1例风湿性心脏病二尖瓣置换术后心衰合并肺部真菌感染患者的药学监护

中国药物应用与监测２０１５年２月第ｌ２卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｒｕｇＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．１，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１５　・临床药师园地・　ｌ例风湿性心脏病二尖瓣置换术后心衰合并肺部真菌感染患者的药学监护　

陈星伟，郑英丽，王冉冉（中国医学科学院阜外心血管病医院药剂科，北京１０００３７）　ｌ摘要ｌ　１例６７岁女性患者，因风湿性心脏病、二尖瓣置换术后心衰入院治疗，入院时合并肺部感染、呼吸衰竭等多种疾病。　入院后给予无创呼吸机辅助呼吸，抗凝、强心、利尿、化痰、平喘、抗感染等药物治疗。患者心衰症状逐渐改善，但胸片提示　肺部感染加重，结合患者症状体征及辅助检查考虑真菌感染。针对患者的肺部真茵感染，临床药师建议加用伏立康唑（负荷　剂量：６　ｍｇ・ｋｇ～，ｑ　１２　ｈ，维持剂量４　ｍｇ・ｋｇ～，ｑ　１２　ｈ）进行抗真菌治疗；针对患者国际标准化比值（ＩＮＲ）的波动，临床药师分　析了药物间的相互作用对华法林抗凝强度的影响；并对患者由于使用噻嗪类利尿剂导致的电解质紊乱，抗菌药物可能导致的　ＱＴ间期延长、尖端扭转型室速等不良反应进行了药学监护。经过１５　ｄ治疗，患者病情稳定转入普通病房继续治疗。　ｆ关键词Ｉ风湿性心脏病；二尖瓣置换术；心衰；真菌感染；临床药师；药学监护　ｌ中图分类号ｌ　Ｒ９６９．４　【文献标识码１　Ａ　Ｉ文章编号ｌ　１６７２—８１５７（２０１５）０１—００２４—０３　

Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｏｎ　ａ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　

ＣＨＥＮ　Ｘｉｎｇ－ｗｅｉ，ＺＨＥＮＧ　Ｙｉｎｇ—ｌｉ，ＷＡＮＧ　Ｒａｎ－ｒａｎ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，Ｆｕｗａｉ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｏ＇ｉｎｇ　１０００３７，Ｃｈｉｎａ）　

【ＡＢＳＴＲＡＣＴ１　Ｏｎｅ　６７－ｙｅａｒ－ｏｌｄ　ｆｅｍａｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｗａｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｆｏｒ　ｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｈｅａｎ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗａｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ｃａｒｄｉｏｔｏｎｉｃ，ｄｉｕｒｅｔｉｃ，ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ　ｓｐｕｔｕｍ，ａｎｔｉａｓｔｈｍａｔｉｃ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ａｎｔｉ－ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　ｄｒｕｇｓ．　Ｔｈｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．ｈｏｗｅｖｅｒ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｇｇｒａｖａｔｅｄ．Ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ．Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｃａｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｂｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ　ｉｎ　ｒｅｓｐｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｏｓｅ　ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ　ａｇｅｎｔ，ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎｓ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ　ｒａｔｉｏ（ＩＮＲ）　ｄｕｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｄｒｕｇｓ，ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ　ｉｍｂａｌａｎｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｉａｚｉｄｅ　ｄｉｕｒｅｔｉｃ　ａｎｄ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｔｈｅ　ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ＱＴ　ｉｎｔｅｒｖａｌ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ，ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ　ｓｐｅｅｄ　ｔｏｒｓａｄｅ　ｄｅ　ｐｏｉｎｔｅ，ｅｔｃ．Ａｆｔｅｒ　１　５・ｄａｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗａｓ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｗａｒｄ　ｆｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ．　ＩＫＥＹ　ＷｏＲＤＳ】　Ｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；Ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ；Ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔ；　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａ１　ｃａｒｅ　

