腔内治疗在主动脉外科的临床应用
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略
.专家论坛•慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略李振江，张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院血管外科，杭州310003）对于Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection,TBAD）,目前指南已推荐腔内治疗作为治疗首选方案，但其具体的治疗决策受到时间分期、合并症（即是否为复杂性）和解剖形态（破口位置大小数目、真假腔形态、夹层累及范围、分支供血来源等）的影响。
其中，急性TBAD经过一定时间会演变至慢性B型主动脉夹层（chronic type B aortic dissection, cTBAD）,病理结构发生明显改变，如夹层内膜片纤维化增厚僵硬，真假腔形态相对固化，部分病例假腔可瘤样扩张形成慢性主动脉夹层动脉瘤，导致TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化与急性TBAD相比存在明显差异，进而影响中远期疗效。
慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层，急性与慢性的分界是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于最初14d内来确定。
但此种分期方法不利于描述TEVAR术后主动脉重塑情况和判断患者预后。
近期的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分为急性期（病程＜15d）、亚急性期（病程为15~92d）和慢性期（病程＞92d）,并发现急性期与亚急性期夹层患者主动脉重塑情况类似，这说明主动脉夹层在发病92d内采用TEAVR仍表现出较好的可塑性⑷。
最新的欧洲共识则推荐将主动脉夹层分为急性（W14d）、亚急性（15-90d）和慢性（＞90d）三期，以便于指导治疗决策叫1腔内治疗指征目前，慢性主动脉夹层的治疗指征、手术方案选择、TEVAR治疗后的中远期疗效及主动脉重塑规律均存在争议，也一直是国际上关注的热点问题。
在治疗指征方面，指南和共识推荐cTBAD的干DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2021.01.003基金项目：1.国家自然科学基金青年科学基金项目（82000430）；2.浙江省重点研发计划（2019C03013）；3.浙江医药卫生重大科技计划一省部共建项目（2020380400,WKJ-ZJ-2003）通讯作者:张鸿坤，电子邮箱：**************预指征包括⑶：①夹层动脉瘤＞5cm,每年增大速度＞5mm；②内脏器官灌注不良；③难以控制的高血压或反复胸背痛和腹痛;④夹层动脉瘤濒临破裂或已破裂。
腔内人造血管内支撑术在血管外科中应用
（） １近端瘤颈长度大于 １ ～ｃ ． ２ｍ。（ ） ５ ２ 选用直形腔 内人
造血管时远端瘤颈长度大于 １ — ｃ ． ２ｍ。（ ） ５ ３髂股动脉管腔必
须允许 支架 一人造血管 复合体通过 （ 必要时可 以采取手 术 ） ４ 髂动脉不能过度扭 曲。（ ） 。（ ） ５ 异常重的动脉如副肾动 脉必须不在病变的腹 主动脉 内。 ６ 肠系膜下动脉不是肠道 （） 主要的供血来源。 ７ 主动脉与近端瘤颈之间角度不应超过 （） ６ ５ ０ ７ 。本组 １ 例病人由于髂动脉过度扭 曲， 造成 内支架 一 人造血管 一导鞘复合体通过十分 困难。
例左髂股动脉重度狭窄消失 ， 动脉血管恢复正常 口径 ， 造 人 血管通 畅。 例术后生命体征平稳 ， ８ 体温波动在 ３ — ７８ ７ ３ ．℃，
平均尿量 ６ ｍ／ ，创 口无渗血 ，足背动脉或桡动脉搏动 良 ０ｌ ｈ 好 。病人术后 ２ ４小时进食 ，８小时下床活动 ， ４ 术后第 ６天
ห้องสมุดไป่ตู้
叉 处准备确定位置前用导丝测量 出肾动脉至髂 动脉分叉的 实际长度 ， 来决 定腔内人造 血管 的规格 和类型 。 然后全 身用 肝素化后 ， 横行 切开右股 动脉前壁 ， 再导 丝将 内支架 一人造 血管 一导鞘 复合体送人腹 主动脉 ，至肾动脉开 口下方 固定 并准确释放 ， 用低压球来逐渐扩张人造血管。
中国中医药咨讯
Ｊ ｕ ｌ ｆ ｉａＴ ａ ｉ ｏ ａ ｈｎ ｓ ｄｃｎ ｆｒ ｔｏ ｏ ｍａ ｎ ｒ ｄｔ ｎ Ｃ ｉｅｅＭｅ ｉｉｅＩ ｏｍａｉｎ ｏ Ｃｈ ｉ ｌ ｎ
２１年 １ ０１ 月上 第 ３卷 第 １ 期
Ｊ ｎ ａｙ ０１ Ｖｏ． Ｎｏ１ ａ ｕ ｒ ２ １ １ ３ ．
下 动脉瘤采用臂丛 Ｎ阻滞麻 醉 ； 例左髂 股动脉重 度硬化 １
腔内修复术治疗钝性主动脉损伤临床分析
腔内修复术治疗钝性主动脉损伤临床分析孙磊; 秦涛; 吴海卫; 张雷; 王常田; 李德闽; 王康【期刊名称】《《创伤外科杂志》》【年(卷),期】2019(021)012【总页数】4页(P885-888)【关键词】钝性主动脉损伤; 夹层; 腔内修复【作者】孙磊; 秦涛; 吴海卫; 张雷; 王常田; 李德闽; 王康【作者单位】210002 南京中国人民解放军东部战区总医院心胸外科【正文语种】中文【中图分类】R654.2钝性主动脉损伤(blunt thoracic aortic injury，BTAI)少见但病死率高，常由交通事故或高处坠落导致，是钝性创伤死亡的常见原因[1]。
