病案管理现状及对策分析
电子病案质控存在的问题及改进措施
电子病案质控存在的问题及改进措施病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。
我院自2006年应用了电子病案HIS系统，极大方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。
然而，随着电子病案多年的运行及几次升级改版过程，我们在质控中也发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。
1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
、(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
医院病案管理中存在的问题及对策
５ ． 关键指标绩效考评方法
关 键 指 标 绩效 考 评 方 法 也 就 是ＫＰ Ｉ 绩效考评 方法 ， 是 医院 发展战略 和 医院绩效 考评相 结合的一种考 评方 法， 是 将 医 院 组 织 战 略 目标 采 用 层 层 分 解 指标 是 公立 医 院 量
摘要 ： 医院 是 社会 公 共 医疗 机 构 ， 属 于服 务性 行 业 ， 医院在 为社
以盈利为主， 注 重 医院 的 经营 ， 因 而 忽 略 了病 案 管 理 在 医 院 经 营 发 展 中 的 作 用， 导致 医院 的发展 重心有所 偏差 。 而 在 病 案 管 理 中 的 投 入 资 金 比 较 少， 病 案 管 理 的质 量也 比 较 低 ， 没 有 较 高 的 利 用价 值 。 同 时 由 于 纸 质 病 案
化、 客观的绩效指标 ， 可 以帮 助 公立 医院 实 现 自身 战 略 目标 ， 是 一 种较 为有
例【 Ｊ ］ ． 当代经济 ， ２ ０ １ ２ （ ６ ） ： ７ ８ — ８ １
［ ２ ］ 于力群 ， 杨 智勇 ， 李慧 平 ， 刘丽杭 ． 公立 非营 利医院 临床 科室 绩效 评 价 体系设 计 ： 以 Ｍ 医院为例 ［ Ｊ ］ ． 中国 医院 ， ２ Ｏ １ ４ （ ３ ） ： ６ Ｏ 一 ６ １ 【 ３ ］ 何 卫星 ， 钟泽 ， 程建 华 ， 谢启 平 ， 余晖 ． 县级综 合性公 立医院 ３ ６ ０绩
标的考核更具科学性 。
效 目标管理评价 体系 的构建与研究 ［ Ｊ ］ ． 中国医院 ， ２ ０ １ ４ （ １ １ ） ： ６ ６ － ６ ７
［ ４ ］ 郑大喜 ． 公立医院财政 预算项 目绩效 管理制度 设计、 实 施与研究 进展
【 Ｊ ］ ． 中国卫生 政策研究 ， ２ ０ １ ４ （ １ １ ） ： ５ ４ － ５ ８
医院病案管理现状及改进对策
医院病案管理现状及改进对策摘要：医院病案管理的主要任务是记录和保存患者的病历信息，为医生提供临床参考依据，为医院管理和医学科研提供有力的数据支撑。
但就医院病案管理现状来看，其中仍旧存在着不少问题，从而大大影响了医院病案管理质量和效率。
为此，医院应加强病案管理工作改进，针对现有问题采取合理有效的解决对策。
本文首先分析了医院病案管理的现状，然后结合现状提出了相应的医院病案管理的改进对策，旨在促进我国医院病案管理工作进步。
关键词：医院病案管理；管理现状；改进对策医院病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者权益、提升医院信誉度等均具有重要的作用。
然而，在现实医院病案管理实践中，一些固有问题长久地存在，迟迟得不到解决，给病案管理质量和效率带来了不良影响。
随着新时代医疗改革的不断深化，对医院病案管理工作也提出了越来越高的要求，在这样的背景下，医院亟需就病案管理现状展开全面分析，找出其中问题并制定改进对策，以确保充分开展好病案管理工作，发挥出病案信息的作用与价值。
1 医院病案管理的现状1.1 病案管理重视度不足就医院病案管理现状来看，病案管理重视度不足的问题普遍存在。
首先，部分医务人员对病案管理的重要性缺乏充分认识，认为病历只是一种例行公事，只要患者痊愈出院就可以了，而忽略了病历记录的重要性，导致一些病历记录不够完整和准确。
