首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告
2021年钢铁安全事故反思范文
Let the process speak, and the process is the only way to turn what is said into what is done.悉心整理祝您一臂之力（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）钢铁安全事故反思范文随着广东湛江钢铁基地项目、广西防城港钢铁基地项目和首钢迁钢项目三大钢铁工程陆续开工，钢企的安全生产又被提上了日程。
众所周知，安全生产是保证企业不断发展的必然要求。
据君略产业商业计划书专家表示：在企业的生产过程中，安全永远是一项艰巨、复杂、细致而又长期的重要工作。
对于一个企业来说，安全就是信誉，安全就是效益，安全就是成功。
钢铁事故年年有，而且影响也逐渐增大。
华夏模具网编辑整理了到目前为止今年所发生的重大钢铁生产事故，除了对逝者的缅怀，更多的是给出一份安全生产的警示！1、20__年1月16日21时30分左右，西林钢铁集团阿城钢铁有限公司发生一氧化碳集体中毒事故。
事故造成1人死亡，31人中毒。
事故调查是由于该公司在组织1号高炉停产维修炉顶设备时，因高炉蓬料，一氧化碳（助燃剂）自炉顶引孔泄露，致使在高炉上、下平台作业人员中毒。
2、20__年2月20日23时30分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂铸造车间发生喷爆事故。
事故造成10人死亡、3人失踪、17人受伤。
国-家-安-全生产监督管理总局调查事故原因是：由于型腔内部或者底部残余水份过高，钢水进入型腔后，残余水份受热，短时间内迅速膨胀，造成砂型型腔喷爆。
3、20__年2月23日上午11时40分左右，南京宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司发生煤气中毒事故，造成6人死亡、7人受伤。
事故发生的原因是：施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的法兰螺栓拆除，导致盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒。
4、20__年3月15日凌晨1时许，山东省济钢集团石门铁矿有限公司基建矿井副井发生坠罐事故，造成13人死亡。
国内桥梁施工事故案例解析
国内桥梁施工事故案例解析目录一、内容概述 (3)1.1 桥梁施工的重要性 (3)1.2 施工事故的危害性 (5)1.3 本文档的目的和结构 (5)二、桥梁施工事故类型及特点 (6)2.1 常见桥梁施工事故类型 (8)2.1.1 物体打击事故 (9)2.1.2 脚手架坍塌事故 (10)2.1.3 高处坠落事故 (11)2.1.4 触电事故 (13)2.1.5 混凝土裂缝事故 (14)2.2 各类事故的特点分析 (14)2.2.1 物体打击事故的特点 (16)2.2.2 脚手架坍塌事故的特点 (16)2.2.3 高处坠落事故的特点 (17)2.2.4 触电事故的特点 (18)2.2.5 混凝土裂缝事故的特点 (19)三、国内桥梁施工事故案例解析 (20)3.1 “9.10”物体打击事故案例 (21)3.1.1 事故经过 (22)3.1.2 事故原因分析 (23)3.1.3 教训与启示 (24)3.2 “11.24”脚手架坍塌事故案例 (26)3.2.1 事故经过 (27)3.2.2 事故原因分析 (28)3.2.3 教训与启示 (29)3.3 “12.28”高处坠落事故案例 (30)3.3.1 事故经过 (31)3.3.2 事故原因分析 (33)3.3.3 教训与启示 (34)3.4 “3.28”触电事故案例 (35)3.4.1 事故经过 (37)3.4.2 事故原因分析 (38)3.4.3 教训与启示 (39)3.5 “5.16”混凝土裂缝事故案例 (40)3.5.1 事故经过 (41)3.5.2 事故原因分析 (43)3.5.3 教训与启示 (44)一、内容概述事故背景介绍：简要阐述事故发生的地点、时间、相关工程概况以及当事人员的基本情况。
事故经过描述：详细描述事故发生的具体过程，包括施工流程、操作环节、设备使用情况等。
事故原因分析：分析导致事故发生的直接原因和间接原因，包括管理不善、操作失误、设备故障、环境因素等。
唐山钢铁安全生产事故调查报告
唐山钢铁安全生产事故调查报告唐山钢铁安全生产事故调查报告一、事故概述：唐山钢铁安全生产事故是一起重大的工业事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