风湿性心脏病简称风心病，是由于风湿热活动累　及心脏瓣膜而造成的心脏病变，常累及二尖瓣及主动　脉瓣，或者二尖瓣与主动脉瓣同时发生病变。瓣膜置　换术是风湿性心脏病有效的根治方法，而心衰是瓣膜　置换术后常见并发症ｌ】】。心衰患者由于长期的肺淤血　使肺顺应性减低，支气管黏膜肿胀和纤毛上皮功能减　退，肺间质渗出物常成为良好的培养基，加上老年人　抵抗力低下，极易发生反复的肺部感染　】。有文献［３］　报道心衰住院患者肺部感染发生率可高达１０．５２％。正　确认识和处理心衰患者的肺部感染对于提高心衰的治　【作者简介Ｉ　陈星伟，女，药师，主要从事临床药学工作。Ｅ－ｍａｉｌ　ｘｉｎｇｗｅｉｃｈｅｎ１９８５＠ｓｉｎａ．ｃｎ　・２４・　愈率，减少病死率，提高患者的生活质量有着重要的　临床意义。本文通过对１例风湿性心脏病二尖瓣置换　术后心衰合并肺部真菌感染的患者进行用药监护，从　药物选择、剂量调整、不良反应监测等方面人手，探　讨临床药师在心衰合并感染患者的药学监护切人点。　１病例概况　患者，女性，６７岁，因“活动后胸闷气喘１６年，　加重５　ｄ”于２０１３年１２月５日入院。患者１６年前活动　时出现胸闷、气喘，休息后可改善，诊断为“房颤”，　未予系统治疗。２００１年１１月因“风湿性心脏病，二　尖瓣中重度狭窄”在我院行“二尖瓣机械瓣置换术”。　２００２年ｌ２月行“二尖瓣瓣周漏修补术”。此后患者病　中国药物应用与监测２０１５年２月第１２卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＤｒｕｇＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．１，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１５　情稳定并坚持服用地高辛、华法林、呋塞米、氯化钾　缓释片等药物。２０１３年１Ｏ月１９　Ｅｌ患者突发意识丧失　就诊于外院，诊断为“肺栓塞”，给予呼吸机辅助呼吸　及相关治疗后出院。２０１３年１２月１日患者无明显诱　因出现发作性胸闷、周身大汗，咳嗽，偶有咳痰，无　咳血，无夜间端坐，伴双下肢水肿，服用上述药物症　状无明显改善，为进一步诊治收人ＩＣＵ病房。患者既　往无高血压、高脂血症、糖尿病及冠心病病史。　人院查体：Ｔ　３６．６　ｃＣ，Ｐ　９０次・ｍｉｎ。，Ｒ　１９次・ｍｉｎ。。，　ＢＰ　１４３／７９ｍｉｌｌＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ）。神志清晰，　自主体位，查体合作。叩诊清音，双肺呼吸音粗，可　闻及湿哕音，未闻及胸膜摩擦音，心律绝对不齐，心　尖及剑突下可闻及Ⅱ．Ⅲ／Ⅳ级收缩期杂音。双下肢中　度浮肿。血常规：ＷＢＣ　９．５７×１０９￣Ｌ～，Ｎ　７８．６％，ＲＢＣ　３．６７×１０１２．Ｌ～，ＨＧＢ　１１３　ｇ＇Ｌ～，ＰＬＴ　３２１×１０９．Ｌ～；血生　化：ＡＬＴ　１２　Ｉｕ．Ｌ一，ＡＳＴ　３８　ＩＵ・Ｌ。。，Ｃｒ　６６．４０￣ｔｍｏｌ・Ｌ一，　ＴＢＩＬ　３２．４　ｇｍｏｌ・Ｌ。。。ＤＢＩＬ　１０．００￣ｔｍｏｌ・Ｌ～，Ｋ　３．５１　ｍｍｏｌ・Ｌ～，ＣＩ一８８．４　ｍｍｏｌ・Ｌ。。。血凝四项：ＩＮＲ　１．９３。　血气分析：ｐＨ　７．４５７，ＰＯ２　４６．１　ｍｍ　Ｈｇ，ＰＣＯ２　７１．２　ｍｍ　Ｈｇ，ＳａＯ２　６９．６％，ＡＢＥ　２３．６　ｍｍｏｌ・Ｌ～，ＡＢ　４９．６　ｍｍｏｌ・Ｌ一，乳酸１．６　ｍｍｏｌ・Ｌ一。心动超声提示：二尖瓣　位机械瓣置换术后，二尖瓣机械瓣少量瓣周漏，三尖　瓣中大量返流，肺动脉高压，右侧胸腔中量积液。左　房及右心增大，ＬＶＥＦ　５５％。未见心包积液。胸片提　示：两肺淤血，右下肺透过度减低，右侧肋膈角钝，　右侧少量胸腔积液。　入院诊断：（１）风湿性心脏病，二尖瓣中重度狭　窄，三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣机械瓣置换术后，　心脏扩大，心律失常，心房颤动，心功能Ⅳ级，肺动　脉高压；（２）慢性喘息性支气管炎；（３）肺部感染；（４）　Ⅱ型呼吸衰竭；（５）混合性酸碱平衡失调，呼吸性酸　中毒，代谢性碱中毒；（６）电解质紊乱，低氯血症；（７）　低蛋白血症；（８）反流性食管炎。　２主要治疗经过　患者机械瓣膜置换术后心衰急性加重，人院后给　予华法林抗凝、地高辛强心、呋塞米及托拉塞米交替　利尿、比索洛尔控制心率、氨溴索化痰、二羟丙茶碱　平喘等纠正心衰治疗。患者既往有慢性喘息性支气　管炎病史，此次发病有咳嗽咳痰，血象升高，肺内可　闻及湿哕音，胸片先后提示右下肺透过度减低及片状　影，考虑存在肺部感染，先后给予莫西沙星、伏立康　唑进行抗感染治疗。患者Ⅱ型呼吸衰竭，给予无刨呼　吸机ＢｉＰＡＰ模式辅助呼吸，根据血气分析结果调整呼　吸机参数。经过上述治疗后患者病情平稳，转入普通　病房继续治疗。　３临床药学监护　３．１抗真菌药物的选择及使用　人院后针对患者的肺部感染给予莫西沙星（０．４　ｇ，　ｑｄ）进行治疗。治疗７　ｄ后，复查血常规：ＷＢＣ　７．０２×１０９￣Ｌ～，Ｎ　７５．７％；痰涂片、咽拭子、血培养均　

