医疗质量管理与管理工具
医院评审质量管理常用工具及案例
医院评审质量管理常用工具及案例一、医院评审质量管理常用工具：1. PDCA循环：PDCA循环是质量管理中常用的工具之一、它包括：计划（Plan）、执行（Do）、检测（Check）和行动（Action）。
通过不断循环执行这四个步骤，可以实现质量管理的持续改进。
2.流程图：流程图是用来描述和分析工作流程的一种图形化工具。
在医院评审质量管理中，可以使用流程图来展示患者就诊流程、医疗服务流程等，帮助发现流程中的问题和改进空间。
3.鱼骨图：鱼骨图，也叫因果图或石墨图，是一种用于分析问题的工具。
它将问题放在鱼骨图的“头部”，然后将问题的各种可能原因写在鱼骨图的不同分支上。
通过鱼骨图可以帮助找出问题的根本原因，从而采取相应的改进措施。
4.直方图：直方图是用来展示数据分布情况的图表。
在医院评审质量管理中，可以使用直方图来展示患者满意度、医疗错误率等指标的分布情况，帮助评估和改进医疗质量。
5.帕累托图：帕累托图是一种用来分析问题原因和优先级的工具。
它将问题的不同原因按照重要性进行排序，从而帮助决策者更好地选择改进重点。
二、案例分析：医院通过对患者满意度进行评估，发现患者满意度不高。
经过质量管理团队的讨论，决定使用PDCA循环进行质量管理改进。
1.计划：团队首先制定计划，设立目标为在一个季度内将患者满意度提升10%。
然后，确定采取的改进措施，包括加强医患沟通、提高医疗服务质量等。
2.执行：团队根据计划开始执行改进措施，如组织医患沟通培训、改进就诊流程、加强护理服务等。
3.检测：团队收集患者满意度的数据，并使用直方图对其进行分析，发现满意度有所提升，但仍未达到目标。
4.行动：根据数据分析的结果，团队决定重新制定改进措施，包括增加患者满意度调查的频率、加强医患沟通培训的效果等。
然后再次执行这些改进措施，不断循环改进。
通过使用PDCA循环工具，该医院定期评估患者满意度，并持续改进，最终提高了医疗质量和患者满意度。
以上是一个案例分析，展示了医院评审质量管理中常用工具的应用。
医疗质量管理方法和常用工具
PDCA循环示意图
A C
A
P D
P
A C
A
P D
P
A P C D A C P 改 新目标 D 进
再 改 进
C
D
C
D
原有水平
PDCA循环四个特点
统计的工具
– PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。
作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工
具。 – 典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和 “七种工具”
PDCA：简表
程序 P 项目：XXX 计划与标准 资 料 项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、 预案、对策、科室、人员、职责…… 【即：时间完成（When)?地点（Where)？人物 （Who)?事件与目标（What)?为什么（Why)? 怎么样 完成（How)? 】 院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字 资料，讲稿，PPT，签名等） 各科室：培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录…… 相关职能科室：每月督查记录 科室：自查记录 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见 科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训） 科室：整改措施（奖惩、再培训）
产生背景:
日本，二十世纪六十年代。
老七种工具的特点：
老七种工具中除因果图外，均 为数理统计方法。它们都是以 数据为基础，而数据一般是在 过程中产生的，因此，老七种 工具主要应用于对过程的分析 和控制。
新七种工具
关系图法 亲和图 系统图法
矩阵图法
PDPC法
矩阵数据分 析法
网络图
新老七种工具的区别
医疗质量管理方法和 常用工具
质量控制科提供
2015年9月10日
医疗质量管理与管理工具[可修改版ppt]
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三、 PDCA循环
四、三级质量管理
概念： 三级质量管理就是按照基础质量、环节质量
（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗 质量的环节进行有效的控制。
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质质 量量 表形 现成 冰深 山在 之水 顶下质 量 的 形成终来自质量水面环节质量
求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内 部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一 体的一种有效的体系。
是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续 的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。
二、全面质量管理
内容：
全面质量管理组织：高层、中层、基层 质量管理的标准化 全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服
哪几个方面评价医疗服务质量的优劣
1、患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期 的转归
2、医疗机构应该具备良好、高效的医疗服务流程 3、对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术 4、医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医