其次，医院管理层也对病案管理的重视度不足，在日常工作中并不将病案管理作为最优先考虑的一项问题，导致医院缺乏系统性、长期性的病案管理规划和组织，也缺乏对病案管理人员的培训和考核。
1.2 病案管理制度不健全就医院病案管理现状来看，病案管理制度不健全的问题非常突出。
首先，病案管理规定模糊，缺乏明确的制度规范，例如对病案信息的收集、编写、审核、传递等环节均没有规范的要求和标准，从而影响了实际病案管理质量和效率，更给医院医疗服务质量带来了不良影响。
其次，病案质量审核标准不统一，不同科室可能采取的是不同的标准，且对病案质量的评价存在主观性和不确定性，导致医院病案质量参差不齐。
医院病案管理现状与对策
好坏不仅影响患者 的治疗和康复 ， 而且还影响着 整个社会 风气。 综合素质直接关系到医院 的服务质量乃 至医 院的生存 和发展 ； 因此 ， 医院要坚持不懈地对广大 医务人员进行医德教育 ， 让他们 ④要注重培养熟悉若 干学科 领域知识 ， 能够解 决多 种或交叉 科 树立爱 岗敬业 、 廉洁行 医 、 无私 奉献 的精神 ， 培育 爱心 、 心、 耐 细 学实际问题 的高素质人 才。医疗行业是个特殊行业 ， 发展较快 ，
录的原始性 、 真实性 ， 一旦 出现医疗纠纷 提供不 出真 实有力 的证
据 。对违规行为引起 的后果缺乏认识及 自我保护 的意识 。
１ ２ 病案管理人 员部分素质低 ， ． 业务水平不高
１ ２ １ 病案管理人员决定一个 医院的病案管理水 平。 目前 ， ．． 医 １ １１ 病案责任意识不强。病案 资料是记 录患者住期 间治 疗 、 院普遍缺乏病案管理 专业化人 才 ， 数医院 的病 案管理 人员知 ．． 多 护理全过程 以及病情变化 、 转归的具有法律效力 的文件 资料 ， 但 识结构参差不 齐 ， 很多是从 护士及其他专 业 因种 种原 因改行 而 是在《 病历 书写基本 规范》 《 、 医疗事故处 理条例 》 《 及 侵权 责任 来。虽然部 分病 案管理 人员具有 一定 的医学和 护理专业 知识 ， 法》 颁布前 ， 病案资料作为法律依据应用 于医疗纠纷等有关 问题 但不具备专业的病案管理知识 和技 能 ， 也没有经过 专业化培训 ，
工作氛围 ， 职工才能在为患者的服务中体味到职 业的神圣 、 工作 次人才严重不 足 ， 因此有计划 地根据 医疗 业务 的需要选 派人 员
的快乐和成功的幸福。
到高层 次的医院进行 深造 ， 过制度 和激 励机 制鼓励 医院职工 通 要； ③重视职工 的综合素质的培养和提高。除学 历培训 ” 培训。实践证 明 ， 职工 的
住院患者病案管理面临的问题与对策
例的历史参考 。全 程跟踪 的病历 可 以为临床 的 医护人 员提 供一个医疗讯息 ， 高 了医护 的工 作效率 ， 助 于以后 的治 提 有 疗 。不仅 如此 ， 医护人 员还 可在病 案上 面积 累经验 ， 把相 同 的病例分类 ， 日后 出现此例 病例 的时候 ， 可 以调 出来 做 在 就 个借鉴 、 参考 。
随 着 Ｔ业 化 、 城镇 化 、 口老 龄 化 、 病 谱 变 化 和 生 态 环 人 疾
人道主义精 神 ， 真正 办成为 群众提 供优 质 、 价 的基本 医疗 低 服务的公益性医院。（ ） ２ 必须打破现有医疗机 构的行政隶属 关 系。据统计现 在 卫 生部 门管 理 的医 院 约 占医 院 总数 的 ５ ％ ， 中还包括一大批医学院 、 ０ 其 医科大学 的附属 医院等 ， 这 种体制给卫生监管带 来很 大困难。建议实行 全行业监 管 ， 即
作用 的病史证据 。在涉及法律 的医疗纠纷 中 ， 病案 可以作为
一
构里 ， 当一部分 的医护人员 不 了解病 案 的重 要性 ； 相 部分 医 院虽然使用电子病 历管理病案 由于各种 因素 ， 主诊 医生不能 亲 自在网上写入病案 ， 护十对 大量 的信息 也不 加追 究 ， 后 最 促使病案管理上 的信 息不全 ； 些 医护人 员思想 比较散 漫 ， 有
２ 住 院患 者 病 案 管 理 面 临 的 问题 ２ １ 医 护 人 员 对病 案管 理 的责 任 感 不 重 在 多 数 的 医 疗 机 ．
