疼痛护理评估单、记录单
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疼痛护理评估单姓名年龄性别科别床号住院号诊断
一、疼痛部位：ABC（下图中最剧烈疼痛部位以×标出）
二、疼痛评估方法：□长海痛尺□疼痛程度：
无痛轻微
疼痛
轻度
疼痛
中度
疼痛
重度
疼痛
剧痛
三、疼痛性质（）
1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20.放射痛
四、疼痛特点
1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他
2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间
3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他
4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间）
五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他
□药物：
六、伴随症状
□无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他
七、日常生活影响
睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠
食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他
活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他
情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他
评估护士评估时间患者（家属）签名
疼痛护理单
时间部
位性
质
日常
生活
疼痛
评分
睡眠
影响
处理措施
护士
签名
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/
□药物治疗：
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
*疼痛评估记录频次：有疼痛随时评估；1-3分14:00；4-6分06:0014:00；7-10分06:0014:0022:00口服药后60min，皮下注射后30min，静脉用药后15min评估。
*疼痛性质：酸痛、刺痛、跳痛、钝痛、绞痛、胀痛、坠痛、牵拉痛、刀割样痛、放射痛等。*日常生活：无影响、食欲减退、不能进食、制约活动、自理下降、不能活动等。
*疼痛对患者睡眠的影响：A正常B轻度影响睡眠C从睡眠中痛醒D间断入睡E不能睡眠