脑转移瘤的立体定向放射治疗
肺癌脑转移治疗指南(2021年版)
放射治疗
✓ WBRT：WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系 统症状、改善肿瘤局部控制情况。
✓ WBRT的适应证包括： （1）NSCLC脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗； （2）＞3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量； （3）NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗； （4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可
外科手术治疗
✓外科手术适应证 （1）活检术：明确组织病理和分子病理诊断，以指导下一步治疗。
①肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难； ②肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于诊断； ③明确是肿瘤坏死或复发，评估前期放疗或内科治疗效果。 （2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合外科手术切除需考虑肿瘤个数、肿瘤大小、
序贯SRT或同步加量的调强放疗对脑转移灶进行更高剂量的治疗。之前接受过全脑预防照 射（PCI）等WBRT的复发患者，再次进行WBRT时要谨慎评估，或建议对复发病灶进行 SRT治疗。
外科手术治疗
✓外科手术优点 （1）全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织
的刺激； （2）获得肿瘤组织，从而明确病理诊断； （3）外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈。
失语和命名性失语等； （6）视野损害：枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧
同向性偏盲。
临床表现
✓脑膜转移 （1）脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态
改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等； （2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神
立体定向适形放射治疗颅内肿瘤70例疗效分析(一)
立体定向适形放射治疗颅内肿瘤70例疗效分析(一)作者：周诚忠，夏炎春，夏海波【摘要】目的分析70例颅内肿瘤经X线立体定向适形放射治疗后的临床疗效。
方法利用XK808X 刀系统治疗70例，共77个病灶。
本组病人共治疗3～10次，3～6Gy/次，处方剂量为DT45～65Gy,每次间隔1～2d。
结果治疗3～12月后复查MRI，病灶消失者23个(CR33％)，病灶缩小1/2或以上者31个（PR44%），病灶缩小1/2以下（NG17%），4个（PD6%），总有效率（CR+PR）达77%。
结论立体定向适形放射治疗颅内肿瘤是一种无创伤性安全有效的方法，副作用小，它不同于一般外放疗，它的治疗次数虽少而瘤体受量高，疗效肯定，但要严格掌握适应证，注意并发症，优化剂量选择。
【关键词】颅内肿瘤；放射治疗；立体定向适形放疗我院于1999年1月—2005年1月利用立体定向放射技术(StereotacticRadiotherapySRT)治疗颅内疾病70例(77个病灶)，现将治疗结果分析报告如下。
1资料与方法1．1一般资料70例患者中，男47例，女23例，男：女=2：1。
患者年龄10～78岁，平均47．6岁。
37例经病理证实，其余33例均系MRI诊断。
其中脑转移瘤20例，脑胶质瘤12例，脑膜瘤16例，垂体瘤10例，听神经瘤8例，松果体瘤4例。
