主动脉夹层的外科分型及治疗对策
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主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉MRA： 无创，准确性和特异性均接近100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体内有金属植入物的患者。
02
影像学检查方法
主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。
01
血管内超声：血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。
加强心理护理
3
2
1
4
原则：降低左室射血速度和降低收缩压。
充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。
目标值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次/分。
血压应该降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿（＜25ml/h）、心肌缺血及精神神经症状等重要脏器灌注不良的症状。
病程分期
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。
突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,并向后背部扩展，持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。
疼痛：
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
优点：无需造影剂，可定为内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。
并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。
影像学检查方法
主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
01
主动脉夹层诊断和治疗指南
尿常规
部分患者可能出现血尿、 蛋白尿等肾脏损害表现。
生化检查
包括肝肾功能、电解质、 心肌酶等，了解患者全身 状况和重要脏器功能。
病理学诊断
病理切片检查
通过手术或穿刺获取主动脉组织样本，进行病理切片检查，是诊断主动脉夹层 的金标准。
病理组织免疫组织化学检查
对病理组织进行免疫组织化学染色，有助于鉴别诊断和分型。
2023-2026
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主动脉夹层诊断和治 疗指南
汇报人：可编辑
REPORTING
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 主动脉夹层概述 • 主动脉夹层诊断技术 • 主动脉夹层治疗方法 • 主动脉夹层并发症及处理 • 主动脉夹层预防与康复
PART 01
主动脉夹层概述
定义与分类
截瘫
总结词
截瘫是由于主动脉夹层导致脊髓缺血所致，患者可出现下肢感觉和运动障碍。
详细描述
截瘫的发生是由于主动脉夹层累及胸椎的脊髓动脉，导致脊髓缺血。患者可能出现下肢麻木、无力、大小便失禁 等症状。诊断时应进行脊髓影像学检查，如MRI等。治疗上需尽早解除夹层对脊髓的压迫，恢复脊髓的正常血液 供应，同时给予营养神经、康复治疗等措施，以促进患者神经功能的恢复。
2023-2026
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
REPORTING
在病变。
患者教育与管理
01
02
03
04
提高患者认知
向患者及家属介绍主动脉夹层 的发病机制、预防措施、治疗 方法等，提高其认知水平。
自我监测与记录
指导患者进行自我监测，记录 血压、心率等指标，以便及时
临床急性主动脉夹层病理生理学、发病机制、分型及治疗要点
临床急性主动脉夹层病理生理学、发病机制、分型及治疗要点概述主动脉壁分为三层：内膜（内层）、中膜和外膜（外层）。
主动脉夹层（AD）是一种急性过程，主动脉内膜撕裂导致内膜与中层分离，在已经存在的管腔（真管腔）上形成额外的主动脉管腔（假管腔）。
急性主动脉夹层（AAD）患者通常会突然出现严重“撕裂”性和放射性胸痛。
分型（1）根据Stanford分类：①累及升主动脉（无论是否累及主动脉弓和降主动脉）的AD为A型；②如果夹层累及主动脉弓而不累及升主动脉，则称为非A非B型；③只累及降主动脉的夹层为B型。
（2）根据DeBakey分类：①夹层累及升主动脉和降主动脉为1型；②夹层仅仅累及升主动脉为2型；③夹层累及胸降主动脉为3a型，夹层累及胸降主动脉和腹降主动脉为3b型。
A型AD不管是逆行还是顺行延伸，开放手术都是首选的治疗方法。
逆行延伸常累及非冠状窦，常导致右冠状窦与非冠状窦之间的主动脉瓣结合部脱垂，导致主动脉瓣反流。
夹层向冠状动脉开口延伸可导致冠状动脉阻塞。
右冠状动脉受累较常见。
经常观察到因液体穿过相邻假腔的薄壁渗入心包腔而导致心包积液。
三分之一的患者被诊断为无血流动力学意义的心包积液。
有证据表明，8%-31%的患者会发生由假腔破裂或广泛渗出引起的心包填塞。
AAD的侵入性治疗通常包括消除真假腔之间最近端的连通口，这通常是最初的撕裂口，包括三种策略（图2）：①切除各自的主动脉段，并用涤纶假体替代；②可以通过胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和支架移植物植入来实现。
③可以通过植入混合假体，即冷冻大象鼻（FET）假体，来消除连通。
真假腔之间持续连通的数量和大小会影响假管腔血栓形成的程度以及新发灌注不良的风险。
治疗可能需要更大范围的TEVAR和在胸腹段植入未覆膜支架移植物。
