血流动力学监测与治疗
血流动力学的监测和临床意义
• 禁忌证
凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺
• 插管途径
前路
颈内静脉
中路
后路
锁骨下静脉
颈外静脉
其他静脉：大隐静脉、股静脉等
颈内静脉途径（中路）
• 插管技术
体位 暴露穿刺部位 消毒 拟定穿刺点 进针 连接导管
颈内静脉途径（中路）穿刺点
锁骨下静脉
锁骨下静脉途径
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形变化
•
窦性心动过速——a.c波融合
•
心房纤颤——v波消失
•
右心房排空受阻——a波
•
三尖瓣返流——v波
•
右心室顺应性下降——a.v波
•
急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦
中心静脉压压力变化
正常值：4-12cmH20
中心静 脉压
低 低
高
高
正常
动脉压 原因
低
血容量不足
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形构成:a,c,x,v,y
影响中心静脉压旳原因
• 导管位置：13-15cm • 原则零点：腋中线第4肋间 • 胸内压 • 测定系统旳通畅度
动脉压波形
肺动脉导管压力波形变化
血流动力学监测意义
• 正常值 • 异常值 • 意义
血流动力学监测意义
血流动力学监测意义
（NIBP） • 自动化连续测压法
血流动力学旳创伤性监测
• 有创性操作：
•
测定中心静脉压
•
测定周围动脉压
•
自深静脉插管入肺动脉
测定中心静脉压
• 适应证
休克、脱水、血容量不足 颅内较大、较复杂手术 术中需大量输血、血液稀释旳患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学明显变化 脑血管舒缩功能障碍
血流动力学监测的内容和意义
血流动力学监测的内容和意义1. 血流动力学监测的基础知识血流动力学监测？听上去是不是有点儿高大上的感觉？其实这就像是给你心脏和血管的“健康体检”，而且它不仅仅是拿个听诊器听听心跳那么简单。
我们平常说的“健康无小事”，这就是血流动力学监测的核心意思。
说白了，它就是通过一些高科技的设备来实时监控我们血液的流动情况，确保你的心脏和血管都能正常运转。
想象一下，你开车的时候需要检查车速、油量和发动机状态，这些监测就是为了防止你的车在半路抛锚。
同样，血流动力学监测就是为了确保你的身体在“运行”时不会出现问题。
2. 为什么血流动力学监测如此重要那么，这些监测到底有啥用呢？举个简单的例子，我们可以把血流动力学监测想象成是医院里的“超级侦探”，它能帮助医生发现各种潜在的“敌人”。
例如，当你的血压忽高忽低，或者心跳变得不规律时，监测设备就像是发出警报的雷达，及时把这些信号传递给医生。
医生通过这些数据，就可以知道你的身体在“干嘛”，然后采取相应的措施来调整治疗方案。
血流动力学监测的好处就像是你在做数学题时，有个超强的计算器，不仅能帮你检查答案，还能告诉你解题过程中的小错误。
这种精准和实时的监测大大降低了医疗风险，有效提高了治疗效果。
2.1 具体监测指标的意义说到具体的指标，血流动力学监测其实涵盖了不少内容，像是心率、血压、心排出量等等。
这些指标就像是你身体的“数据报表”，可以反映你身体的整体健康状态。
心率就是你的心脏每分钟跳动的次数，这个数据可以告诉医生你心脏的工作强度是否正常。
血压则是血液对血管壁施加的压力，这个指标很重要，因为它可以显示你的血管是否有压力过大或过小的问题。
而心排出量，就是你心脏每分钟能泵出的血量，这个数字能帮助医生判断你的心脏是否在正常“工作”。
所以说，血流动力学监测就像是你的身体健康“身份证”，每个指标都是一个重要的“身份证明”。
3. 监测在不同医疗情境中的应用那这些监测在实际医疗中有哪些具体的应用呢？比如说，在手术过程中，医生需要时刻了解你的心脏和血管状况，这时候血流动力学监测就像是医生的“眼睛”，可以让他们实时掌握手术的安全情况。
血流动力学监测及护理
反映血管的舒张和收缩状态， 对于评估心血管功能和血流动
力学状态具有重要意义。
03
血流动力学监测的 应用
手术中监测
手术中血流动力学监测对于评估患者 的生理状态、预测手术风险以及指导 手术操作具有重要意义。
监测数据还可以用于评估麻醉效果， 指导术中用药，以及预测术后恢复情 况。
通过监测，医生可以及时发现患者的 血流动力学异常，如低血压、心动过 速或心动过缓等，并采取相应的干预 措施，确保手术安全。
血流动力学监测可用于指导临床治疗，如血管活性药物的输注、机械通气参数的调整等，有 助于提高治疗效果和改善患者预后。
血流动力学监测还可用于科学研究，如评估新药物或新疗法的疗效、探索疾病发病机制等， 有助于推动医学进步。
需要进一步研究和改进的领域
血流动力学监测技术仍有待进一 步发展和完善，如无创监测技术 、便携式监测设备等，以提高监
异常值处理
及时发现和处理异常数据，如有必要，采取相应 措施。
趋势分析
对连续监测数据进行趋势分析，了解患者病情变 化趋势。
06
总结与展望