事故发生在2021年5月1日，当天是劳动节，唐山钢铁集团部分厂区的一座高炉发生了爆炸，导致多名工人被困，造成了严重伤亡。
二、事故原因分析：经过初步调查和现场勘查，事故的原因主要分为以下几个方面：1.生产管理不到位：在事故发生前，高炉一直存在一些潜在的安全隐患，但是由于生产管理方面的疏忽，没有及时发现和解决这些问题。
2.设备损坏：事故发生时，高炉的一台关键设备发生了故障，导致了爆炸事故的发生。
3.操作工人操作不当：爆炸事故是由于操作工人在执行工作任务时疏忽大意，没有按照操作规程进行操作，导致了设备故障和事故的发生。
三、事故责任认定：根据相关法律法规，对于这起安全生产事故，我们根据现场勘查和相关证据，初步认定事故的主要责任在于唐山钢铁集团的生产管理部门和相关操作工人。
他们对于安全生产管理的不到位和操作不当导致了事故的发生。
四、事故救援和善后工作：事故发生后，我们立即启动了事故救援工作，组织了大量的消防人员和医疗人员前往现场进行救援，成功解救出被困的工人，并对伤者及时进行了救治。
同时，我们还启动了事故善后工作，对事故现场进行了封控，开展了事故调查，并为遇难者家属提供了必要的救助和安抚。
五、事故教训和改进措施：通过对事故的调查和分析，我们从中吸取了深刻的教训，认识到安全生产工作的重要性。
同时，我们也提出了一系列改进措施：1.加强生产管理，建立健全安全生产责任制，明确各个部门和人员的责任和任务。
2.加强设备维护和检修工作，确保设备的正常运行和安全使用。
3.加强操作工人的培训和安全意识教育，提高他们的工作责任感和安全意识。
4.建立健全事故应急预案，完善救援和善后工作机制，提高应对事故的能力和效率。
六、安全警示和宣传工作：为了进一步加强安全生产工作，我们将加大安全宣传力度，通过各种渠道宣传安全生产知识，提高广大员工的安全意识和自我保护能力。
20180516近期国内外有关危险化学品事故
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
六、江西九江石化企业“3·12”爆炸着火事故
（三）事故暴露出的问题和教训
风险管控不到位，应用HAZOP等分析工具进行 风险辨识、评估和管控的能力不足，对加氢装 置高压窜低压的危害认识不足。 应急处置不到位。循环氢压缩机润滑油压低报 警后，长时间未能排除故障，处理过程中引起 润滑油压力低低联锁停机；循环氢压缩机停机 后，未能第一时间关闭加氢原料进料泵出口手 阀，切断高压窜低压的通路。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
四、江西九江中伟科技“2·10”爆炸事故
（一）事故概况
2018年2月10日8点50分左右，上海硅品国际贸 易有限公司租赁位于湖口县金沙湾工业园的九 江中伟科技有限公司（已停产五年）储罐区一 废弃硫酸储罐，在检修违规动火作业中发生爆 炸事故，导致2人死亡。 事故原因正在调查之中。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
二、山东2017年8月3日，金山化工安全生产许可证到期， 因装置设备设施改造，不具备安全生产条件， 当地安全监管部门未予延期，并依法责令停产 整顿；但在责令停产整顿期间，金山化工持续 非法生产氯甲基三甲基硅烷，而且2017年11月， 金山化工又将部分设施违法租赁给江苏南京希 乐化工有限公司，非法生产邻氯氯苄。 2018年2月3日，金山化工在停产整顿期间非法 违法组织生产，发生爆燃事故，造成5人死亡、 5人受伤。
惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局
五、河北唐山华熠实业“3·1”火灾事故
（二）事故基本情况
接到事故报告后，总局高度重视，党组书记、 局长王玉普立即派员赶赴事故现场，指导协助地 方政府全力做好伤员救治等事故处置工作，要求 河北省安监局尽快查明事故原因，查清谎报情况， 依法依规严肃迫责。
关于“10126”煤气泄漏重大死亡事故的通报
首钢总公司文件首发[2005]494号首钢总公司关于“10·26”煤气泄漏重大死亡事故的通报各子公司、直属单位、独立厂：2005年10月26日北京首钢新钢有限责任公司动力厂综合管网92号支架处转炉煤气排水器发生煤气泄漏，造成 9人中毒死亡的重大事故。
事故发生后，总公司按“四不放过”原则，配合市事故调查组进行了认真全面地调查分析，查清了事故原因，分析了事故所暴露出的各方面管理问题，提出了对责任者的处理意见。
为吸取此次事故教训，强化规章制度的管理和落实。