病灶大小：5～10mm13例，11～20mm29例，21～30mm17例，31～40mm7例，41～46mm4例。
1．2治疗方法常规固定头环及立体定向头架，行头颅CT增强扫描(病变部位层距2mm，非病变位层距5～10mm)，影像输入计算机工作站，勾画出病灶及重要功能器官的轮廓。
根据病灶的形态，大小进行三维重建，选择相应大小的准直器，最佳床角和照射弧，优化治疗剂量，选择最大剂量与覆盖剂量比(MP/PD)和治疗体积与靶体积比(PV/TV)均21]，尽可能提高靶点剂量，取包绕靶区80％～90％的等剂量线计算剂量。
脑转移癌螺旋断层放疗_调强及三维适形放疗计划的剂量学研究_侯俊
近年来随着对恶性肿瘤诊疗水平的提高，脑转移癌呈增加趋势。
脑转移癌多来源于肺癌、肾癌、黑色素瘤和乳腺癌等，中位生存期仅为1个月[1]。
脑转移癌的治疗以姑息治疗为主，放射治疗脑转移癌螺旋断层放疗、调强及三维适形放疗计划的剂量学研究侯 俊，冯林春，蔡博宁，王运来，徐寿平，戴相昆，葛瑞刚，巩汉顺，解传滨解放军总医院 放射治疗科，北京 100853摘要：目的 评估多发脑转移癌的螺旋断层放疗(tomotherapy，TOMO)、静态逆向调强(intensity modulation radiation therapy，IMRT)与三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)的剂量学特性，为临床选择提供依据。
方法 选取1、2、3及多个病灶的脑转移癌患者的CT/MRI 图像各10例，勾画靶区及正常器官后，分别传输至Precise plan、Pinancle 及TOMO 计划系统，给予全脑(PTVwb)40Gy/20F，同步给予局部转移灶(pGTV S )加量至60Gy/20F。
根据RTOG 02-25标准限制危及器官(organs at risk，OAR)剂量，三组计划完成后，分别对靶区的均匀性指数(homogeneity Index，HI)、不均匀性指数(heterogeneity index，UI)、等剂量曲线覆盖程度、剂量体积直方图(dose volume histogram，DVH)分布和正常器官受量最大剂量及平均剂量进行评估。
结果 三种计划都能达到处方剂量需要和危及器官受量限制。
TOMO 计划对脑转移病灶及全脑的计划靶区均匀性、适形度、靶区覆盖程度和对3个以上病灶患者的晶体保护优于3D-CRT 和IMRT 计划；对中耳、内耳、1-2个转移病灶患者的视神经、3个以上转移病灶患者的脑干保护优于3D-CRT 计划。
IMRT 计划对全脑的计划靶区的均匀性、适形度、靶区覆盖程度均和对中耳、1-2个转移病灶患者的视神经、3个以上转移病灶患者的脑干优于3D-CRT 计划，且在3个以上转移灶患者更明显。
立体定向放射外科
立体定向放射外科立体定向放射外科（stereotaxic radio surgery，SRS）作为一种特殊的治疗手段，在临床中应用越来越广泛，其安全性及有效性得到了医学界的广泛认可，但SRS有其严格的应用指征，只有严格掌握适应证，才能在尽可能降低并发症的前提下发挥最大功效。
SRS是立体定向神经外科技术与放射治疗学相结合而形成的一门新兴学科，属于立体定向外科学范畴。
SRS的概念最早于1951年由瑞典神经外科专家Leksll提出，是指利用立体定向技术对颅内靶点进行精确定位，再用单次大剂量放射线集中照射靶组织，使之产生特殊的放射生物学效应而发生局灶性坏死，从而达到类似外科手术的效果。
SRS自20世纪50年代开始临床应用以来，经历了50多年的发展，近10年来随着医学影像学和计算机技术的迅速发展，SRS技术被广泛用于治疗神经外科疾病，并发展为神经外科的重要组成部分，为神经外科医生提供了一种成熟、可靠的治疗手段。
与传统的神经外科开颅手术相比，SRS治疗具有无创伤、不出血、不需全麻、治疗时间短、定位精确、对颅内重要功能区损伤小、术后并发症少等特点。
经国内外大量临床实践证明，SRS对某些颅脑疾病疗效肯定，甚至可以达到超过显微外科手术的治疗效果，但采用SRS技术治疗颅内疾病也存在很多不足和需要探讨之处，如不易明确病变性质、治疗后显效缓慢、不能尽快解除占位效应、脑动静脉畸形闭塞缓慢、某些疾病治疗后有发生脑水肿可能等，这些都是我们今后需进一步深入研究解决的问题。
