病案管理规范
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、引言病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。
为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。
二、目的本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。
三、适用范围本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。
四、职责分工1、临床科室负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。
按照规定的时间完成病案的书写和提交。
2、病案室负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。
对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。
3、医务科负责制定和修订病案管理相关制度和规范。
组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。
4、信息科负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。
协助病案室进行病案数据的统计和分析。
五、病案书写规范1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。
2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记录等。
3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。
六、病案提交与回收1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。
2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的病案进行催交。
七、病案整理与装订1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包括排序、编码、粘贴检验报告等。
2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。
八、病案归档与保管1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、及时，便于查找。
2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。
病案管理制度规定
病案管理制度规定第一章总则第一条为了统一医疗卫生机构病案管理工作，规范、提高病案管理水平，维护医疗卫生机构和患者的合法权益，根据《中华人民共和国卫生法》和有关法律、法规的规定，结合本医疗卫生机构的实际情况，制订本规定。
第二条本规定适用于我医疗卫生机构的各临床科室，门诊部、急诊科、住院病区（院）、病案室等。
第三条病案管理是指对医疗卫生机构收治患者病案材料的整理、归档及统计分析等管理工作。
第四条病案管理应坚持病案所有权人原则，强化质量安全管理，不断提高病案质量。
第五条病案管理应当严格依法保护患者个人隐私和医疗机构的商业秘密。
第六条医疗卫生机构应当设立专门的病案管理机构，配备专职病案管理员和相关技术人员，建立健全病案管理人员队伍。
第七条医疗卫生机构应当配备完善的病案管理设施和工具，确保病案管理工作的顺利进行。
第八条各级医疗卫生行政部门和专业卫生技术机构应当加强对病案管理制度和工作的指导和监督。
第二章病案的管理及归档第九条医疗卫生机构应当建立健全病案管理制度，规范病案管理流程，完善病案管理制度文件。
第十条医疗卫生机构应当建立病案归档室，配备专职病案管理员进行病案的整理、归档和管理。
第十一条医疗卫生机构应当及时将患者病历归档，确保病案材料的完整性和可查阅性。
第十二条医疗卫生机构应当建立健全病案管理档案，包括患者基本信息、病史资料、检查结果、诊断治疗方案、手术记录、病理资料、出院小结等内容。
第十三条医疗卫生机构应当对病案材料进行定期清点和整理工作，确保病案管理的规范性和安全性。
第十四条医疗卫生机构应当建立健全病案管理的信息化系统，提高病案管理的效率和质量。
第三章病案信息的保密和使用第十五条医疗卫生机构应当严格遵守患者的隐私权，保密患者病案信息。
第十六条病案管理员和相关人员应当签署保密协议，严格遵守相关法律法规，不得泄露患者病案信息。
第十七条医疗卫生机构不得将患者病案信息用于非医疗目的，并应当建立健全患者病案信息使用的审批机制。
病案管理的法律法规和规章 法律知识
病案管理的法律法规和规章法律知识病案管理的法律法规和规章法律知识一、概述病案管理是医疗机构进行疾病诊断和治疗的重要环节，确保医疗质量和安全。
为了规范病案管理工作，保障医疗权益，我国出台了一系列的法律法规和规章。
本文旨在介绍病案管理的相关法律法规和规章，医务人员提高法律意识和规范操作。
二、国家有关法律法规1.《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国卫生法》是中国医疗卫生事业的基本法律。
