颅脑损伤(20101116)

颅脑损伤

一、临床部分

㈠解剖生理

1．头部结构

1.1 头皮

头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：

皮：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

皮下：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。

帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。

腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。

骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。

1.2 颅骨

除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借缝或软骨结合或骨结合构成一个牢固的整体，称为颅。通常将组成脑颅腔的骨骼称为颅骨。颅骨可分为颅盖和颅底两部分，其分界线自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线，线以上为颅盖；线以下为颅底。

①颅盖部

颅盖骨是由内外骨板和两者间的骨松质构成。颅骨厚度不一，在额、顶结节处最厚，颞枕棱部最薄。在内外骨板的表面有骨膜被覆，内骨膜亦是硬脑膜的外层。在颅骨的穹窿部，内骨膜与颅骨内板结合不紧密，因而颅顶骨折时易形成硬膜外血肿。在颅底部，内骨膜与颅骨内板结合紧密，故颅底骨折硬脑膜易撕裂，产生脑脊液漏。

②颅底部

③颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝。

④颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。

1.3 脑

脑位于颅腔内，为胚胎时期神经管的前部，形态功能都很复杂。脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥、和延髓。通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干，延髓是脊髓的延续。

大脑包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维—相连。

间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。

脑干包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。

小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚（结合臂）与中脑被盖相连，中脚（脑桥臂）与脑桥的基底部相连，下脚（绳状体）与延髓相连。

1.4 脑膜

颅骨与脑间有三层膜。由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜；三层膜合称脑膜。硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。蛛网膜是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。

硬脑膜：是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松地附于颅盖，特别是在枕部与颞部附着更疏松，称为骨膜层。但在颅的缝和颅底则附着更牢固，很难分离。颅内无硬膜内腔。硬脑膜内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。

蛛网膜：有很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。

软脑膜：是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

㈡颅脑损伤概述

1．定义：颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。

2．原因：由于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部产生的伤害。

3．颅脑损伤的方式

⑴直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤。

①加速性损伤：相对静止的头部突遭外力，头部沿外力作用方向呈加速运动向造成的损伤。损伤集中于受力部位。

②减速性损伤：运动的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。损伤不仅发生受力部位，也常发生于受力部位的对侧，即对冲伤（contrecoup injury）。

③挤压性损伤。

⑵间接损伤

①坠落时下肢或臀部着地，外力传导致颅底骨折或脑损伤。

②挥鞭样损伤，造成颅劲交界区延髓及高位劲髓损伤。

③创伤性窒息（traumatic apnea）。

4．颅脑损伤分类：头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。三者虽可单独发生，但须警惕其合并存在；对预后起决定性作用的是脑损伤似的程度及其处理效果。

⑴头皮损伤

①概述

1）定义：头皮损伤是指直接损伤头皮所致，常因暴力的性质、方向及强度不同所致损伤各异，可分头皮开放性头皮擦伤、挫伤、裂伤及撕脱伤等。

2）头皮损伤均为直接暴力造成外伤。

3）损伤类型与致伤物种类有关。

4）钝器多为头皮挫伤，不规则裂伤及血肿。

5）锐器多为伤口整齐的裂伤。

6）撕脱伤多为发辫被卷入机器所致。

②头皮损伤的特点

1）确定受力点，外力大小和性质。

2）头皮血供丰富，易失血。

3）头皮愈合力强。

4）皮下血肿局限，无波动。

5）帽状脑膜下血肿，大可波及全头，不受骨缝限制，波动感。

6）骨膜下血肿，较大，不超过颅缝，张力高，有波动感。

③头皮裂伤，头皮开放性损伤。

处理原则：及早清创，术中清除异物，查看伤口，有无骨折，脑组织外溢。

④头皮撕脱伤，是头皮自帽状脑膜下全层撕脱。

处理原则：1）全层缝合（血供好）；2）血管吻合后全层缝合；3）中厚皮层再植（头皮或其他皮层）；4）骨膜脱落，颅骨外露的处理。

⑤临床表现及诊断要点：1）有直接暴力外伤史；2）头皮下血肿：头皮下出血积聚而成，因血液浸入周边组织而致水肿隆起，扪诊时酷似凹陷性骨折；3）帽状腱膜下血肿：血液积聚于帽状腱膜下面的疏松间隙中，血肿较大，有时可使整个头皮浮起，波动明显，恰似戴了顶帽子；4）骨膜下血肿：常伴有线型骨折，以双侧顶骨区较多，血肿的边界常止于骨缝。

⑵颅骨损伤

颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。

颅骨骨折按骨折部位分类：1）颅盖骨折（fracture of skull vault）；2）颅底骨折（fracture of skull base）。两者发生率的比率为4：1。颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。

按形态分类：1）线形骨折--致伤物体积大,速度慢,外力非垂直作用；2）粉碎凹陷--致伤物体积小,速度快,外力垂直作用；3）凹陷骨折。

按创伤性质分类：1）闭合性；2）开放性。

①颅盖骨折

按骨折形式分为：1）线性骨折（linear fracture）：可单发或多发，多发可能是多处分散的几条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。颅盖部线形骨折发生率最高，主要靠头颅X线摄片可以确诊。单纯的线形骨折无须特别治疗，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕脑膜外血肿的发生;需严密观察或CT检查；骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。2）凹陷骨折（depressed fracture）：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和影响视其部位范围与深