血流动力学监测的重要性和应用前景
血流动力学监测是评估心血管系统功能的关键手段，对于危重病人的诊断、治疗和预后评估 具有重要意义。随着医疗技术的不断发展，血流动力学监测的应用前景将更加广泛。
心血管疾病监测
心血管疾病患者需要长期监测血流动力 学参数，以评估心脏功能和治疗效果。
通过血流动力学监测，医生可以了解患 者的心输出量、外周血管阻力、血压等 指标，判断心脏功能是否正常，以及治
疗效果如何。
对于接受心脏介入治疗或心脏手术的患 者，血流动力学监测有助于医生评估手
术效果和术后恢复情况。
04
危重病患者的血流动力学监测与治疗-协和 杜斌
0%
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
前负荷的维持: 指南建议
• • • • 复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混 合静脉血氧饱和度 65%
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
• • • • • •
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
血流动力学监测各项参数与临床应用
血流动力学监测各项参数与临床应用引言血流动力学监测是评估心血管功能的一项重要方法，通过监测各项参数可以获得有关患者血液流动状况和组织灌注的信息。
本文将介绍血流动力学监测常用的几个参数及其在临床应用中的意义。
1. 血压血压是血流动力学监测中最基本的参数之一。
通过测量收缩压和舒张压，可以评估心脏泵出血液的能力以及动脉血管的阻力情况。
血压的监测在临床上广泛应用于评估循环功能和指导治疗，例如判断血液灌注情况，调整血管收缩剂和扩张剂的使用等。
2. 心率心率是血流动力学监测中另一个重要的指标。
心率反映了心脏搏动的频率，可以用来评估心脏的收缩和排血能力。
心率的异常可以提示心脏功能紊乱或疾病存在，临床上常用于判断心律失常和监测心脏康复进展。
3. 中心静脉压(CVP)中心静脉压是反映心脏前负荷的指标，即反映心脏充盈状态的压力。
CVP的监测可以提供关于心脏泵血能力和容量状态的信息。
在临床上，CVP常用于评估循环血量、调整输液和晶体液支持以及监测心脏容量负荷等。
4. 血氧饱和度(SaO2)血氧饱和度是指血液中的氧气与血红蛋白结合的程度。
通过监测SaO2可以评估氧供和氧需之间的平衡情况。
在临床上，SaO2的监测广泛应用于评估氧合功能、判断氧合不足和指导氧疗的使用等。
5. 心排血指数(SVI)心排血指数是指每搏输出量与身体表面积的比值，反映了每分钟心脏泵血量的调节情况。
SVI的监测可以评估心脏泵血能力和判断循环状态。
在临床上，SVI常用于评估心源性休克、监测重症患者的容量负荷和心脏功能状态等。
结论血流动力学监测各项参数的监测在临床上具有重要意义，可以为诊断和治疗提供指导。
血压、心率、CVP、SaO2和SVI是常用的血流动力学监测参数，在临床应用中具有一定的可靠性和有效性。
通过合理的应用这些参数，可以提高对患者循环功能的评估和治疗的指导，以促进患者的康复和病情的改善。
血流动力学监测的原理与临床应用
指脉SpO2监测
3.指脉波是反应交感神经兴奋性的良好指标.如气管插管和切 皮时,指脉波振幅迅速变小,表明存在血管收缩。随着刺激 的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅.
4.指脉波可反映外周灌注和肾灌注.波形宽大,振幅高,表明灌 注良好,反之则差.这点在体外循环中间有明显的表现.
5.指脉波可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收缩力降低.对 心衰病人的病情判断有一定价值.
Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的 关系： 在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张 末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。
肌原纤维长度的增加（增加到约微米的极限） 继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短
当心肌纤维伸展超过微米的长度后，进一步 增加心室充盈不能进一步增加每搏量
• 动脉血氧分压(PaO2) • 经皮脉搏氧饱和度监测SpO2
正常值:96%～100% • 通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压
的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发 现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机 械通气模式和吸氧浓度的调整
指脉SpO2监测
指脉SpO2监测是一项常规监测,除了SpO2数值,反 映末梢氧情况以外,我们还可以得到更多的信息.