务人员具有良好的服务态度 5、合理的诊疗费用 6、患者满意 7、无不必要的或过度的医疗活动
质量管理要实现的目标
全面质量管理(TOTAL QUALITY MANAGEMENT，TQM) 是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、 医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方 法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。
概括为：全员参与全过程管理。
医疗质量管理方法
医疗管理的概念
医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及 规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行 有效的控制。
医疗质量管理的基本观点
医护行业医院护理质量管理工具应用
医护行业医院护理质量管理工具应用在医护行业中，医院护理质量管理是至关重要的环节，直接关系到患者的治疗效果和康复进程，以及医院的整体声誉和发展。
为了提升护理质量，各种管理工具被广泛应用，这些工具为护理工作提供了科学的方法和有效的指导。
一、PDCA 循环PDCA 循环是一种经典的质量管理工具，由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段组成。
在护理质量管理中，PDCA 循环可以发挥重要作用。
首先是计划阶段。
护理团队需要明确护理质量的目标和标准，例如降低患者的压疮发生率、提高患者的满意度等。
同时，分析当前护理工作中存在的问题和原因，制定相应的改进措施和实施计划。
在执行阶段，按照预定的计划和措施，认真落实各项护理任务。
这需要护理人员具备高度的责任心和专业素养，严格按照护理操作规程进行操作。
检查阶段是对执行结果进行评估和监测。
通过收集和分析相关数据，如患者的压疮发生情况、满意度调查结果等，与预定的目标进行对比，判断改进措施是否有效。
最后是处理阶段。
根据检查的结果，总结成功经验，将有效的措施标准化，以便在今后的护理工作中推广应用。
对于未解决的问题，进入下一个 PDCA 循环，继续进行改进。
例如，某医院的护理团队发现患者的术后感染率较高。
通过 PDCA循环，他们在计划阶段确定了降低术后感染率的目标，分析出可能是由于术前准备不充分、术中无菌操作不严格等原因导致。
在执行阶段，加强了术前患者的皮肤清洁和消毒，规范了术中的无菌操作流程。
在检查阶段，对术后感染情况进行监测和统计。
经过几个循环的改进，术后感染率得到了显著降低。
二、根本原因分析法（RCA）根本原因分析法是一种深入探究问题根源的方法。
当护理工作中出现不良事件或质量问题时，如护理差错、患者投诉等，运用 RCA 可以帮助找到问题的根本原因，从而制定针对性的预防措施。
在进行 RCA 时，首先要组建一个跨部门的团队，包括护理人员、医生、管理人员等。
《医疗质量管理工具》课件
质量管理工具的应用（续）
医疗设备管理
保障医疗设备的安全性、有效 性和可靠性，提高医疗服务的 质量和安全。
人员培训管理
提高医护人员技能水平和服务 意识，保障医疗服务质量和患 者安全。
评估和改善管理
通过定期评估医疗服务质量和 效果，及时发现问题和不足， 采取改进措施。
具体应用案例
某医院临床路径管理
该医院制定了标准的临床路径， 通过流程优化、信息化手段等， 提高了治疗效果和患者满意度。
《医疗质量管理工具》 PPT课件
为了提高医疗服务的质量，需要用到一些有效的工具。本课件将介绍医疗质 量管理工具的作用、分类、应用、案例、发展等方面，希望对大家有所启发。
医疗质量管理工具概述
是什么
医疗质量管理工具是指在医疗工作中用于提高医疗质量的一系列工具。
作用
这些工具可以帮助医疗机构提高服务质量、优化治疗流程、减少医疗事故、提高医疗安全等。
3 有效开展
要有效开展医疗质量管理工作，需要加强医护人员的培训，制定合理的规章制度，建立 健全的评估机制。
某医院人员培训管理
该医院通过实施多种培训方式和 评估机制，提高了医护人员的专 业技能和服务态度。
某医院患者安全管理
该医院建立了预防性医疗管理体 系，定期开展工作坊、巡查和教 育活动，保障了患者安全。
医疗质量管理工具的发展
1
国内现状
目前国内医疗质量管理工具应用不够广泛，缺乏统一标准和规范。Biblioteka 2国外发展分类
医疗质量管理工具可以按照功能、应用领域、工具类型等多种方式进行分类。
质量管理工具的应用
1
患者安全管理
2
利用风险管理、事件报告和预防措施等
手段，保障患者安全，防止医疗事故和
医疗质量管理工具的使用
医疗质量管理工具的使用为了全面、系统、可持续地提升精神专科医院的医疗质量，一般而言，可以考虑从如下方面着手：大力推广医疗质量管理工具在医院的使用、构建医疗质量监测系统、打造积极的医疗质量文化等。
其中，医疗质量管理工具的使用在改善医疗质量的过程中，具有重要的地位与作用，值得精神专科医院大力学习。
医疗质量管理工具是实现医疗质量管理目标，以及医疗质量持续改进而采用的措施、方法和手段。
常用的医疗质量管理工具有PDCA循环、品管圈（QCC）、根因分析（RCA）、追踪方法学（TM）、全面质量管理（TQM）等。
一、PDCA循环PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明博士采纳、宣传、普及，所以又称戴明环。
PDCA循环是指质量管理的四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）。
计划阶段，包括资料收集、资料分析、目标确定和计划制订几个步骤。
执行阶段，根据计划进行具体运作，实施计划中的内容。
检查阶段，跟踪追查计划的执行情况。