（一）立体定向放射外科的放射物理学及放射生物学基础SRS的放射物理学及放射生物学知识是相当复杂的，有关这方面的介绍比较少，这里只对临床上经常涉及到的问题简单做一阐述。
1．放射物理学基础要提高肿瘤放射治疗的效果，必须提高其治疗的增益比，即最大限度地将射线集中到病变内，杀死肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，这正是肿瘤放射治疗的目标。
近年来，随着影像诊断与放疗技术的进步，开展了三维适形放射治疗，这在肿瘤放射治疗方面可以说是一大进步，是放射肿瘤治疗学上的一项重要变革。
颅内肿瘤X线立体定向放射治疗的护理
齐鲁 护理 杂 志 ２０ ０ ２年 ７月 第 ８卷 第 ７期
放 组 胺 ，缓 解 支 气 管 平 滑 肌 收 缩 ， 促
Ｊ ＯＵＲ ＮＡＬ ＯＦＱＩ Ｕ ＵＲＳＮＧ Ｌ Ｎ Ｉ
细 胞 的 吞 噬 能 力 ，止 咳 、 祛 痰 、 利 尿 作 用 ＿ 。 吸 入 后 有 抗 感 染 、消 除 气 道 ３ Ｊ 粘 膜 水 肿 、 解 除 气 道 因 炎 性 分 泌 物 增 多 所 致 的 阻 塞 。 庆 大 霉 素 为 氨 基 甙 类 广 谱 抗 生 素 ，具 有 粘 膜 吸 收 好 的 特 点 。 常作 为 雾 化 吸 入 的抗 生 素 。 四 药 联 合 超 声 雾 化 吸 入 具 有 使 用 方 便 ， 患 者 痛 参 考 文献
Ｊ １２ ０ １８Ｎ ． ｕ ．０ 而 稀 释 痰 液 ， 缓 解 支 气 管 痉 挛 ， 降 低 气 道 阻 力 。 氨 茶 碱 用 来 治 疗 哮 喘 ，过 去 认 为 茶 碱 主 要 通 过 抑 制 磷 酸 二 酯 酶 ， 提 高 细 胞 内
患 者 头 颅 大 小 及 病 变 部 位 选 择 固 定 螺
丝 钉 ，浸 泡 在 ２ ５ 碘 酊 中 １ ｒ ｉ ， 再 ．％ ０ ｎ ａ
当 休 息 ，行 动 不 便 者 应 有 专 人 陪 护 ， 防 止 跌 伤 。 遵 医 嘱 按 时 服 药 治 疗 ，若
有 不 适 ， 随 时 就 诊 出 院 后 ｌ ２个 月 ～
Ｃ ＡＭＰ浓 度 而 促 使 支 气 管 平 滑 肌 舒 张 。
目前 认 为 茶 碱 可 通 过 促 进 Ｅ ０Ｓ凋 亡 而 明 显缩 短 粒细 胞 （ ０ Ｅ Ｓ和 中 性 粒 细 胞 ）
苦 小 ，药 物 在 气 道 组 织 中 存 留 时 问 长 ，
一文掌握肺癌脑转移的诊治
一文掌握肺癌脑转移的诊治原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。
转移患者预后差，自然平均生存时间仅1-2个月。
合理优化的综合治疗方案一定程度上可以延长肺癌脑转移患者的生存期，显著地改善生活质量。
为什么脑转移癌最易发生在大脑半球约80%的脑转移癌发生在大脑半球，最常见灰白质交界处，是因为肿瘤细胞是通过血流进入脑内，而血流系统如椎动脉和颈内动脉系统的血管在此处发生改变，血管变窄变小，使肿瘤细胞容易滞留。
小脑转移占15%，脑干转移占5%。
不同的病理类型转移率？在非转移性非小细胞肺癌中，肺腺癌、鳞癌及大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%及12%。
肺腺癌中表皮生长因子受体（EGFR）突变明显增加了脑转移的发生率，且与突变位点无关。
小细胞肺癌（SCLC）首次就诊时脑转移发生率为10%，诊疗过程中为40%-50%，存活2年以上的患者脑转移达60%-80%。
临床表现无需多说，但要注意脑膜转移的临床要点脑实质转移的临床表现主要是颅内压增高和局灶性症状体征。
脑膜转移的临床表现：①脑实质受累及脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；②颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；③颅内压增高表现和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现（智力障碍、步行障碍、尿失禁）等；④如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。