5-15mmHg
Swan-Ganz导管可测得的压力图形
Swan-Ganz导管可测得的参数
• 右房压（RAP）：
正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量
静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波
心功能不全的处理
• 强心、正性肌力药：直接改善心泵功能 加强心肌收缩
外科手术中的术中血流动力学监测
外科手术中的术中血流动力学监测外科手术是治疗各种疾病的一种重要方式，其中术中血流动力学监测是保障手术安全和顺利进行的重要环节。
术中血流动力学监测旨在实时监测患者的心脏功能、循环情况等指标，及时发现和处理手术过程中出现的循环系统异常，确保手术操作的安全性和准确性，提高手术成功率和患者的术后康复质量。
一、术中血流动力学监测的重要性术中血流动力学监测是外科手术过程中的关键环节，其重要性主要体现在以下几个方面：1.指导药物使用：通过监测血流动力学指标，可以及时了解患者的循环功能状况，指导临床医生合理使用血管活性药物，维持患者的血压、心率等生理指标在正常范围内，预防术中发生心血管事件。
2.提高手术安全性：术中血流动力学监测能够帮助医生及时监测手术过程中的循环状态，发现并处理可能影响手术安全性的循环系统异常，降低手术风险，减少并发症的发生。
3.优化手术效果：通过监测术中血流动力学指标，可以评估手术对患者心血管系统的影响，及时调整手术操作方式，保证手术的准确性和有效性，最大限度地保护患者的心血管功能。
二、术中血流动力学监测的指标及方法术中血流动力学监测的主要指标包括心率、血压、心排血量、外周血管阻力等，常用的监测方法包括有创和无创监测两种。
1.有创监测：包括心脏导管监测、动脉压监测、中心静脉压监测等。
这些方法能够直接测量患者的心脏功能指标，提供更准确的数据，但是操作复杂、有一定的损伤性，适用于较重症患者。
2.无创监测：包括血压计、脉搏波分析仪等。
这些方法操作简便、无创伤，但精度相对较低，适用于对监测数据精度要求不高的患者。
三、术中血流动力学监测的应用术中血流动力学监测广泛应用于各类外科手术中，特别是对于心脏、血管等重要脏器手术更为重要。
术中血流动力学监测不仅可以帮助医生实时掌握患者的循环状态，还可以为手术操作提供重要参考依据，确保手术的安全性和成功率。
在心脏手术中，术中血流动力学监测可以帮助医生了解患者的心脏功能状态，指导手术操作，减少手术风险，提高手术成功率。
血流动力学监测的方法
血流动力学监测的方法血流动力学监测是一种通过测量和监测患者的血液流动和心血管功能参数来评估其循环系统状态和功能的方法。
血流动力学监测可以提供有关心脏输出量、血压、血流速度、血液容量和循环阻力等重要指标的信息，从而帮助医生诊断疾病、制定治疗方案和监测治疗效果。
血流动力学监测的主要方法包括无创性和创伤性两种。
无创性血流动力学监测是通过使用非侵入性技术来测量和监测患者的血流动力学参数。
常用的无创性血流动力学监测方法包括血压测量、脉搏波分析、心电图和超声心动图等。
血压测量是最常用的无创性血流动力学监测方法之一。
通过使用血压计和袖带，可以测量患者的收缩压和舒张压，从而评估其血压水平。
血压是评估循环系统功能的重要指标，可以反映心脏泵血能力和血管阻力情况。
脉搏波分析是一种通过分析脉搏波形来评估患者的心脏输出量和血液容量的方法。
脉搏波形反映了心脏收缩时产生的压力波传播到体循环中的情况。
通过对脉搏波形的分析，可以计算出心脏输出量、心脏指数和血液容量等参数。
心电图是一种通过记录心脏电活动来评估心脏功能的方法。
通过在患者胸部贴上电极，可以记录到心脏收缩和舒张的电活动信号。
心电图可以提供关于心脏节律、心脏传导功能和心室肥厚等信息，对评估心脏功能和监测心脏病变具有重要意义。
超声心动图是一种通过使用超声波技术来观察和评估心脏结构和功能的方法。
通过在患者胸部施加超声波探头，可以实时观察到心脏的收缩和舒张过程，从而评估心脏功能和心脏瓣膜的情况。
超声心动图可以提供关于心脏收缩功能、心脏瓣膜功能和心脏腔径等重要指标的信息。
除了无创性血流动力学监测方法，创伤性血流动力学监测方法也被广泛应用于严重疾病患者的监测和治疗中。
创伤性血流动力学监测方法需要通过插入导管或探头进入患者的血管或心脏，直接测量和监测血流动力学参数。
常用的创伤性血流动力学监测方法包括中心静脉压监测、肺动脉压监测和心输出量监测等。
中心静脉压监测是通过在颈部或锁骨下静脉插入导管来测量患者的中心静脉压力。
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血流动力学监测概念
• 是指依据物理学的定律，结合生理和病理 生理学概念，对循环系统中血液运动的规 律性进行定量地、动态地测量和分析，并 将这些数据反馈性用于对病情发展的了解 和对临床治疗的指导
什么样的病人需要监测？
• 麻醉中 • 围手术期 • 老年患者 • 失血 • 创伤 • 烧伤 • 严重感染 • 基础疾病、心脏功能
• SpO2维持在92%左右
病例
• 2015-3-30夜间21：30 SpO2进行性下降，气 急明显，FiO2 80%效果欠佳，血压依赖大剂 量去甲肾上腺素
• 气道内粉红色泡沫样痰 • 血气分析：pH 7.21，PaCO2 35mmHg，PaO2
47mmHg，乳酸 3.5mmol/L，BE -14mmol/L • CVP 15mmHg • ΔIVC 50%
为什么需要监测？
为什么需要监测？
血流动力学监测的目的
• 确定心输出量是否适合组织的氧需要量，
如果不适合将．．． • 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来
重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏 和混合静脉血的氧储备
监测目的：哪个部分需要调整？
收缩力
前负荷 ?