随着影像学技术的进步以及临床医师对该病认识的提高，BTAI检出率逐步上升。
其外科治疗包括开放手术和胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。
近年来报道TEVAR因其较低的病死率和并发症发生率已取代开放手术成为治疗BTAI的主要手段[2]。
笔者医院5年前就腔内隔绝治疗创伤性主动脉夹层作了病例报告[3]，现进一步总结TEVAR治疗BTAI的临床经验和近中期随访结果。
临床资料1 一般资料本组BTAI患者23例，男性15例，女性8例；年龄18～76岁，平均49.1岁。
致伤原因：道路交通伤17例，高处坠落伤3例，其他伤3例。
合并高血压患者4例(17.3%)。
合并胸腔积液21例(91.3%)，肋骨骨折16例(69.6%)，胸腰椎骨折7例(30.4%)，四肢骨折12例(52.2%)，颅脑损伤8例(34.8%)。
患者均经主动脉CT 血管造影(CT angiography，CTA)确诊，主要明确BTAI分级、破口及位置、夹层累及范围、内脏分支血管情况等。
根据CTA及血管外科学会(society for vascular surgery，SVS)分级，Ⅱ级2例(8.7%)，Ⅲ级21例(91.3%)，无Ⅰ级和Ⅳ级患者。
腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的近期疗效观察
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：To observe the short-term efficacy of endovascular repair in complicated abdominal aortic aneurysm (AAA).Clinical data of 11complicated AAA cases underwent endovascular repair were analyzed retrospectively between January 2009and June 2012.Endovascular repair and bifurcation stent implantation were performed successfully on all cases.Type I endoleak was sealed by simple balloon dilatation and cuffing in two patients during operation.All patients were followed up for 1~12months.Only one patient presented with type I endoleak treated by balloon dilatation and cuffing 3months postoperation,the others had no endoleak,stent displacement and thrombosis.Endovascular repair can achieve a good short-term efficacy in complicatedAAApatients.abdominal aortic aneurysm;endovascular repair;balloon dilatationObjective Methods Results Conclusion 腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的近期疗效观察黄水传，黎思毅，张 智，张远起，黄胜超，李建文，陈小东（广东医学院附属医院血管外科，广东湛江）524001Ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅｐａｉｒｉｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍHUANG Shui-chuan,LI Si-yi,ZHANG Zhi,ZHANG Yuan-qi,HUANG Sheng-chao,LI Jian-wen,CHEN Xiao-dong (Department of Vascular Surgery,Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China)收稿日期：修订日期：作者简介：通讯作者：2012-08-302012-10-19(1979)E-mail gdyfywjk@ ；黄水传－，男，硕士，主治医师。
主动脉夹层路径
主动脉夹层动脉瘤腔内治疗临床路径（2011年版）一、主动脉夹层动脉瘤腔内治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为主动脉夹层动脉瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）行主动脉覆膜支架腔内隔绝术（ICD-9-CM-3:38.4402）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状：可有乏力、胸闷、胸痛等症状，也可无明显症状。
2.体征：多无明显的阳性体征，可予胸腹部闻及收缩期杂音。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT 或MRI等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