１１ 协助医疗法律纠纷妥善解决 患者 病案是用 来实时跟 ．
踪 患者 病 情 和 医 生 医 治 方 案 的 记 录 ， 具 有 证 明效 力 和 参 考 且
住 院患者 病 案管 理 面 临 的问题 与对 策
病案质量管理中的常见问题及应对措施
病案质量管理中的常见问题及应对措施摘要：目的：针对分析现行病案质量管理中的常见问题，提出有针对性应对措施，进而使医院提高管理水平。
方法：与医院病案质量管理要求相结合，列举现行存在于病案质量管理中的常见问题。
结果：病案达不到较高的书写质量、病案未能及时完成和回收、病案各流程有所松懈、缺乏完善的保管措施等都是目前病案质量管理中的常见问题。
结论：针对存在的常见问题，为实现病案质量管理水平的不断提高提出切实可行的应对措施。
关键词：病案质量；病案管理；应对措施1. 前言病案在现代医院管理中，成为医疗活动信息的重要载体，不只是作为医疗、科研及教学的重要资料，还是对医院技术水平、医疗质量及管理水平的综合评价依据。
随着近年来不断增多的医疗纠纷，病案也逐渐成为医疗机构维权的重要法律证据。
病案工作需要紧密结合涵盖医生和护士书写病历、及时回收、装订整理、编码统计、录入、监控质量及保存病案等多环节工作，应对目前病案质量管理中的常见问题提高重视，研究病案质量管理水平不断提高的应对措施。
2. 病案管理中的常见问题一是书写病案达不到较高的质量。
部分医生不重视病历书写，在病历中随处可发现错误的记录，降低了病案的价值。
主要存在诸如病案未完整填写首页项目，潦草字迹并有涂改，提供的家庭地址和联系方式不详细，增大了出院随访的难度。
上级医师过于简单的查房记录，没有签名，缺少完整的委托手续，不及时书写病历，甚至他人代写等表现。
二是未能及时回收病案，缺少完整的内容。
病案室中及时回收病案与顺利完成各项工作具有重要关系。
根据规定，患者出院后3 天应将病历回收归档，死亡病历含科室质控共7天。
因增多住院患者，加快周转床位，医生书写完成病历不及时，医护人员审阅不及时而对病案回收及时性产生不利影响，病案中的病理报告单、检验单等返回不及时，导致不完整的病案资料，对病案工作造成一定程度的影响。
三是从整理到录入病案各环节把关不严，难以确保质量。
回收归档的病案应进行编码、整理、分类统计，以确保共享病案数据并便于保存。
病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策
病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策病案管理是医院管理工作中非常重要的一环，其质量直接反映了医院的管理水平和医疗服务质量。
由于医疗行业的特殊性和患者对医疗质量的高要求，病案管理工作中存在一些医患纠纷隐患。
本文将就病案管理中存在的医患纠纷隐患及改进对策进行探讨。
一、医患纠纷隐患1. 医疗记录不完整医生在诊疗过程中未能及时、完整地记录病情资料、诊疗过程、处方药品和治疗效果等相关信息，导致患者病情的真实情况无法得到准确反映，容易引发医患纠纷。
2. 病案管理不规范部分医院在病案管理中存在流程不规范、记录不清晰、资料不完整等问题，导致病案质量参差不齐，容易引发医患纠纷。
3. 医患沟通不畅医生在诊疗过程中未能与患者充分沟通，未能及时为患者提供诊疗信息、治疗方案和预后情况，导致患者对医疗过程和效果产生怀疑，容易引发医患纠纷。
4. 医疗事故处理不当医疗事故发生后，医院未能及时进行事故调查和处理，未能妥善处理患者后续医疗和赔偿事宜，导致医患纠纷的发生及恶化。
二、改进对策1. 完善病案管理制度医院应加强对病案管理制度的建设，规范病案填写流程，明确责任部门和责任人员，确保病历记录的真实准确，避免信息漏填、错填、遗漏等问题的发生。
4. 强化医务人员培训医院应加强对医务人员的培训，提高其病案管理、医患沟通和医疗事故处理的能力和意识，减少医患纠纷的发生。
医院还应建立医患纠纷处理团队，及时处理医患纠纷事件，减少纠纷扩大化的可能。
5. 强化法律意识医院应加强对医务人员的法律培训，提高其法律意识，增强对病案管理工作中法律风险的认识，减少医患纠纷的发生。