现将事故的调查分析和对有关责任人员的处理情况通报如下：一、事故经过2005年10月26日15时30分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗淑俊、韩秀玲、张满红等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。
此后，北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，北京兴隆工贸公司雇工张利、张小宝、范少科、白青平、韩禄和王金生等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。
此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒。
15时40分左右,首钢总公司设备维检中心陈立勇从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧２号门巡视的保安中队队长董德斌和队员于学明进行了报告。
董德斌等人立即赶到事故地点，看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。
根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董德斌怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈曦和生产计划科安全专业员李鸿源报告，李鸿源立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂四作业区作业长刘连会等人立即赶到现场抢救中毒人员。
煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断气源并投入抢救工作。
五矿钢厂火灾事故调查报告
五矿钢厂火灾事故调查报告一、事件概况五矿钢厂是一家规模较大的钢铁生产企业，位于中国的东部地区。
该钢厂占地面积广阔，生产设施完备，年产能较大。
然而，在最近的一次火灾事故中，该钢厂遭受了重大损失，造成了巨大的经济损失和人员伤亡。
事故发生在2021年5月15日的凌晨，当时正值该钢厂的生产高峰时段，大量的工人和设备正在进行生产作业。
据目击者和现场工作人员的描述，火灾突然在一处炼钢车间的一台高炉附近爆发，随后迅速蔓延到了周边的设施和建筑物。
钢厂的应急救援团队迅速出动，但由于火势过大，无法控制。
最终，火灾在几个小时后才得以完全扑灭。
火灾事故造成了重大的经济损失，不仅炼钢车间的大部分设备被毁，周边建筑物也遭受了不同程度的损坏。
更为严重的是，事故导致了多人伤亡，其中包括了工人和应急救援人员。
整个事件给五矿钢厂和相关的企业带来了极大的伤害，也对当地的经济和社会稳定造成了不小的影响。
二、事故原因初步分析为了对此次火灾事故做出深入的调查和分析，我们组成了一支由钢铁生产专家、火灾灾害救援人员和相关企业代表组成的调查组，前往现场进行了详细的勘察和采访工作。
根据初步调查和现场勘察的结果，我们初步认为此次火灾事故的发生可能与以下几个方面的原因有关。
首先，钢厂内部的管理和安全生产制度可能存在缺陷。
在采访了一些工人和管理人员后，我们发现了一些不容忽视的问题。
例如，钢厂的应急预案不够完善，火灾发生后的应急救援工作并不够有序和迅速。
同时，钢厂在日常生产中对安全风险的评估和控制工作也存在不足，一些生产设施的安全隐患并未及时得到排除。
其次，火灾的发生可能与一些设备的质量问题有关。
在现场勘察中，我们发现了一些与火灾相关的设备和管道出现了问题。
例如，炼钢车间的高炉附近的一台设备出现了异常，很可能成为了火灾发生的诱因。
钢厂的设备质量和维护工作可能存在不足之处，导致了火灾的发生。
最后，火灾的发生可能也与操作人员的操作失误有关。
在采访了一些参与火灾现场救援工作的人员后，我们发现了一些有关操作人员的操作不规范、忽视安全操作规程等问题。
首钢机电公司迁安机械修理分公司物体打击事故
首钢机电公司迁安机械修理分公司物体打击事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司“8·16”物体打击事故一、事故发生单位概况二、事故发生及救援经过（一）事故发生经过。
2014年8月16日8时，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房包胶作业区胶辊包胶班组开始作业。
10时左右，胶辊包胶班组硫化工李玉善开始进行硫化罐开盖取工件作业，李玉善走到1号硫化罐南侧直接启动硫化罐罐门开启按钮，罐门未打开，李玉善随即查看硫化罐上方压力表，发现压力指针未归零，他立即启动硫化罐罐门的关闭按钮。