图2 用于治疗AD的外科涤纶假体（A）、混合冷冻象鼻（B）和支架-移植物假体（C）所有类型的AD治疗都从药物治疗开始，且在外科或介入治疗后继续进行并伴随终生。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
解剖分型
解剖分型I
主动脉夹层主要累及升主动脉，可能 需要急诊手术。
解剖分型II
主动脉夹层主要累及降主动脉，可以 根据情况选择手术或保守治疗。
03
主动脉夹层的治疗策略
药物治疗
药物治疗主要用于急性主动脉夹层的治疗，目的是降低血 压、减轻疼痛和减缓心率，以降低主动脉夹层破裂的风险 。常用的药物包括β受体拮抗剂、血管扩张剂、镇静剂和止 痛药等。
手术治疗的优点在于可以根治主动脉夹层，但手术创伤较大、风险较高，术后恢复期较长。手术治疗需要专业的外科医生和 手术团队进行操作，对患者的身体状况和手术条件有较高的要求。
04
主动脉夹层治疗的注意事 项
药物治疗的பைடு நூலகம்意事项
01
药物治疗是主动脉夹层治疗的基石，主要用于缓解疼痛、降低 血压和心率，以及预防并发症。
药物治疗的优点在于方便快捷，无需特殊设备和手术，适 用于早期急救和病情较轻的患者。但药物治疗不能根治主 动脉夹层，且长期使用可能产生副作用和依赖性。
介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方法，通 过导管将支架或其他装置放置在主动 脉夹层部位，以隔绝夹层并恢复血流 。介入治疗适用于部分主动脉夹层患 者，尤其是夹层范围较小、症状较轻 的患者。
主动脉夹层可发生于不同部位，其中最常见的是升主动脉和降主动脉。根据夹层 累及的范围和程度，可分为A型和B型。
主动脉夹层的分类
A型夹层
夹层累及升主动脉、主动脉弓和 降主动脉的近端，通常需要手术 治疗。
B型夹层
夹层仅累及降主动脉的远端，通 常采用药物治疗和/或介入治疗。
主动脉夹层的发病机制
主动脉夹层的发病机制主要包括高血压、动脉粥样硬化、遗 传因素、外伤等。其中，高血压是最常见的病因，约70%的 主动脉夹层患者有高血压病史。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
β受体阻滞剂
如美托洛尔、艾司洛尔等，可控制心率，降低心肌收缩力，减少主动脉夹层进展。
抗凝和抗血小板治疗
抗凝药物
如华法林、普通肝素等，可预防血栓形成，减少主动脉夹层 并发症。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形 成。
药物治疗效果评估
临床症状改善
观察患者疼痛、血压、心率等指标是否改善。
应用范围
杂交手术适用于Stanford A型和复杂B型主 动脉夹层，可降低手术风险，提高患者生存 率。
术后并发症预防与处理
要点一
预防措施
包括严格掌握手术适应证、加强围术期管理、提高手术技 巧等。
要点二
处理方法
针对可能出现的并发症，如出血、感染、截瘫等，应采取 积极有效的治疗措施，包括药物治疗、再次手术等。
05 保守治疗策略
卧床休息与活动限制
严格卧床休息
急性期患者应绝对卧床休息，减少身体活动 ，以降低心脏负担和防止夹层进一步扩展。
活动限制
根据病情严重程度，医生会限制患者的日常 活动范围，如避免剧烈运动、突然改变体位
等。
饮食调整及营养支持
01
02
03
低盐低脂饮食
减少盐分和脂肪摄入，有 助于控制血压和血脂水平， 降低心血管疾病风险。
疗、腔内隔绝术等可有效控制病情，改善预后。
03 药物治疗策略
镇痛与镇静药物应用
镇痛药物
如吗啡、哌替啶等，可有效缓解疼痛， 减少患者焦虑。
镇静药物
如咪达唑仑、丙泊酚等，可降低患者 应激反应，有利于病情稳定。
控制血压和心率药物选择
降压药物
如硝普钠、乌拉地尔等，可迅速降低血压，减少主动脉夹层破裂风险。
如美托洛尔、艾司洛尔等，可控制心率，降低心肌收缩力，减少主动脉夹层进展。
抗凝和抗血小板治疗
抗凝药物
如华法林、普通肝素等，可预防血栓形成，减少主动脉夹层 并发症。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形 成。
药物治疗效果评估
临床症状改善
观察患者疼痛、血压、心率等指标是否改善。
应用范围
杂交手术适用于Stanford A型和复杂B型主 动脉夹层，可降低手术风险，提高患者生存 率。
术后并发症预防与处理
要点一
预防措施
包括严格掌握手术适应证、加强围术期管理、提高手术技 巧等。
要点二
处理方法
针对可能出现的并发症，如出血、感染、截瘫等，应采取 积极有效的治疗措施，包括药物治疗、再次手术等。
05 保守治疗策略
卧床休息与活动限制
严格卧床休息
急性期患者应绝对卧床休息，减少身体活动 ，以降低心脏负担和防止夹层进一步扩展。
活动限制
根据病情严重程度，医生会限制患者的日常 活动范围，如避免剧烈运动、突然改变体位
等。
饮食调整及营养支持
01
02
03
低盐低脂饮食
减少盐分和脂肪摄入，有 助于控制血压和血脂水平， 降低心血管疾病风险。
疗、腔内隔绝术等可有效控制病情，改善预后。
03 药物治疗策略
镇痛与镇静药物应用
镇痛药物
如吗啡、哌替啶等，可有效缓解疼痛， 减少患者焦虑。
镇静药物
如咪达唑仑、丙泊酚等，可降低患者 应激反应，有利于病情稳定。
控制血压和心率药物选择
降压药物
如硝普钠、乌拉地尔等，可迅速降低血压，减少主动脉夹层破裂风险。
主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理
05
主动脉夹层外科治疗的疗效与展望
短期疗效
01
手术成功率
目前，主动脉夹层外科治疗的手术成功率已经达到了较高的水平，大部
分患者能够成功完成手术，获得较好的治疗效果。
02 03
术后并发症发生率
术后并发症是影响短期疗效的重要因素。常见的术后并发症包括出血、 感染、肾功能不全等。通过采取有效的预防和治疗措施，术后并发症的 发生率已经得到了有效控制。
02
主动脉夹层外科治疗方法
传统外科手术
01