6. 提高医疗质量医院应加强对医疗质量的管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量和患者满意度，减少医患纠纷的发生。
医患纠纷是医疗行业中常见的问题，病案管理中存在的医患纠纷隐患需要引起医院管理者的高度重视。
通过加强病案管理制度建设、医患沟通、医疗事故处理机制建设、医务人员培训、法律意识强化和医疗质量提升等方面的工作，可以有效减少医患纠纷的发生，维护医患关系的和谐稳定，确保医院的良好声誉和可持续发展。
病案号管理现状分析及对策
病案号管理现状分析及对策在日常病案管理工作中，如何采取行之有效的策略，保证每个患者病案的完整性，是病案管理人员经常遇到的实际问题。
解决此问题的关键就是始终保持患者的病案号唯一。
本文对病案错号(一人多号、重号、空号)产生的原因进行分析，并就处理对策作简要探讨。
标签：病案号；管理现状；病案错号；对策为了保证病案的完整性，同一患者的病案号必须唯一，即两次以上入院(再次入院)患者病案号只能有一个。
据此，病案号的管理显得极其重要，病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起着举足轻重的作用。
若一人出现各种错号，诸如多号、重号、空号的现象，应根据首次或再次入院不同的情形予以纠正，以保证该患者病案资料的延续性及完整性。
1病案号管理中常见问题及原因分析1.1一人多号顾名思义指的是同一患者多次入院，却使用了不同的病案号。
究其原因大都分为以下几类：(1)挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够详细询问患者的基本信息。
错误包括：①填错姓名；②年龄乱填；③地址信息过于简单或者干脆不填等。
这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时(没带卡或是卡消磁)，挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。
(2)患者之前住过院，但为了报销医药费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。
(3)患者因某种疾病想隐瞒真实身份随意取名，再次入院想报销医药费又使用真实姓名[1]。
上述种种原因对确认患者是否为再次住院增添难度，稍有不慎就会造成一人多号的现象。
1.2病案重号指的是不同患者共用同一个病案号。
这是由于本院挂号处工作人员的疏忽，对住院患者的信息询问不详细，给该患者制卡时复制了其他患者的信息造成的。
1.3空号也就是无法使用的病案号。
本院出现空号现象较其他医院较为频繁，这与本院患者的特殊性(慢性病种)有关。
不时地会有这样的患者，在同一天内刚办理完住院手续，突然改变主意又要求不住院，只有把此类患者的住院信息注销，这样就形成了空号。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病案管理现状及对策分析
发表时间：2014-04-15T10:19:12.577Z 来源：《医药前沿》2014年第2期供稿作者：蔡金兰
[导读] 病案质量管理取决于病案管理人员与临床医师之间的密切配合。
蔡金兰
（泉州市儿童医院 362000）
医疗是一个高危市场，医院是以病人为医疗对象，极容易出现医疗意外、医疗事故，产生医疗纠纷和法律事件，病案作为“举证倒置”的证据，其重要性是不容忽视的。
随着科学技术的发展，病案管理的优劣直接影响医疗保险理赔、医疗纠纷处理的质量，同时也反应医务人员的业务水平，也是医院医疗水平的综合体现。
病案质量管理取决于病案管理人员与临床医师之间的密切配合。
本文针对目前病案管理的现状进行分析，并就如何加强医院病案管理作肤浅的思考。
1 病案管理存在问题
1.1病案管理人员整体素质与结构
我院编制床位650张，目前病案人员7名，接受过专业的病案专业教育的只有1名，其他大多数为其他专业改行而来，病案管理岗位也属于照顾的性质，管理人员学历偏低，多数为中专，知识水平偏低，对病案管理工作认识肤浅，一些同志往往不能深入工作，严重阻碍了病案管理水平的提高。
1.2领导重视不够，投入不足