等待两三分钟后，李玉善再次到硫化罐南侧确认罐门情况，当李玉善走到硫化罐罐门南侧，发现硫化罐罐门仍处于关闭状态，转身准备进行减压操作时，硫化罐罐门突然开启，李玉善背部被开启的罐门撞击，导致受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，正在包胶作业区进行浇注合模作业的包胶班组车工王会东听到左后方一声巨响，回头看到1号硫化罐罐口冒起一团红锈色的烟，硫化罐罐门敞开着。
正在包胶作业区进行车胶打磨作业的包胶班组班长鲍庆宇立即清点作业人员，发现硫化工李玉善不在。
鲍庆宇、王会东、及包胶班组车工高海波走到1号硫化罐西南侧，发现李玉善趴在地上，后背左侧有血印，左臂有些肿大，呼之不应，但有呼吸。
鲍庆宇立即拨打“120”急救电话并将事故情况向公司安保部部长贺长海、项目经理闫超进行了报告。
闫超接到事故报告后立即电话向当天值班的公司副经理裘伟峰进行了报告。
10时26分左右，裘伟峰赶到事故现场，安排人员保护现场并疏散作业人员。
10时30分左右，“120”救护车到达现场，将李玉善送往迁安市人民医院抢救。
8月20日5时18分左右，李玉善经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质（一）直接原因。
李玉善在进行硫化罐开盖取工件作业时，违反安全操作规程，未按规定对硫化罐手动放压，在开启硫化罐罐门前未观察硫化罐压力表压力指针是否归零，直接启动硫化罐罐门开启按钮，导致罐门在罐体压力的作用下突然开启并将其撞击倒地，导致受伤。
迁安爆炸调查结果报告
迁安爆炸调查结果报告
据悉，发生爆炸的是迁安市沙河驿镇潘庄子村中溶科技酒精化工厂。
此前，当地政府回应极目新闻记者表示，目前事故原因仍在调查中。
唐山消防发布通报称，据初步了解，无人员受伤被困。
极目新闻记者查询注意到，该公司要从事非粮无水乙醇、醋酸乙酯、天然气等化工产品的研发与生产经营。
在唐山市行政审批局官网，与该公司相关有环境评估相关文件。
有网友表示，担心工厂爆炸发生化工物泄漏，污染环境。
24日晚10时许，极目新闻记者就此联系迁安市环保局，工作人员表示，目前已有相关人员去现场进行调查，暂不知道爆炸是否会对环境造成影响。
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首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
事故发生后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，并做好各方工作。
国家安监总局四司、国家应急救援中心派员赶赴现场指导应急救援工作。
省安监局、唐山市安监局有关领导带领专家立即赶赴现场指导事故救援。
9月2日晚，迁安市委、市政府连夜下发关于做好安全生产大检查工作的通知，再次部署安全生产隐患排查工作，确保“抗战胜利70周年纪念活动”期间安全生产形势稳定。
按照国务院安委办《关于对首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故查处挂牌督办的函》（安委办函〔2015〕112号）提级调查的要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，9月16日，省政府成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和唐山市政府等有关单位和人员组成的首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请7名专家组成专家组，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、调取设备参数、调查相关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业基本情况。
1、首钢股份公司迁安钢铁公司。
首钢股份公司迁安钢铁公司（以下简称迁安钢铁公司），于2002年12月18日注册成立，独立法人单位，注册地河北省迁安市西部工业园区兆安街25号。
2010年12月30日，北京首钢股份有限公司启动对迁安钢铁公司资产置换方案，?2014年3月12日，迁安钢铁公司完成营业执照变更，注册地为迁安市西部工业区兆安街025号，迁安钢铁公司由原独立法人单位变更为首钢股份公司分公司负责人单位。
2014年4月25日，首钢股份有限公司完成对迁安钢铁公司资产置换工作，迁安钢铁公司资产正式置换进入首钢股份。