左心室收缩协调性 左心室壁完整性 心瓣膜功能正常
✓ 容量负荷过多 ✓ 右心室功能衰竭
➢ 数值降低
✓ 低血容量？
✓ 三尖瓣狭窄及返流
✓ 心包填塞
✓ 限制性心包炎
✓ 肺动脉高压
✓ 慢性左心室功能衰竭
Swan-Ganz导管
肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映 左心舒张末压，曾被认为是左心 前负荷的“金标准”
在没有二尖瓣病变及肺血管病变 的情况下：平均PAWP≈平均 PAP≈LAP≈LVEDP
• 诊断： 心源性休克？ 感染性休克？ 梗阻性休克？
• 治疗：肾脏替代？ 高PEEP、小潮气量通气？ 液体复苏？ 溶栓？
重症超声
1835
Study protocol
A llpatients w ere sedated and m echanically ventilated in a volum econtrolled m ode w ith a tidal volum e of 8–10 m L /kg. T w o sets of m easurem ents w ere perform ed: the first prior to volum e expansion and the second im m ediately after volum e expansion. V entilatory settings as w ellas dosages ofvasopressive drugs w ere held constant throughout the study. A ll D oppler-echocardiographic m easurem ents w ere m ade off-line from the videotape recording.
B
C2
A
EDV
• ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 • 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施
前负荷状态——静态指标
Static hemodynamic indices
Classification
Index
Measurement instrices RAP often measured as
• 2015.3.26血常规：WBC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT <0.05ng/ml；
• 肺CT：两肺提示炎症，心脏扩大，左室明 显
• 抗感染方案：美罗培南针+氟康唑针
病例
• 2015-3-30凌晨患者突发胸闷、气促加重，需半坐 位，咳粉红色泡沫样痰，SpO2 最低72%，无尿
心搏血量
STROKE VOLUME
心排血量
CARDIAC OUTPUT
后负荷
心率
外周血管阻力 SVR
血流动力学监测手段的发展
压力指标
容量指标
心肺交互 作用
无创
有创 目标导无向创！！
容量反应性
目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据 改善组织灌注及氧代谢
血流动力学ABC理论
SV D 1
R esults w ere expressed as m ean € SD . T he effects of volum e expansion on hem odynam ic param eters w ere assessed using a nonparam etric W ilcoxon rank sum test.A ssum ing thata 15% change in cardiac output w as required for clinical significance [6,7],patients w ere separated into responders and non-responders by change in cardiac outputof 15% and <15% follow ing the volum e challenge. T he com parison of hem odynam ic param eters prior to volum e ex-
• 血气分析：pH 7.30，PaCO2 19.8mmHg，PaO2 53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE mmol/L。
• BNP 1330pg/ml • 治疗措施：气管插管+机械通气（模式BiPAP，
FiO2 60%，PEEP 4cmH2O）+米力农针+呋塞米针 80mg+欣康针+抗感染（利奈唑胺针+卡泊芬净针+ 美罗培南针）
Statistical analysis
△IVC= IVCinsp - IVC exp Fig.1 Exam ple of echographic tim e-m otion recording of respira-
tory changes in inferior vena cava diam eter (D IVC )
压力不再是液体容量反应性的指标
• Osman, et al. CCM 2007 • 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性
用压力推导容量的 敏感性和特异性 ≈ 50-55%
Frank-Starling曲线
SV
● ●
Steep or Flat ?
Preload
病例
• 患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科 行化疗，第8天突发高热，T：39.5℃，伴 咳痰增多、气促
CVP
PAOP
Volumetric indices R/LVEDV
R/LVEDA
ITBV
GEDV
Central venous catheter
Pulmonary artery catheter Echocardiography Echocardiography PiCCO PiCCO
CVP监测
➢ 数值升高