处理阶段，对总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并加以标准化处理；对于失败的教训也要总结，引起重视。
P-D-C-A是周而复始的，通过一个循环达成一些目标，未达成的目标或更高的目标，则通过下一个PDCA循环去解决，以此实现螺旋式的上升，如图5-1所示。
PDCA循环可以嵌套使用，在每一个阶段，又可以进行一次循环，从而形成大循环套小循环的结构。
大循环是小循环的母体，小循环是大循环的具体分解，如图5-2 所示。
图5-1 PDCA循环示意图由于PDCA循环的简洁性、易用性，它已经成为众多医疗质量管理工具的理论基础。
例如，品管圈就是在此基础上产生的。
图5-2 PDCA循环嵌套使用示意图二、品管圈品管圈（quality control circle，简称QCC）是指在同一工作场所，由工作性质相同、相近或相关的人员组成的一个圈组，其目的是通过团队力量，按照一定的活动程序，运用科学统计工具及各种品管手法，解决工作中所产生的问题，或研究工作中的课题。
医疗质量管理工具-PDCA课件
医疗设备管理
应用PDCA模型，医疗机构可以 有效管理和维护设备，提高治疗 效果。
PDCA模型的优点和缺点
优点
系统化的管理流程，提供持续改进机制。
缺点
过程繁琐，要求人员参与程度高。
如何实施PDCA模型
1. 培训人员 2. 制定PDCA流程 3. 建立数据采集和跟踪机制 4. 不断改进与完善PDCA模型的实施
总结
通过学习PDCA模型，医疗机构可以建立科学化的质量管理体系，提高医疗质 量，实现持续改进。
PDCA在医疗质量管理中的应用
医院手卫生管理
通过PDCA模型，医院可以制 定手卫生管理标准和流程， 不断改进并培训医护人员， 提高手卫生质量。
药品管理
利用PDCA模型，医疗机构可 以建立药品管理流程，并持 续跟踪和改进供应链管理， 确保药品的安全和质量。
Hale Waihona Puke 医疗设备管理应用PDCA模型，医疗机构可 以建立设备管理流程，及时 检查和维护设备，保障设备 的正常运行和质量。
PDCA模型的四个阶段
1
执行阶段
2
实施计划，采集数据。
3
行动阶段
4
根据分析结果采取行动，纠正问题和改 进过程。
计划阶段
确定目标和标准，制定计划和流程。
检查阶段
比较结果与标准，分析数据。
PDCA应用的例子
医院手卫生管理
利用PDCA模型，医院可以提高 手卫生质量，减少交叉感染的风 险。
药品管理
通过PDCA模型，医疗机构可以 确保药品质量和安全性，提高患 者用药效果。
医疗质量管理工具-PDCA 课件
本课件介绍了医疗质量管理工具-PDCA模型的应用及其优点、缺点。了解 PDCA模型的阶段和实施步骤，以及具体应用案例。掌握PDCA模型的实施方 法，提升医疗质量管理水平。
医疗质量管理工具-PDCA课件【PPT课件】可编辑全文
对策拟定
1.对策提出至少一到二以上展开(一个真因展出两个对策以上) 2.多用愚巧法(防呆) 3.对策拟定时须全员共同参与讨论与决策 4.所提对策应力求具体可行，防止笼统抽象 5.符合经济效益，即用最低本钱且符合组能力的对策 6.多利用创造性思考法，但对策应为治本而非治标
36
37 对策拟定讨论记录表〔5W1H〕
2
• 参考医学或管理文献的建议，如文献记载或医院规定， 手术核查及手术风险评估执行率应达100%
3
• 自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目标。 如过去六个月以来病区住院患者满意度最高曾达95%。
4
• 参考其他医院所制定的标准值。如我院门诊候诊时间为 1小时，同规模或竞争对手的医院的为30分钟。
process-明确现行流程和规定
4
建立流程监控指标并收集数据
3
找出质量关键特性〔KQC〕
2
识别流程所涉及的人员、制度、方法、环 境等信息
1
绘制流程图
22
数据分析－查检表
查检时间〔WHEN〕：2015年1月1日－2015年4月30日 查检地点〔WHERE〕：医疗设备科仓库 查检内容〔WHAT〕：账物不相符的原因 查检方法〔HOW〕：组长定期盘点，并记录 查检原因〔WHY〕：了解仓库账物符合率低的原因及比例 查检人员〔WHO〕：仓库管理组组长
经历与专业评估 Team consensus
鱼骨图展开
方法
人員
差异分析
Possible IS IS NOT Differences Changes causes WHAT WHERE WHEN HOW BIG
系统图展开
機台
物料
32
真因分析与验证
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长左扬
松担任，为医院质量与安全管理第一责任人；副主任由副院长周爱军 刘
洪亮卜延志 沈文沂 濮娟担任，委员会下设办公室，办公室设在质管办，
质管办主任由韩峰担任，副主任由胡男彬担任，质管办负责医院质量与
安全管理的日常工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、
管理方针、目标，建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。
3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会
的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦
理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案
管理委员会、输血管理委员会。
4、督促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理
质 量概念
质量=医疗和服务的优劣程度
质量的递进层次
符合性质量（合格的产品质量 ） 适用性质量（适合患者需要）
满意性质量（以患者为关注焦点） 卓越性质量（超越患者的期望）
医院质量概念
医院质量
特异性医学服务-------诊断、治疗、护 理、康复、保健、预防……
非特异性医学服务-------营养卫生、心 里、生活服务……