02
03
04
手术方法
通过开胸或剖腹手术，直接修 补主动脉夹层，恢复血管完整
性。
适用情况
适用于急性主动脉夹层、夹层 破裂风险高或病变广泛的病人
。
优点
直接修复病变，效果确切。
缺点
创伤大，恢复期长，并发症较 多。
微创介入治疗
手术方法
适用情况
优点
通过导管技术，将支架 或其他器械植入病变部
临床表现与诊断
临床表现
主动脉夹层的主要症状包括突发剧烈的疼痛、休克、多器官 功能障碍等。根据夹层的部位和范围，可伴有相应的症状， 如截瘫、偏瘫等。
诊断
主动脉夹层的诊断主要依靠影像学检查，如超声心动图、CT血 管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）。通过这些检查可 以明确夹层的部位、范围和程度，以及是否有并发症。
个体化治疗策略的制定
针对不同类型和不同病情的主动脉夹层患者，未来将制定更加个体化的治疗策略，以提高治疗效果和患者的生存率。
围手术期管理的优化
围手术期管理对于主动脉夹层外科治疗的疗效具有重要影响。未来将进一步优化围手术期管理措施，如 术前评估、术中监测和术后康复等，以提高患者的恢复效果和生活质量。
最新主动脉夹层的外科分型及治疗对策PPT课件
治疗策略（2）—选择手术方法
▪ B1C型
全弓替换术＋支架象鼻
▪ B2C型
全弓替换术＋支架象鼻
▪ B3C型
全胸降主动脉及腹主动脉替换术
Stanford B型夹层分型
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
B1型
Stanford B型夹层分型
部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术
术前
A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或
3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉 瓣关闭不全
Stanford A型夹层分型
分型依据—弓部病变
C 型—Complex Type（符合下列任意一项者）
1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征
1982年，25岁的池莉在市文联主办的《芳草》杂志上发表了短篇小说 《月儿好》。 从此池莉一发不可收，作品不断问世，她努力通过注视 生活的一个层面及一系列人物升降沉浮，来探摸整个社会的脉搏。
1983年——参加成人高考，入武汉大学中文系成人班就读汉语言文学 专业；
1987年——大学毕业任武汉市文联《芳草》编辑部文学编辑
确定手术方式
David手术（A2型）
确定手术方式
A3型—主动脉根部替换术
确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层分型
全弓替换+象鼻手术
术前
术后
Stanford A型夹层分型
S 型—升主动脉+部分弓部替换
治疗策略(3) —初步判定预后
A1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好
▪ B1C型
全弓替换术＋支架象鼻
▪ B2C型
全弓替换术＋支架象鼻
▪ B3C型
全胸降主动脉及腹主动脉替换术
Stanford B型夹层分型
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
B1型
Stanford B型夹层分型
部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术
术前
A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或
3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉 瓣关闭不全
Stanford A型夹层分型
分型依据—弓部病变
C 型—Complex Type（符合下列任意一项者）
1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征
1982年，25岁的池莉在市文联主办的《芳草》杂志上发表了短篇小说 《月儿好》。 从此池莉一发不可收，作品不断问世，她努力通过注视 生活的一个层面及一系列人物升降沉浮，来探摸整个社会的脉搏。
1983年——参加成人高考，入武汉大学中文系成人班就读汉语言文学 专业；
1987年——大学毕业任武汉市文联《芳草》编辑部文学编辑
确定手术方式
David手术（A2型）
确定手术方式
A3型—主动脉根部替换术
确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层分型
全弓替换+象鼻手术
术前
术后
Stanford A型夹层分型
S 型—升主动脉+部分弓部替换
治疗策略(3) —初步判定预后
A1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好
主动脉夹层的诊疗及处理策略
对于血流动力学稳定的Stanford B型主动脉夹层，目前的主流观点认为，对慢性ADA的治疗 首选以严格控制血压、降低左心室收缩力及减慢心率为主的内科治疗。 血管腔内修复术仅应用于那些内科治疗不佳、夹层/夹层动脉瘤破裂风险大或已出现并发症 的病例。
Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的适应证： （1）急性期： 1、夹层破裂、出血； 2、主动脉周围或纵膈血肿进行性增大； 3、出现器官或组织灌注不良综合征； 4、难以用药物控制的高血压； 5、持续存在的胸背部疼痛。
裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于DeBakey Ⅰ、Ⅱ型逆行DeBakey Ⅲ型； B型：近端内膜破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉和/或以下，不累及升主动脉和主动脉