主动脉覆膜支架腔内隔绝术。
（四）标准住院日通常≤28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2主动脉夹层动脉瘤疾病编码。
2.主动脉夹层或主动脉夹层瘤样扩张，直径大于5cm。
3.主动脉窦部正常，主动脉弓部正常，主动脉瓣无明显病变。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（评估）≤14天工作日。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。
2.根据患者病情可选择的检查项目：如心肌酶、大便常规、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
可以考虑使用第一、二代头孢菌素。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
B型主动脉夹层的主动脉腔内修复联合远端限制性支架术中及远期临床效果评价
DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.04.011•临床论著•B型主动脉夹层的主动脉腔内修复联合远端限制性支架术中及远期临床效果评价李昊锟姜维良李宪伟陈哲［摘要］目的：研究主动脉腔内修复术(TEVAR)联合远端限制性支架(RS)治疗B型主动脉夹层的中、远期临床效果。
方法：对2010年6月至2018年12月，哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科接受TEVAR或TEVAR+RS治疗的B型主动脉夹层患者资料进行回顾性分析。
结果：共239例患者纳入研究，男性185例，女性54例，年龄24-80岁，平均年龄(54.2±10.7)岁。
TEVAR组111例，TEVAR+RBS组128例。
手术成功率100%。
TEVAR+RS组较TEVAR组支架远端新发破口(dSINE)发生率明显降低［14/111(12.6%)"s.2/128(1.6%),P=0.0007］,同时主动脉假腔重构也明显优于TEVAR组。
结论：应用胸主动脉腔内修复术联合RS治疗B型主动脉夹层，不仅能够有效地减少dSINE发生,并且有利于主动脉夹层假腔重构,具有良好的中-长期疗效。
［关键词］主动脉夹层;主动脉腔内修复术;支架源性新发破口;限制性支架［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)04-354-07prevention of distal stent graft-induced new entry after endovascular repair for type B aortic dissection:thoracic endovascular aortic repair plus restrictive stent LI Haokun,JIANG Weiliang CHEN Zhe,LlXian-wEI Department of Vascular Surgery,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150000，China[Abstract]Objective:To study the thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)with a distal restrictive stent(RS)in the treatment of B type aortic dissection in Medium and long-term clinical effects.Methods:The data of patients with type B aortic dissection who received TEVAR or TEVAR+RS treatment in the VascularSurgery Department of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from June2010to December2018were retrospectively analyzed.Results:A total of239patients were included in the study,including185males(185/239,77.4%)and54females(54/239,22.6%),aged from24to80years old,with an averageage of(54.2±10.7).There were111cases in the TEVAR group and128cases in the TEVAR+RBS group.Technical success rate100%.The incidence of distal induced New entry(dSINE)of TEVAR+RS group was significantly lower than that of the TEVAR group[14/111(12.6%)vs.2/128(1.6%),P=0.0007],and the reconstruction of false