展发布时间：2023-04-27T08:15:26.839Z 来源：《医师在线》2023年2期作者：毕立雄[导读] 万古霉素属于糖肽类抗菌药物，临床用于MRSA所致感染患者的治疗中毕立雄昆明市官渡区人民医院重症医学科 650214【摘要】万古霉素属于糖肽类抗菌药物，临床用于MRSA所致感染患者的治疗中。
而在重症感染性疾病中，最常见的病原菌就是格兰阳性菌，危害最大的就是MRSA引起的感染，发病率与死亡率均相对较高。
重症感染患者的病情相对危重，因而治疗的关键就是对症抗感染。
基于此，文章将万古霉素作为主要研究内容，重点阐述其在重症感染性疾病中的应用进展，希望有所帮助。
【关键词】万古霉素；重症感染性疾病；研究进展重症感染性疾病患者受生理病理特点多变性的影响，很容易使万古霉素药物的代谢动力学或是药效学发生明显改变，而临床应用中以常规剂量给药很难满足治疗浓度，进而对疗效产生不利影响。
为此，有必要对万古霉素用药问题予以有效解决。
1 万古霉素基本特征阐释万古霉素是糖肽类抗菌药物，在对细菌细胞壁内合成肽聚糖阻碍的基础上致使病菌死亡，尤其是革兰阳性球菌中的MRSA，此药物的杀菌效果十分显著，以肾毒性、肝脏损害、耳毒性、过敏性休克、血液把那系统毒性等为主要不良反应[1]。
而口服万古霉素的生物利用度不高且吸收难度大，肌内注射容易引起局部剧痛或是组织坏死，仅可通过静脉方式给药，使得超过90%药物通过原型经肾脏排泄。
而且，万古霉素药物代谢动力学特性容易受诸多因素影响，导致其清除率以及表观分布容积改变。
万古霉素属于时间依赖型抗生素，所以需借助AUC和MIC比值评价其药效。
2 万古霉素在重症感染性疾病中的应用进展2.1 成人重症患者重症感染患者接受万古霉素治疗的过程中，需以其药物代谢动力学特征为依据给药，进而保证安全有效且合理地用药。
在我国万古霉素TDM指南中指出，针对严重的MRSA感染患者而言，首剂可选用负荷剂量，成人单次的剂量标准是每千克体重25-30毫克之间[2]。
万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点
万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点第一部分：针对成人和儿童患者1、对于疑似或确诊的严重MRSA感染患者，推荐个体化给药AUC/MICBMD 靶值应维持在400-600（假设万古霉素MICBMD为lmg∕L）以达到临床疗效并提高患者安全性（A-II）o2、应用AUC/MIC靶值监测时，假定在大多数机构万古霉素MICBMD为lmg/L 或更低，临床医师应谨慎应用AUC作为疑似或确诊严重MRSA感染的监测靶标。
鉴于早期恰当治疗的重要性，万古霉素目标暴露量应在治疗的早期达到，优选在这些情况下，使用贝叶斯反馈的AUC监测是明智的，最初的24〜48h（A-II）o因其不需要稳态万古霉素血清浓度就可实现早期评估是否达到AUC靶值。
3、基于严重MRSA感染患者的有效性和肾毒性数据，不再推荐仅以谷浓度15〜20mg∕L作为监测靶值（A-II）治疗非MRSA或其他感染的患者时，尚o无足够的证据推荐仅通过谷浓度或AUC指导的万古霉素监测。
4、对于接受万古霉素治疗的严重MRSA感染患者，推荐进行万古霉素监测，以达到目标AUC值（假设MICBMD为lmg/L,除非是已知微量肉汤稀释法测除MRSA感染患者外，也推荐对所有具有肾毒性高风定值大于或小于lmg∕L）o险患者（例如合并应用其他肾毒性药物治疗的危重患者）、肾功能不稳定患者（即恶化或显著改善）以及长疗程的患者进行万古霉素监测（超过3〜5d）。
建议监测的频率应基于临床判断，对于血流动力学不稳定的患者（例如，患有终末期肾病的患者），应进行频繁或每日监测，血流动力学稳定的患者可每周监测1次（BTI）。
5、根据当前国家的万古霉素敏感性监测数据，在大多数经验用药情况下，万古霉素的MIC应当假定为lmg/Lo当MICBMD>lmg∕L时，使用常规剂量达到AUC∕MIC≥400靶值的可能性较低。
高剂量可能会导致不必要的毒性，应根据临床判断调整治疗方案。
另外，当MICBMD<lmg∕L时，不建议因达到AUC/MIC 目标值而降低剂量。
万古霉素临床应用专家共识
肾功能正常患者的推荐剂量
早发型(术后2个月以内)人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为 表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌；而晚发型(术后2个月以 后)常见 病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球 菌等。
肾功能正常患者的推荐剂量 疗程： 感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗 程至少6周。 注意： ①通常需要联合治疗；②起搏器或除颤 器感 染患者必须去除装置；③对于心室辅助装置相 关性感染者，建议对血液、伤口、导线、埋藏 部位及泵尽可能做细菌培养；④有手术指征者 应及时 予以手术治疗。
肾功能正常患者的推荐剂量
我国PNSP发生率儿童高于成人，2010 年中国细菌耐药性监测 (CHINET)数据显示，在儿童及成人中检出率分别为29．7％和 7．7％。凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌在呼吸道感染中所占比例 存在争议，一般认为极少引起呼吸道感染。
肾功能正常患者的推荐剂量
疗程： 对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7～21 d，具 体疗程依据感染程 度和治疗反应决定。
概述
2011年《中国新药与临床杂志》发表了“万古霉素临床应用中国 专家共识”，为进一步规范和优化万古霉素在不同人群中的合适剂 量，来自感染科、呼吸科、肾内科、血液科、重症医学、微生物学 和临床药理方面的专家，再次共同讨论起草了“万古霉素功能正常患者的推荐剂量
万古霉素临床应用量 中国专家共识
2015.8.31
提纲
一、概述 二、肾功能正常患者的推荐剂量 三、特殊人群的推荐剂量 四、维持剂量的调整 五、结语
一、概述