肺癌脑转移都需要哪些辅助检查？头颅磁共振成像（MRI）：目前脑转移首选的影像检查。
头颅MRI平扫典型脑转移瘤可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。
头颅计算机断层扫描（CT）：CT平扫时脑转移瘤多表现为等密度或低密度，少数为高密度灶；典型脑转移瘤在增强CT 上强化明显，周围可见水肿。
立体定向放射治疗
病变性质和种类（2021例）
病名 原发性肺癌 转移性肺癌 原发性肝癌 食道癌
例数 901 182 225 153
病名 肉瘤 脑胶质瘤 脑转移瘤 上颌窦癌
例数 22 2 3 3
病名 肾上腺癌 胰腺癌 胸腺癌 肾癌
例数 44 66 14 17
转移性肝癌 125 鼻咽癌 10
其它肿瘤
39
胆管癌
21
宫颈癌 8
Leksell C型伽玛刀（Gamma Knife）
OUR-XGD 伽玛刀（法国德梭公司）
全国首台全身伽玛刀
超级伽玛刀
OPEN式体部伽玛刀
立体定向放射治疗（SRT）是在SRS的 基础上发展起来的。SRT大多数应用非创伤 性头架、面膜或体部固定装置，通过直 线加速器或射线治疗系统，实施非共面旋 转照射或多个小野固定照射，SRT是小剂量 多次照射，具有损伤小，并能促进肿瘤乏 氧细胞再氧化等优点，故对恶性肿瘤的治 疗SRT比SRS更为合理。
治疗后2月： 原肝内及右侧肾上腺结节 完全消失。
肝门失， 肝内胆管恢复正常。 治疗后： 肝 门 区 2.5×3.5×3.5cm 大 小 软 组 织 肿 块 ， 致梗阻性肝内胆管扩张。
转移性肾癌
治疗后：
左肺低分化腺癌术后2月， 发现右肾中后份有一约2.5×3.0×3.5cm 大小稍低密度肿块。
左上肺中央型腺癌
治疗后3月： 左肺上叶肿块消失，左肺复张。 治疗前：左肺上叶4.0×4.5×5.0cm大小 软组织肿块，并左肺上叶阻塞性肺不张, 左侧胸腔积液，左肺动脉干受侵。
左下肺周围型高分化鳞癌
治疗前： 左下肺叶5.0×6.0×6.5cm大小 类圆形软组织肿块。
治疗后4月： 左肺下叶肿块完全消失。
乳腺癌脑转移治疗研究新进展
乳腺癌脑转移治疗研究新进展张⼒，刘胜春重庆医科⼤学附属第⼀医院 乳腺癌发⽣脑转移仅次于肺癌，近年来乳腺癌脑转移的发⽣率不断升⾼，⼀旦出现脑转移，将对患者⽣存时间及⽣活质量产⽣严重影响【1】。
乳腺癌脑转移虽已属晚期，但随着其治疗⼿段的不断发展，对患者的治疗带来了福⾳。
但出现远处脑转移患者的疗效仍不乐观，且尚⽆统⼀治疗⽅案【2】。
乳腺癌脑转移的治疗主要是通过局部治疗和全⾝治疗，近年来在综合治疗⽅⾯取得了较多最新进展。
现将乳腺癌脑转移治疗⽅法的最新进展综述如下。
1 局部治疗 1.1 外科⼿术治疗 对孤⽴的或直径⼩于3cm可切除病灶的脑转移患者，⼿术治疗可以切除癌灶，减少肿瘤负荷；同时可以取得病理活检，进⼀步验证肿瘤来源【3】。
显微⼿术、超声外科吸引器、CO2激光在神经外科的⼴泛开展，具有相对安全、可操作性强等优点，为脑转移肿瘤切除创造了条件。
欧洲癌症研究治疗组织对359例有1～3处脑转移灶且暂⽆临床症状的患者实施⼿术治疗或局部放疗后，再辅以全脑放疗的治疗⽅案，对转移病灶局部控制良好，但总⽣存时间⽆明显获益【4】。
1.2 放射治疗（放疗） 放疗的⽬的是杀灭靶区内的癌细胞，避免癌细胞扩散和癌症复发，也是乳腺癌脑转移的主要治疗⽅式，包括全脑放疗（WBRT），⽴体定向放射外科⼿术（SRS）、⼤分割⽴体定向放疗、调强放疗及三维适形放疗等。
1.2.1 WBRT 适⽤于转移灶直径⼤于3cm、数⽬⼤于或等于4个、基础情况较差、原发灶控制不理想的患者。
有研究表明，单独应⽤WBRT后中位⽣存期达到3～6个⽉【5-6】，若使⽤合理的放射分割⽅案，还可适当延长⽣存期【7】。
Poli等【8】研究表明，对于孤⽴性转移灶，⼿术联合WBRT 较单纯⼿术可提⾼局部和颅内控制率，减少神经系统并发症所致的死亡率。
1.2.2 SRS 该⼿术适⽤于单发、多发脑转移瘤，尤其是位置深、⼿术不易到达、位于重要功能区、直径⼩于3.0cm、实质性、边缘清楚的转移瘤【9】。