弓，相当于DeBakey Ⅲ型。
Ⅰ型
Ⅱ型
Stanford A型
ⅢA型
ⅢB型
Stanford B型
分期 急性：2周以内 亚急性：2-6周 慢性：大于6周
对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血压和止痛，达到阻止夹层继 续进展、降低主动脉夹层破裂的风险。
止痛：一般的止痛药物，如非甾体类药物等往往效果不佳，多需要曲马多制剂甚至吗啡等。
降压：理想的降压是将血压控制在110-130/70-80mmHg（1mmHg = 0.133kPa）左右，同时 保持心率于65-75次/分。可将硝普钠，硝酸甘油，亚宁定等药物用微泵泵入的方式控制血压，并 根据血压变化及时调整其泵入速度，同时注意适量补充液体，避免出现血压过低。
其他系统症状： １）心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心包引起心包 填塞；夹层破入右房引起连续性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征；一过性或持久性的脉搏 缺失。
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•胸腹主动脉替换术(B3型)
•分型依据—根部病变的程度
Stanford A型夹层改良分型
•根部病变的程度
A1型：窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无
主动脉瓣关闭不全
A2型：根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3.5
厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部 分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕 脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全
所有BC型和部分B3S型—深低温停循环
左股动、静脉插管 鼻咽温降到18—20℃ 股动脉和人工血管双头灌注
Stanford B型夹层改良分型
•临床意义（1）—选择体外循环方法 •B1S、B2S型
•—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术 ”
▪静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 ▪动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 ▪术野出血吸入储血器备用 ▪随时快速输血 使阻断段远端得到灌注
主动脉夹层的外科分型及治 疗对策
主动脉夹层的基本概念
主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？ 主动脉夹层的传统分型方法
•传统分型的几点不 足
•只简单描述了病变部位 •不能精确反映病变程度 •只能粗略指导治疗 •不能精确指导手术方式的选择 •不能精确判断预后
主动脉夹层需要明确的问题
要不要手术？ 能否手术？ 何时手术？ 怎样手术？ 手术风险有多大？ 近远期效果如何？
Stanford B型夹层改良分型
部分胸降主动脉替换术 •部分胸降主动脉替换术 •+远端支架植入术
B1型
Stanford B型夹层改良分型
•部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术
•术 前
•术后
B1型
Stanford B型夹层改良分型
•全胸降主动脉替换术(B2型)
Stanford B型夹层改良分型
A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或
3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉 瓣关闭不全
Stanford A型夹层改良分型
分型依据—弓部病变
C 型—Complex Type（符合下列任意一项者
）
1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征
Stanford A型夹层改良分型
•David手术（A2型 ）
Stanford A型夹层改良分型
A3型—主动脉根部替换术
Stanford A型夹层改良分型
临床意义(2) —确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层改良分型
•全弓替换+象鼻手术 •术 前
•术 后
Stanford A型夹层改良分型
主动脉夹层改良分型
▪ Stanford A型夹层
▪ 根部病变的程度 A1、A2、A3 ▪ 弓部病变 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如 A1C
▪ Stanford B型夹层
▪ 降主动脉的扩张部位 B1、源自2、B3 ▪ 主动脉弓部有无受累 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如B1C
Stanford A型夹层改良分型
Stanford A型夹层改良分型 •临床意义(2)—确定手术方式
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
Stanford A型夹层改良分型
A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉
瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David 手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两 个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口 移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术
•S 型—升主动脉+部分弓部替换
Stanford A型夹层改良分型
临床意义(3) —初步判定预后
A1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果 好
A2型：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较 大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关 闭不全加重需换瓣的风险
A3型：手术技术难度小 术中风险不高 需长 期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室 进行性扩大导致心力衰竭死亡
Stanford B型夹层改良分型
分型依据
降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累
Stanford B型夹层改良分型
根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型
B1型（降主动脉近端型）
▪ 降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正常
B2型（全胸降主动脉型）
▪ 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常
B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）
S 型—Simple Type
内膜破口在升主动脉 不合并以上情况
Stanford A型夹层改良分型 临床意义(1)—确定手术时机
原则上A型夹层均应积极进行手术治疗
▪A1型病人病情较缓 不需要紧急手术 ▪A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术
▪ 心包积血 —心脏压塞—低心排 ▪ 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 ▪ 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
▪ 胸降主动脉和腹主动脉都扩张
Stanford B型夹层改良分型
分型依据—弓部有无受累
C 型—Complex Type
夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓 部
S 型—Simple Type
▪ 远端主动脉弓部未受累 ▪ 夹层位于左锁骨下动脉开口远端
Stanford B型夹层改良分型
临床意义（1）—选择体外循环方法
Stanford B型夹层改良分型
临床意义（2）—选择手术方法
▪ B1型
▪ 支撑型人工血管植入术 ▪ 部分胸降主动脉替换术 ▪ 部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术
▪ B2型
▪ 部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术 ▪ 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术
▪ B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术
•分型依据—根部病变的程度
Stanford A型夹层改良分型
•根部病变的程度
A1型：窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无
主动脉瓣关闭不全
A2型：根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3.5
厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部 分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕 脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全
所有BC型和部分B3S型—深低温停循环
左股动、静脉插管 鼻咽温降到18—20℃ 股动脉和人工血管双头灌注
Stanford B型夹层改良分型
•临床意义（1）—选择体外循环方法 •B1S、B2S型
•—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术 ”
▪静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 ▪动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 ▪术野出血吸入储血器备用 ▪随时快速输血 使阻断段远端得到灌注
主动脉夹层的外科分型及治 疗对策
主动脉夹层的基本概念
主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？ 主动脉夹层的传统分型方法
•传统分型的几点不 足
•只简单描述了病变部位 •不能精确反映病变程度 •只能粗略指导治疗 •不能精确指导手术方式的选择 •不能精确判断预后
主动脉夹层需要明确的问题
要不要手术？ 能否手术？ 何时手术？ 怎样手术？ 手术风险有多大？ 近远期效果如何？
Stanford B型夹层改良分型
部分胸降主动脉替换术 •部分胸降主动脉替换术 •+远端支架植入术
B1型
Stanford B型夹层改良分型
•部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术