万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素，已广泛用于治疗耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和其他革兰阳性菌感染。 万古霉素上市50年来，随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识 的深化，感染人群的多样化，特别是对不同人群中万古霉素药代动 力学差异认知的加深，如何科学、合理、规范化地使用万古霉素已 成为临床迫切需要解决的问题。
老年重症感染患者万古霉素高谷浓度用药方案的探讨
老年重症感染患者万古霉素高谷浓度用药方案的探讨陈淑敏;田文园;边萌;张杰【摘要】Objective To investigate the vancomycin trough concentration in elderly patients with severe infection and provide references for clinical use of drugs effectively .Methods According to the Ccr of elderly patients (56 cases), who were ≥65 years old, the patients were divided into two groups , one with Ccr≥50 ml/min, which named group A , the other with Ccr between 20 ml/min and 50 ml/min, which named group B .The use of vancomycin , vancomycin steady-state plasma trough concentration and the differences of renal function were analyzed before and after in both two groups .Results There were 31cases of patients in group A (25 cases of them use vancomycin 1 g,q 12 h;other 6 cases use 0.5 g,q 12 h), 25 cases of patients in group B (15 cases of them use vancomycin 1 g, q 12 h;other 10 cases use 0.5 g,q 12 h) .The percentage that the trough concentration of the patients who use two different scheme of using drugs in group A was between 10 mg/L and 20 mg/L is 12%(3/25) and 66.67%(4/6).The percentage that the trough concen-tration of the patients who used two different scheme of using drugs in group B was between 10 mg/L and 20 mg/L is 20%(3/15) and 60%(6/10).The percentage that trough concentrationis more than 20 mg/L is 73.33%(11/15) and 30%(3/10).The serum creat-inine value of the 15 patients of all cases except for group B of which vancomycin dosage was 1 g, q 12 h had significantly risen after using the drug(P<0.05).The urea nitrogen had no obvious change(P>0.05).The serum creatinine value and urea nitrogen of oth-er patients had no significant change after using the drug (P>0.05).Group B had kidney toxicities observed in 5 patients, the dosage of vancomycin was 1 g, q 12 h, valley concentration >30 mg/L.There was no kidney toxicities observed in group A .Conclusion The use of vancomycin in elderly patients must depend on their Ccr .If the Ccr was larger than 50 ml/min, the use of vancomycin should be 1 g,q 12 h, and the Ccr was between 20 ml/min and 50 ml/min, the use should be 0.5 g.In addition, blood trough concentration need to be paid more attention in elderly patients in order to regulate the regimens according to the individual differences .%目的：探讨老年重症感染患者万古霉素高谷浓度用药方案，为临床合理用药提供参考。
指南解读-万古霉素治疗药物监测-2020年指南
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
新指南建议的万古霉素血药谷浓度与疗效及肾功能的相关性分析