aortic cavity was also significantly better than that of the TEVAR group.Conclusions:Theapplication of thoracic aortic endovascular repair combined with restrictive stent(RS)in the treatment of B-typeaortic dissection can not only effectively reduce dSINE occurrence，but also be beneficial to the reconstruction ofthe false cavity of aortic dissection，with good median-long-term efficacy.[Keywords]Aortic dissection；Thoracic endovascular aortic repair；Distal stent graft-induced newentry；Restrictive stentB型主动脉夹层是一种极为凶险的致死性疾病。
介入技术在血管外科应用的进展-争议与共识
介入技术在血管外科应用的进展-争议与共识前言腔内治疗具有创伤小、手术相关并发症少、恢复快的特点。
近30年来，得益于介入材料和器械的发展，腔内治疗已经成为血管外科的重要治疗手段。
然而，在其突飞猛进的发展的同时，也凸显了不少的问题，值得去思索。
本文就介入技术在血管外科主要疾病中的进展情况进行概述，并着重评述其发展过程中所达成的共识以及尚存在的争议。
主动脉疾病1.胸主动脉瘤（thoracic Aortic Aneurysm, TAA）和胸主动脉夹层（aortic dissection, AD）对于瘤体两端具有足够锚定长度的TAAA，腔内治疗具有创伤小，恢复快的特点，能够显著降低了传统TAAA开放手术治疗的死亡率[1]。
AD 腔内治疗的优势同样体现在复杂型急性，非复杂型亚急性和慢性Stanford B型AD的修复。
其修复的目的在于：封堵近端原发撕裂口，恢复真腔血供，减小假腔压力。
目前，用于TAA的支架也用于亚急性Standford B型AD的治疗。
常用的支架包括Medtronic公司的Talent、Aneurx和Valiant支架，Cook 公司的Zenith TX2支架，Bolton Medial公司的Vanguard和RelayTM 支架，Gore公司的TAG支架，中国先健公司的Ankura，上海微创公司的Hercules-T等。
支架型号的选择，通常需要参考术前影像学资料和术中主动脉造影测量的结果。
一般来说，TAA支架选择的直径应该大于近端锚定区主动脉直径的20％-30％。
对于急性和亚急性AD者，支架的直径应该不超过破口近端主动脉的直径的10％为宜，以减少支架径向力对于内膜的损伤[2,3]；对于慢性AD形成夹层动脉瘤者，支架的直径应该大于破口近端主动脉直径10％-20％为宜，以减少移位和内漏的发生[4]。
1.1锚定区不足的处理介入治疗TAAA和AD时，覆膜支架近端需有大于1.5cm的锚定长度，对于缺乏足够锚定区的患者，可以采用烟囱支架、开窗技术以及分支支架技术保证主动脉弓分支动脉供血，并增加近端锚定区的长度。
外科主动脉疾病杂交手术临床诊疗精要
外科主动脉疾病杂交手术临床诊疗精要主动脉病变尤其是主动脉夹层是极其凶险的疾病，发病急，病情危重，病程短，病死率高，为了挽救患者生命，必须尽快手术治疗。
所谓的杂交手术是传统开放式手术和腔内隔绝手术的结合，极大地扩展了腔内隔绝手术的适应范围，既简化了手术方法，又能取得良好的效果。
一、适应证1.非主动脉置换式杂交手术主要是针对夹层逆行累及弓部血管的DeBakeyⅢ型主动脉夹层、破口位于主动脉弓且未逆行侵犯升主动脉、冠状动脉的弓部夹层和极少数破口位于升主动脉远端且夹层尚未侵犯升主动脉近端的DeBakeyI 型夹层。
术中先对夹层累及的弓部分支血管头臂干、左颈总、左锁骨下动脉进行不同方法的人工血管旁路重建，再对主动脉进行腔内修复。
因不涉及升主动脉的置换，称为非主动脉置换式“杂交”手术。
2.主动脉置换式杂交手术如DeBakeyI型夹层合并主动脉瓣关闭不全，内膜撕裂口位于升主动脉，夹层累及左、右冠状动脉开口，或头臂血管严重受损的DeBakeyI型主动脉夹层、马方综合征合并DeBakeyI型主动脉夹层，称为主动脉置换式“杂交”手术。
二、手术要点、难点及对策1.非主动脉置换式杂交手术此类“杂交”手术方法主要包括以下几类：①若撕裂口位于右头臂动脉开口区或其附近，则需开胸行升主动脉一左右颈总动脉一左一锁骨下动脉人工血管旁路，再行主动脉腔内修复术。
②若撕裂口位于左颈总动脉开口区，可开胸行升主动脉一左颈总动脉一左锁骨下动脉“Y”形人工血管旁路术，或经颈部切口左一右颈总动脉及左颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路术，再行腔内隔绝术。
③若撕裂口位于左锁骨下动脉开口区或其附近，则先行左颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路。
上述情况若右椎动脉及基底动脉环血供代偿良好，则可不必重建而直接封闭左锁骨下动脉。
A.升主动脉一左右颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路，主动脉腔内修复术；B.左一右颈总动脉及左颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路术，主动脉腔内隔绝术2.主动脉置换式杂交手术主要方法为在常温体外循环下行升主动脉人工血管置换，并使用人工血管重建升主动脉一弓部分支血管旁路，再行腔内隔绝治疗。