目前医院领导的主要精力放在医院的诊治水平的提高和经济效益上，病案管理工作不能为医院创造直接的经济效益，得不到医院领导的重视。
对病案管理人员的培训进修过少，一年只有一两次外出培训进修的机会。
因此，病案管理人员的素质很难提高。
1.3社会地位不高，工作缺乏认可
经济报酬体现多劳多得，体现知识、技能的差异，与其工作质量，工作价值相适应；心理方面的报酬是对工作人员工作质量的肯定，对其所付出的努力给予良好的评价及赋予应有的荣誉。
由于条件限制，病案科工作人员的工资和待遇都会较差，晋升机会少、职称评定难，加上传统的经验管理模式和不浓的科研气氛，使得病案管理者的工作积极性不高，在工作中跟医务人员的沟通处于劣势。
1.4缺乏高水平的学科带头人
临床科室都有高水平的学科带头人，病案管理人员大多由其他科室人员转来，没有接受专业的病案管理培训，虽有丰富的临床基础知识，但其国际疾病编码、计算机知识、管理学知识等多学科知识却相对薄弱，病案管理边缘化现象严重。
2 病案管理的对策及思考
2.1医院领导应增加病案管理人员编制
一份病案可谓集医疗信息之大成，病案所具有的信息作用并不只那些直接提供医疗服务的资料，还有一些病案资料需要通过加工才能具有信息作用。
只有接受过专业的病案管理培训的管理人员才懂得如何进行深加工，才能获取如门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗付费的多少，医疗质量的高低等信息。
病案管理技术的提高离不开人员素质的提高。
因此应并增加病案管理人员编制，引进更多的病案管理专业人才，对我院病案管理工作的提高具有举足轻重的作用。
2.2提升现有病案管理者的专业素质
病案管理队伍逐步走向专业化，病案管理是医院管理中不可缺少的一部分。
医院领导应把病案质量管理落到实处，加大对病案管理工作的投入。
加强对病案科工作人员的继续教育，可以采取函授式教育、长短期培训、远程教育等方式，其次，还可以鼓励广大病案管理人员，充分利用工作以外的时间，结合工作中遇到的问题，及时补充病案管理理论知识，增强病案管理的业务能力和知识水平。
使病案管理科的继续教育形成为多样化的发展趋势，最大程度地提高病案管理工作的水平。
2.3强化病案工作法制意识，提高病案管理人员地位
病案管理人员不能只单纯的收集、整理、装订、上架、查找等几项工作，不仅要参与病案首页的质控，也应参与病案质量的的评定和标准的制订。
病案客观地反映了医疗工作的合理程度和诊疗措施是否正确，一旦发生医疗事故、医疗纠纷，病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。
医院应成立病案质量管理委员会，病案科主任为主要的负责人之一，严把病案质量关，努力强化病案法制意识，优化病案管理，提高病案管理人员的地位。
2.4重视和加强病案学科带头人的选拔和培养
我们应采取“引进来，送出去”的办法，多渠道培养人才，选拔学科带头人。
一方面，从本院把优秀的病案管理骨干送出去，进修学习专业的病案管理知识。
除涉及病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还应加强学基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等；另一方面，把优秀病案管理教授请进来，传授专业知识。
总之，病案质量全面体现医疗质量、技术水平、管理水平的高低，也是对患者进行医疗活动的真实记录。
在新的形势下，病案管理在医疗活动中的地位和作用不断提高，只有领导高度重视，病案管理人员不断提高自身素质，才能最终达到提升医院病案管理质量的目的。
参考文献
[1]白文瑾,王洪奇.病案管理人员的现状与对策[J].中国医疗前沿,2010,5(19):87-88.
[2]汪虹,赵正慧,李长庭.病案管理现状及发展趋势探析[N].经营管理,2011(12):87.
[3]何艺,高红,肖黎,等.湖北省三级医院病案管理人员现状调查[J].中国病案,2012,13（6）:4-5.
[4]童欣.医院病案管理人员现存问题分析及建议[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(9):1486-1487.。