新指南建议的万古霉素血药谷浓度与疗效及肾功能的相关性分析安洪亮;程敏;时友忠;欧宁【摘要】Objective To investigate the correlation between the trough concentration of blood vancomycin ac-cording to the new guidelines and the clinical efficacy as well as renal function in order to provide references for per-sonalized medication. Methods Seventy-eight patients with infection admitted to our hospital from January 2013 to January 2015 were selected,all the patients were treated by vancomycin,and the trough concentration of blood vanco-mycin was monitored. The clinical efficacy was evaluated,and the renal function was detected at the regular intervals;besides,the adverse reactions were recorded. Results There were 56 cases (71. 79%) whose trough concentration of blood vancomycin was 10~20 mg/L,the total effective rate being 83. 93%. No significant difference was shown in the therapeutic effects among the groups of 3 kinds of different trough concentration [ 5~10 mg/L ( group A ) , 10 ~15 mg/L (group B) and 15~20 mg/L (group C)]. The rate of renal function damage was 0,5. 41% and 15. 79% in group A,group B and group C,there being significant differences in the rate between group C and group A ( or group B) . Conclusion Vancomycin has good efficacy in the treatment of severe infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The clinical efficacy cannot be further improved while renal function damage may occur when the blood trough concentration of vancomycin is morethan 15 mg/L. Therefore,the trough concentration of blood van-comycin should be closely monitored during the medication.%目的：对新指南建议的万古霉素血药谷浓度与临床疗效及肾功能的相关性进行分析,为个体化给药提供参考。
ICU患者万古霉素血药浓度未达标相关因素分析
ICU患者万古霉素血药浓度未达标相关因素分析
周忠波;李国福
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2017(033)014
【摘要】目的:探讨生病监护病房(ICU)患者万古霉素血药浓度未达标相关影响因素.方法:收治ICU患者209例,对所有患者万古霉素血药浓度等临床资料进行收集、整理.结果:未达标组89例,达标组120例.两组间血白蛋白水平、液体净出入量、血肌酐水平以及患者年龄、性别差异均具有统计学意义(P<0.05).血白蛋白水平、血肌酐水平与万古霉素血药浓度存在相关性.结论:临床监测万古霉素血药浓度过程中存在未达标现象;血白蛋白水平及血肌酐水平是万古霉素血药浓度的相关影响因素.【总页数】2页(P82-83)
【作者】周忠波;李国福
【作者单位】110000 中国医科大学附属盛京医院沈阳;110000 中国医科大学附属盛京医院沈阳
【正文语种】中文
【相关文献】
1.ICU患者万古霉素血药浓度不达标的相关因素分析 [J], 尹燕燕;朱婧;姜利
2.ICU患者影响万古霉素血药浓度的相关因素分析 [J], 梁宝方;苏建伟;沈利汉;陈惠英;韩伟超;曾文谊
3.我院ICU重症患者万古霉素血药浓度监测结果及影响因素分析 [J], 陶赟
4.ICU患者万古霉素血药浓度监测及其临床应用 [J], 方芳;李宁;徐春丽;杨继红;郑
志昌
5.ICU患者万古霉素血药浓度监测及其临床应用 [J], 方芳;李宁;徐春丽;杨继红;郑志昌
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Method:To take the method of recording electronic medical records from clinical pharmacy workstation, retrieving data manually and clinical observing, to retrieve the information of using and monitoring drug blood concentrations of severe patients staying in the hospital ICU during September 2013 to April 2014,and analyze factors concerned by using multiple linear stepwise regression method.