为阴性。两次血　．１，３．Ｄ葡聚糖（Ｇ试验）均＞１０００　Ｐｇ・ｍＬ～。胸片提示双肺淤血较前明显改善，右下肺　片状影，感染较前加重。患者人院后出入量保持负平　衡，体重明显减轻，双下肢浮肿消褪，提示患者心衰　症状明显改善。但患者仍喘憋明显，血气：ｐＨ　７．４２１，　ＰＯ２　８１．６　ｉｎｎｌ　Ｈｇ，ＰＣＯ２　７３．７　ｍｍ　Ｈｇ，ＣＯ２潴留明显。　结合患者具有１项危险（宿主）因素（年龄＞６５岁、低　蛋白血症），且Ｇ试验连续２次阳性，考虑拟诊为侵袭　性肺真菌感染［４】。侵袭性肺真菌病的常见致病菌为念　珠菌、曲霉菌、隐球菌。临床常用的广谱抗真菌药有　氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素Ｂ和卡泊芬　净，鉴于患者感染病原菌种类不确定，临床药师建议　治疗上要选择能覆盖上述所有常见病原菌的抗真菌　药。氟康唑对曲霉菌无效，伊曲康唑禁用于有或曾有　充血性心力衰竭病史的心室功能障碍的患者，均不适　合该患者应用。两性霉素Ｂ虽可覆盖所有深部真菌，　但其不良反应较多，以心脏和肾毒性较常见；两性霉　素Ｂ脂质体制剂毒性虽有所降低，但仍不宜作为该患　者的首选。伏立康唑除对接合菌无效外，对其他真菌　均具有较好疗效，抗菌谱优于棘白菌素类药物。因　此临床药师推荐应用伏立康唑对患者进行治疗。为　了使血药浓度尽快达到稳态，建议第一个２４　ｈ内按　照体重给予６　ｍｇ・ｋｇ～，ｑ　１２　ｈ的负荷剂量，２４　ｈ后改　为４　ｍｇ・ｋｇ～，ｑ　１２　ｈ的维持剂量。临床医生接受该建　议。患者用药４　ｄ后痰培养回报为大量白色念珠菌（２　次），药敏结果显示对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑及　两性霉素Ｂ均敏感，建议继续应用伏立康唑治疗，在　此期间抗心衰治疗无变化。用药１周后，患者胸闷憋　气症状明显好转，无明显咳嗽咳痰，夜间可平卧位休　息，双肺未闻及明显干湿哕音，症状明显好转。患者　肺部感染得到控制，临床药师建议可改为口服伏立康　唑２００　ｍｇ，ｑ　１２　ｈ进行序贯治疗，出院后去综合性医　院呼吸科就诊，决定用药疗程。　３．２华法林的用药监测　患者二尖瓣机械瓣置换术后合并房颤，需要终　身进行抗凝治疗。术后患者一直规律服用华法林进　行抗凝，人院时查ＩＮＲ　１．９３，在我院建议的二尖瓣置　换术后ＩＮＲ的目标抗凝范围内（１．８～２．５），因此维持　患者入院前的给药剂量，给予华法林２．２５　ｍｇ，ｑｄ进　行抗凝治疗。１２月１３日复查ＩＮＲ　１．３１，结合患者的