•术 前
•术后
B1型
Stanford B型夹层改良分型
•全胸降主动脉替换术(B2型)
Stanford B型夹层改良分型
A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或
3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉 瓣关闭不全
Stanford A型夹层改良分型
分型依据—弓部病变
C 型—Complex Type（符合下列任意一项者
）
1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征
Stanford A型夹层改良分型
•David手术（A2型 ）
Stanford A型夹层改良分型
A3型—主动脉根部替换术
Stanford A型夹层改良分型
临床意义(2) —确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层改良分型
•全弓替换+象鼻手术 •术 前
•术 后
Stanford A型夹层改良分型
主动脉夹层改良分型
▪ Stanford A型夹层
▪ 根部病变的程度 A1、A2、A3 ▪ 弓部病变 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如 A1C
▪ Stanford B型夹层
▪ 降主动脉的扩张部位 B1、源自2、B3 ▪ 主动脉弓部有无受累 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如B1C
Stanford A型夹层改良分型
Stanford A型夹层改良分型 •临床意义(2)—确定手术方式
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
Stanford A型夹层改良分型
A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉
瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David 手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两 个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口 移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术
•S 型—升主动脉+部分弓部替换
Stanford A型夹层改良分型
临床意义(3) —初步判定预后
A1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果 好
A2型：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较 大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关 闭不全加重需换瓣的风险
A3型：手术技术难度小 术中风险不高 需长 期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室 进行性扩大导致心力衰竭死亡
Stanford B型夹层改良分型
分型依据
降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累
Stanford B型夹层改良分型
根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型
B1型（降主动脉近端型）
▪ 降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正常
B2型（全胸降主动脉型）
▪ 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常
B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）
S 型—Simple Type
内膜破口在升主动脉 不合并以上情况
Stanford A型夹层改良分型 临床意义(1)—确定手术时机
原则上A型夹层均应积极进行手术治疗
▪A1型病人病情较缓 不需要紧急手术 ▪A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术
▪ 心包积血 —心脏压塞—低心排 ▪ 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 ▪ 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
▪ 胸降主动脉和腹主动脉都扩张
Stanford B型夹层改良分型
分型依据—弓部有无受累
C 型—Complex Type
夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓 部
S 型—Simple Type
▪ 远端主动脉弓部未受累 ▪ 夹层位于左锁骨下动脉开口远端
Stanford B型夹层改良分型
临床意义（1）—选择体外循环方法
Stanford B型夹层改良分型
临床意义（2）—选择手术方法
▪ B1型
▪ 支撑型人工血管植入术 ▪ 部分胸降主动脉替换术 ▪ 部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术
▪ B2型
▪ 部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术 ▪ 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术
▪ B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术