3.2.3数据分析及统计…………………………………………………8
4、结果……………………………………………………………………10
4.1病例收录基本情况……………………………………………………10
4.2患者接受治疗情况………………………………………………………10
4.3抗感染治疗临床效果评价………………………………………………11
1.1.3万古霉素体内代谢
万古霉素是水溶性大分子节液和腹水中，也能渗透进入脑膜和脑脊液中。万古霉素血清蛋白结合率在健康成年人以1.0g（效价）静滴时用离心滤过法测定其血清蛋白结合率为34.3%，根据目前有关报道的蛋白结合率范围为30%～55%。
4．4万古霉素谷浓度监测结果…………………………………………………12
4．5多元回归结果………………………………………………………………12
5、讨论……………………………………………………………………14
5.1万古霉素在重症患者的治疗情况………………………………14
5.1.1万古霉素治疗方案与血药浓度分析……………………………14
②病人的药代动力学参数（可能）发生改变；
③病人在治疗期间需要进行血液透析；
④病人严重感染并伴有病理性肥胖；
⑤病人的肾功能不全；
⑥长期或短期大剂量使用万古霉素治疗[3～6]。
随着万古霉素的广泛应用,很多菌株对万古霉素的耐药性逐渐增加。因此近年来学界改变了治疗时万古霉素血药浓度水平的标准，早期的学者认为治疗期间，万古霉素的血药峰浓度应该在30～40mg/L，最低浓度应该在5～10mg/L[7],美国医院药剂师协会（ASHP）、美国感染性疾病协会（IDSA）和美国感染病药剂师协会（SIDP）联合发布的万古霉素治疗药物检测（TDM）指南(美国指南)对万古霉素的推荐治疗最低浓度做出修改,从原来的5～10mg/L[8]提高到10～20mg/L[9]，而我国最新的专家共识认为，临床上治疗细菌感染时，监测峰浓度没有太大意义，只需控制血药谷浓度在15～20mg/L[10]。
Results:There are 18 cases of monitoring blood drug concentration of vancomycin concerned in my study, and the number of cases ofvancomycin’s blood drug concentration ranging from 10 mg/L to 20 mg/Lis 8,the number ofcases of which ranging from 15 mg/L to 20 mg/L is 5,the number ofcases of which ranging less than 20 mg/L is 2.Particularly,the blood drug concentration ofvancomycin is related to the use of CRRT and dosage regimen.
Abstract
Objective:To Monitor the blood drug concentration of vancomycin of patients in severe condition, and analyze the factors that affect the blood drug concentration to guide clinical drug use reasonably.
1、文献综述……………………………………………………………………3
1.1万古霉素简述……………………………………………………………3
1.1.1万古霉素结构………………………………………………………3
1.1.2万古霉素抗菌药物作用及机制…………………………………3
1.1.3万古霉素体内代谢………………………………………………4
3.1.1研究对象…………………………………………………………8
3.1.2信息收集…………………………………………………………8
3.2方法……………………………………………………………8
3.2.1万古霉素监测方法…………………………………………8
3.2.2万古霉素抗感染治疗临床疗效评估………………………………8
1.1.4万古霉素血药浓度监测
万古霉素的疗效被认为与时间具有相关性，体现了时间依赖性特点，这说明血药浓度高于其最低抑菌浓度的持续时间长短决定了药物的抗菌效果。而血药峰浓度与其毒性或抗菌效果几乎不具有相关性。在很多情况下并不必要做精准的血药浓度监控。仅在下列几种情况下需要进行治疗药物谷浓度的监测：
①病人同时使用其他类具有耳毒性抗生素；
万古霉素在体内基本不代谢，肾清除率为1.09～1.37mL/kg/min，高达90%的药物会以原型经肾排出[2]，在给药后24h内90%的万古霉素会随着尿液排出体外。肾功能正常者,万古霉素容积分布为0.7L/kg(0.3～0.9L/mg)，半衰期为4-6h；肾功能异常的患者,其药物的平均消除半衰期延长到7.5天。普通血液过滤不能清除万古霉素，但高通量透析能有效清除，10%～60%的药物可以经过连续4h透析得到清除。持续血液超滤也能清除万古霉素，例如在持续静脉-静脉血液透析（Continuous intravenous - venous blood dialysis,CVVHD）12h后可清除55%的药物。
Conclusion:Serious patients, especially those with large doses of the use of vancomycin and receivingthe use of CRRT treatment, should accept the monitoring of blood drug concentration of vancomycinduringthe treatment period, and adjust drug treatment scheme according to vancomycin’s blood drug concentration, in order to provide individualized medication scheme.
中文摘要
目的：监测重症患者万古霉素的血药浓度，分析影响血药浓度的因素以指导临床合理用药。
方法：采取从临床药学工作站调取电子病历、手工检索数据及临床观察方法，进行检索2013年9月到2014年4月期间，我院使用并监测万古霉素血药浓度的ICU重症患者的相关信息，并利用多元线性逐步回归方法进行因素分析。
结果：本次共收录万古霉素血药浓度监测病例18例，万古霉素血药谷浓度在10～20mg/L范围内共有8例，其中维持在15～20mg/L共5例，小于10mg/L共2例。万古霉素的血药浓度与用药期间是否使用CRRT治疗和给药剂量具有相关性。
1.1.4万古霉素血药浓度监测………………………………………4
1.2重症患者药物的药代动力学………………………………………5
2、前言……………………………………………………………………7
3、材料与方法…………………………………………………………………8
3.1材料………………………………………………………………8
5.1.2万古霉素治疗期间联合用药分析………………………………14