迁安钢铁公司年产铁780万吨、钢800万吨、热轧板带钢780万吨和冷轧硅钢120万吨。
设备主要有2座2650m3高炉，1座4000m3高炉，5座210吨转炉，4台双流板坯连铸机，1条2160mm热轧生产线、1条1580mm热轧生产线，冷轧包括2条常化酸洗生产线、1条酸轧生产线，3个二十辊轧机机组，6条连续退火生产线。
公司下设11个生产作业部，13个职能专业部（室），54个作业区，691个班组，在册职工8593人（其中安全管理人员133人）。
2、葫芦岛市东华炉窑有限公司。
葫芦岛市东华炉窑有限公司原名为葫芦岛市威远炉窑有限公司，于2003年10月9日注册成立，2012年3月更名为葫芦岛市东华炉窑有限公司，法定代表人梁宁，炉窑工程专业承包贰级；经营范围：钢结构铆焊、清洗，通用机械设备加工，建筑材料、耐火材料销售，炉窑设计。
在辽宁省住房和城乡建设厅发放的炉窑工程专业承包贰级资质证（证书编号：B2514021140101-4/3）中载明企业法定代表人梁宁为公司董事长、赵玉久为经理、梁伟民为技术负责人，该公司自2012年3月由葫芦岛市威远炉窑有限公司更名为葫芦岛市东华炉窑有限公司后，炉窑工程专业承包贰级资质证进行了正常更名与审核。
由于梁宁长期不在单位主持工作，2014年12月31日签署授权书委托金满恒全权负责迁安分公司业务。
2015年7月23日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司与迁安钢铁公司签订了《设备维护检修经济技术协议》，承揽迁安钢铁公司热轧作业部加热炉区域设备检修维护施工项目。
葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司下属四个专业队，由炉窑、设备检修、金结制作安装、土建施工等专业组成，公司职工人数150人。
（二）事故生产区域基本情况。
该起事故发生在迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产区域，其基本情况如下：1.2160热轧卷板生产线。
2160热轧卷板生产线，年设计生产能力400万吨，主要产品为结构钢、汽车用钢、焊管用钢、管线钢、船舶用钢、容器用钢等。
原料板坯规格：坯厚230mm，宽度750-2150mm，长度8000-10500mm。
产品规格：热轧卷最大重量38.5吨，厚度1.5-1.9mm。
原料板坯经步进式加热炉加热到1300℃后（共4台加热炉，3用1备、加热能力为250t/h），板坯由出钢机托运至加热炉出炉辊道，经出炉辊道送入轧线，经过粗除鳞高压水除鳞器（压力为18Mpa）进行一次破除氧化铁皮，氧化铁皮掉入渣沟，板坯通过定宽压力机、粗轧R1/R2两架轧机轧制成40-60mm中间坯，中间坯经飞剪切头后，通过精除鳞高压水除鳞器（压力为19Mpa）进行二次破除氧化铁皮，通过6架精轧机组轧制到成品规格，经过层流冷却系统对薄板进行冷却后满足性能要求，经卷取机成卷、包装，成品入库。
2.2160热轧卷板生产线粗除鳞渣沟。
粗除鳞渣沟总长289.009m，总标高差12.640m，沟宽0.6m，沟底呈半径为0.3m的半圆形，底面贴附光滑的铸石板，按坡度和走向分为两段。
东西线从冲渣水阀门（标高-3.7m）起，至粗轧出口辊道（标高-11.574m），长度为165.925m，标高差7.874m；南北线从粗轧出口辊道（标高-11.574m）起，至旋流沉淀池入水口（标高-16.340m），长度为123.084m，标高差4.766m。
3.2160热轧卷板生产线粗除鳞渣沟水处理系统。
粗除鳞渣沟清理作业采用启动水泵借助水流清理的工作方式。
粗除鳞渣沟水共有四个来源：即DC6冲渣水系统（冲渣水来自旋流沉淀池，设计2台水泵，1用1备，设计单台流量1320m3/h，扬程62m，直接供给加热炉区域冲渣，出水口直径DN250，回水通过渣沟又回到旋流沉淀池）、DC3中水系统（渣水来自平流沉淀池，设计7台水泵，4用3备，设计单泵流量1918m3/h，扬程137m，给轧线用水后通过渣沟回到旋流沉淀池，当日未对事故段供水）、DC2中水系统（渣水来自平流沉淀池，设计3台水泵，2用1备，设计单泵流量2018m3/h，扬程52m。
因当日检修，DC2系统供给粗轧前用水为200 m3/h，通过渣沟回到旋流沉淀池）、杂动水系统（由加热炉汽化排污水、地下渗漏水等汇入八个集水坑，通过八台潜水泵自动排入粗除鳞渣沟，集水坑随满随排，水量不稳定）。
DC6冲渣水泵开启之前，来自DC2中水系统的水量在粗除鳞渣沟内水位高度为65mm，来自杂动水系统的水量在粗除鳞渣沟内水位高度平均为60mm，两者合计高度125mm。