※不符合不能用
警戒控制: 超出控制界限 立即采取措施
2.质量评价标准（工作效率） 3.质量判定标准（医疗效果） 4.措施实施质量标准(SQP)
职责条例、规章制度 技术常规、操作常规 5.质量目标(QT)
方针目标、保证质量
全面质量管理
1.具体要求
全方位 全过程 管理组织 全员参与
2.目前状态
自发状态 传统状态 规范状态 全面状态
目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内质量相关问
题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改
进。
5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，听取各委员
会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决医
广义医院（疗）质量管理的保障措施： 1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。 2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。 3、建立质量管理体系。 4、转变质量管理的意识和观念。 5、注重员工质量教育。 6、建立数度：决定质量发展方向 流程：决定质量发展效率 能力：决定从量变到质变 意愿：决定质量能否发展
主 任： 左扬松
副主任：周爱军 刘洪亮 卜延志 沈文沂 濮 娟
委 员：
袁海伦 韩 峰 徐涟 王 芹 房正龙 徐耀甫 徐新祥 顾 云 周
素芹 朱崇雁 梁步军 薛桂彬 夏林彬 左曙东 王洪兵 秦 雷 贾学斌
缪素利 蒋登飞 谷艳林 翟正平 王留成 李永军 叶建明 胡男彬 解
莹 尹耀东 王海军 李永刚 薛加记 陈 进 相加成 宋建宽 陈桂明
三级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版）
4．2．5．2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量 管理技能，开展质量管理工作。
【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改 进
活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。
医院三级 质量管理组织架构图
院级医疗行政管理工作流程图
质量控制标准
(一)医院质量标准项目 1.医疗质量标准(终未质量） 2.工作质量标准 (环节质量)
诊断、治疗、护理、医技 药剂、卫生、教学、科研 后勤、服务、经济、组织
3.基础质量标准（要素质量）
医院质量标准分类
1.质量控制标准(SQC)
绝对控制: 器械物品消毒 药品质量标准 生化检验质控
医院（疗）质量管理理念
医院（疗）质量管理效率：执行力
流程
制度
执行力
能力
意愿
医院（疗）质量管理基础
确立质量方针 制定质量目标 建立教育体系 建立考核体系 建立质控队伍 建立信息平台
医疗质量管理总体要求
管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜
医疗质量管理与管理工具
内容
1、 4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.2 2、质量概念 3、医疗质量概念 医疗质量目标 4、医疗质量管理：制度 流程 能力 意愿 5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量
目标、建立教育体系、建立考核体系、 建立质控队伍、建立质控信息 6、医疗质量管理工具：ISO，TQM，精细化，临床 路径（CP），PDCA（4.2.6.1）
医院（疗）质量管理概念
医院（疗）质量管理： 为提高患者对医疗技术、医疗服务、医
疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控 制活动。
医院（疗）质量管理概念
广义的医院质量管理概念： 包括基础质量、环节质量和终末质量，
涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质 量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。
医院（疗）质量管理概念
全面质量管理
医院各个方面 质量全部过程 建立管理组织 健全管理制度 制定检查方案 规范控制流程 贯彻实施反馈 要求全员参与
涟水县人民医院 关于调整医院质量与安全管理委员会人员的通知
为进一步提升医院全面质量，完善医院安全管理，不断提高医 院管理水平，经研究决定，对涟水县人民医院质量与安全管理委 员会人员进行调整，并制定相关制度与职责，请遵照执行。
薛同庆 王志生 孙军山 王大伟 徐法贞 朱从飞 王宝然 王永超
鲁 柏 左晓峰 王伯均 薛 峰 张建军 王云尚 王正前 张会娟 乔海
国 王剑 刘艺军 潘 艳 程 杰
委员会下设质量与安全管理办公室，简称质管办,负责医院
质量与安全管理的日常工作。
涟水县人民医院质量与安全管理委员会职责
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构
医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意
医疗质量概念
医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度
狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性。
广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性，还强调患者满意度、 工作效率、医疗技术、经济效果
（投入/产出比）、医疗连续性、 系统性……