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腔内治疗在主动脉外科的临床应用
作者：丁伟董承伟郭玉林
李春友杜福田李加起丁维宝李森
【关键词】腹主动脉瘤
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）和主动脉夹层（aqortic dissection,AD）是血管外科的常见病。
手术切除同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法，目前择期手术死亡率低于5%，但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病的高龄患者，其手术死亡率可高达40%；AD的传统手术风险更高，预后更差，手术死亡率可高达30%～50%［１］。
1991年阿根廷血管外科医生Parodi首先将腔内修复术（endovascular aneurysm repair,EVAR）用于AAA治疗并获得成功，该技术使高危患者的救治成为可能。
2005年2月—2006年2月我院对5例患者实施腔内治疗，总结报道如下。
1 资料与方法
我院2005年2月—2006年2月共实施腔内治疗主动脉疾病5例，全部为男性，年龄37～79岁，平均年龄67岁。
其中AAA患者3例，AD（stanford B型）2例。
1例AAA造影发现远端瘤径1 cm，无法植入分支支架，遂行一短腹膜支架植入（cuff）封闭支架分支开口，同时行下肢股—股动脉转流（by-pass），手术顺利，术后恢复良好，随访1年，未出现内漏，隔绝的瘤腔内血栓形成。
另1例AAA术后3 d 体温升高达38.2°C，考虑为移植后炎性反应，口服吲哚美辛后缓解，7 d出院；第3例AAA术后也恢复正常。
3例AAA患者瘤体均位于肾动
脉水平以下，属于肾下型。
1例AD术中见破裂口紧邻左锁骨下动脉，经造影证实双侧椎动脉供血良好，遂将左锁骨下动脉封堵，手术顺利，术后无脑缺血及左上肢缺血症状；另1例AD患者恢复正常。
2例AD 患者原发破口均位于胸降主动脉，未累及升主动脉，属于Stanford B 型。
2 结果
5例手术均获得成功，无内漏及脏器缺血等严重并发症发生。
1例出现移植后炎性反应综合征，对症处理后缓解。
随访3～18月，无移植物移位及器官缺血，假腔内有血栓形成。
平均手术时间为110 min，平均失血量为100 mL,平均住院时间为7 d。
3 讨论AAA和AD是血管外科的常见病。
AAA发病率约为：36.2/10万，男女比例为10：1，常见于老年人。
90%伴有动脉粥样硬化，直径＞5 cm常见，瘤体破裂是极其凶险的并发症，病死率高达63%［２］。
AD也称主动脉夹层瘤，是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而使主动脉分成真、假两个腔的一种病理改变。
未经治疗的主动脉夹层患者约有65%～70%于发病3周内死亡。
AAA通常以肾动脉平面为界分为：肾上型和肾下型。
约95%为肾下型。
传统AD分型方法中应用最为广泛的是Stanford 分型和Debakey分型［3］。
使用腔内隔绝术治疗胸AD时，要确保移植物经夹层动脉瘤真腔导入，释放后完全封闭内膜破口，使主动脉血流只能经人工血管
流入夹层远端真腔，而夹层假腔内血液形成血栓，机化后增强主动脉壁结构。
操作过程首先将标记测量导管经左上肢动脉插入近心端造影，明确真、假腔。
测量瘤颈部近端管径，选备支架的大小型号。
凡是不累及升主动脉的夹层都可以经左锁骨下动脉进入主动脉真腔，随后，在股动脉插管锚定靶位，将支架推送器送至标定区释放支架封闭夹层漏口。
腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤完全可以达到胸主动脉重建术的治疗效果。
AAA腔内隔绝术的设计思想是将人工血管经远端浅表动脉导入，利用支架的弹性扩张力将人工血管无缝合固定于病变动脉两端的正常动脉壁，使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝，从而达到预防动脉瘤破裂的目的。
由于腹主动脉远端是分叉的髂动脉，可以采用在主干动脉送入支架主干至髂动脉连接部，再从对侧股动脉插入髂动脉连接短臂，使双侧髂动脉都有支架支撑。
在有一侧髂动脉狭窄或闭塞者可采用腹主动脉-髂动脉单臂型支架植入加股-股动脉转流的方法加以解决。
夹层往往发病凶险，在明确重要脏器无明显影响的情况下应果断处理，腹主动脉瘤术中灵活运用人工血管转流，可扩大手术指征，有助于顺利完成手术。
【参考文献】
[1] 汪忠镐，李鸣，张小明，等.血管腔内移植物治疗大动脉疾病的探讨[J].中华外科杂志，2004，42（18）：1116-1120.
[2] Uflacker R，Robison J. Endovascular treatment of
abdominal aorticaneurysms :a review[J]． European Radiol, 2001, 1l：739-753.
[3] Franco KL, Verrier ED. Advanced therapy in cardiac surgery[M].4th London : W B Saunders,1999,296-310.。