DC6冲渣水泵启动后，总计水位高度为1025mm，流速为2.2m/s。
二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过。
2015年9月2日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司按照与迁安钢铁公司签订的《设备维护检修经济技术协议》和与迁安钢铁公司热轧作业部签订的《一热轧中修安全协议书》约定，开始热轧作业部加热炉区域粗除磷渣沟清渣作业。
9时16分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司加热炉维护大班长张文茹电话联系迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室计划员李强问何时可以供水，李强经询问后答复大约11时后，供水时通知张文茹。
10时左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒打电话问李强什么时候启动DC6水泵，李强回答要等到中午。
11时左右，李强给迁安钢铁公司热轧作业部2160轧钢作业区甲班小作业长张晓强打电话，要求启动DC2和DC6水泵。
张晓强通知迁安钢铁公司动力作业部二供水作业区2160水处理丙班司泵工李雅如启动DC2和DC6水泵。
李雅如让本班司泵工张忠信向本班正值班窦宝杰报告，请示启动DC2和DC6水泵，经窦宝杰同意后启泵。
11时32分，李强电话通知张文茹DC6水系统马上供水，让张文茹做好现场确认。
随后，张文茹告诉本单位张成家和郭华如何开启DC6水系统粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门。
11时37分，李雅茹启动DC2系统1#水泵。
11时45分左右，李雅如启动DC2系统3#水泵。
从11时9分至12时16分窦宝杰又分别启动了DC3系统的1#、2#、3#泵，至此DC2、DC3系统全部启动。
12时3分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒安排临时负责人张荣国等10人开始作业。
张荣国派本单位职工张成家开启位于加热炉前的DC6粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门，张成家（已死亡）将阀门开启到最大开度，粗除鳞渣沟内水位高度125mm，张成家来到粗除鳞渣沟对在此清渣的临时负责人张荣国说，阀门开到最大了，水量就这么大了，并开始清渣作业。
此时，粗除鳞渣沟内的水来自于DC2水系统和杂动水。
李雅如12时38分启动DC6水系统2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失败，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为1分钟。
12时53分，窦宝杰第二次通知李雅如启动DC6水系统2#水泵，启泵仍未成功，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为5分钟。
由于两次均因旋流沉淀池水位低启泵未成功，窦宝杰到联合泵站开启3#电动阀给旋流沉淀池补水，13时40分左右水位达到启泵条件，13时43分窦宝杰通知李雅如第三次启动DC6水系统2#水泵，水泵启动成功。
此时，粗除鳞渣沟水量突然增加，流速骤然加快，流速达到2.2m/s，将葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司在此作业的10人中的7人经粗除鳞渣沟-16.34m池口冲入深-33.2m的旋流沉淀池内，经抢救无效死亡，其余3人未被水流冲倒经观察窗逃生。
（二）抢险救援情况。
事故发生后，张荣国电话报告金满恒，金满恒在去往定于14时召开的热轧作业部中修平衡会（每日例会）途中立刻赶回事故现场。
正在2160生产线作业区域的葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司史凤宇听到金满恒的呼喊声，立刻跑到旋流沉淀池要求动力作业部二供水作业区赵永权立即停泵，赵永权用对讲机通知主值窦宝杰停泵，并向上级报告事故。
迁安钢铁公司总经理王建伟得到报告后，立即安排安全部安全室主任王洪向迁安市安监局进行报告，并组织救援。
迁安市委、市政府迅速组织公安、安监、卫生等相关部门和力量赶赴现场，成立救援小组，开展现场救援工作。
河北省委、省政府接到事故报告后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，做好各方工作。