其中第九章关于医疗卫生质量安全的规定对病案管理提供了法律依据。
医疗机构应做好病案管理，并保护个人隐私和医疗信息安全。
2.《病案管理办法》《病案管理办法》是国家卫生健康委员会制定的病案管理的具体规定。
该办法明确了医疗机构的病案管理职责和要求，规定了病案质量评价、病案归档和保密等工作内容和流程。
3.《医疗纠纷处理办法》《医疗纠纷处理办法》是为了合理、公正、便捷处理医疗纠纷而制定的。
在病案管理方面，该办法规定了医疗机构应当妥善保存病案、提供病案相关信息等。
三、地方性法规1.各省、自治区、直辖市的卫生行政部门出台的《病案管理办法》等地方性法规，具体规定了当地病案管理的要求和流程。
四、附件清单1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规五、法律名词及注释1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。
2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。
3.病案质量评价：对病案的完整性、准确性和规范性进行评价，以提高医疗质量。
4.隐私保护：保护患者个人隐私信息，确保患者权益和医疗信息安全。
附件清单：1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规法律名词及注释：1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。
2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。
病案存储与管理的规定
病案存储与管理的规定在医疗领域中，病案作为患者诊疗过程的重要记录，不仅是医疗服务的重要组成部分，还具有法律、科研、教学等多方面的重要价值。
因此，建立科学、规范、安全的病案存储与管理规定至关重要。
一、病案存储的基本要求1、存储空间医疗机构应设立专门的病案存储区域，确保存储空间充足、干燥、通风良好，并具备防火、防潮、防虫、防鼠等设施。
存储区域应保持清洁卫生，定期进行消毒和清洁工作。
2、存储设备根据病案的数量和保存期限，选择合适的存储设备，如档案柜、密集架等。
存储设备应坚固耐用，便于病案的存取和整理。
3、分类与编号病案应按照一定的分类方法进行分类，如按照科室、病种、时间等。
分类后，为每一份病案赋予唯一的编号，确保病案的可识别性和唯一性。
二、病案的收集与整理1、收集医务人员应在患者诊疗结束后及时将相关病案资料收集齐全，包括病历、检查报告、医嘱单、护理记录等。
确保病案资料的完整性和准确性。
2、整理对收集到的病案资料进行整理，按照规定的顺序进行装订或归档。
整理过程中，要对病案资料进行审核，发现错误或遗漏及时补充和纠正。
三、病案的存储期限1、短期存储对于一般性的病案，如普通门诊病历，存储期限可设定为一定年限，如 5 10 年。
2、长期存储对于重要的病案，如住院病历、手术病历等，存储期限应延长，通常为 30 年以上。
3、特殊病案对于涉及医疗纠纷、法律诉讼、科研价值较高等特殊病案，应永久保存。
四、病案的借阅与使用1、借阅手续因工作需要借阅病案时，应办理借阅手续，填写借阅申请单，注明借阅目的、借阅期限等信息。
经过相关负责人批准后方可借阅。
2、借阅限制借阅的病案应在规定的时间内归还，不得转借他人。
对于涉及患者隐私的病案，借阅人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者信息。
3、使用范围借阅的病案只能用于合法的目的，如医疗研究、教学、质量控制等。
不得用于非法或不正当的用途。
五、病案的信息化管理1、电子病案系统医疗机构应建立电子病案系统，实现病案的数字化存储和管理。
病案存放管理制度
病案存放管理制度一、总则为规范和加强医院病案存放管理，维护医疗卫生机构病案的完整性、真实性和安全性，提高病案利用率，保障患者信息安全，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及病案存放管理的科室和人员。
三、病案存放管理的基本原则（一）科学合理。
遵循病案存放管理的规范流程，实行精细管理。
（二）保密安全。
严格遵守患者隐私及相关法律法规，加强数据信息保护。
（三）规范操作。
严格执行各项操作规程，确保病案的完整性和真实性。
（四）责任落实。
明确管理责任，做好各项管理工作的操作指导。
四、病案存放管理的组织机构（一）医务部门负责全院病案整改工作，指导各部门开展病案质量管理工作。
（二）病案室是全院病案存放管理的专业机构，直接对医务部门负责。
五、病案存档管理（一）新建病案室，规划存放区域，设置标准柜、密封袋等存档工具。
（二）建立病案存放登记簿，对存档文件进行编号、分类、归档，并建立档案目录，以便迅速检索。
（三）健全定期巡检机制，对存档的病案进行定期检查，防止遗漏和错误。
（四）对病案存放区域进行定期清洁，保持环境整洁、干燥。
（五）对存档档案进行防火、防水、防潮等各项措施。
（六）对于存放病案，保证其安全性，避免病案的遗失，对于遗失的病案，建立严格的管理程序。
六、病案查阅管理（一）病案的查阅应当有相关部门批准，并有责任人负责事后追踪。
（二）对于病案查阅，需领取查阅证明并进行签字确认，防止利用病案信息造成不良后果。
（三）对于高危患者的病案查阅，需经医务人员批准，管理人员签字确认。
七、病案借阅管理（一）对于调出病案，需经医务部门签字批准，填写调出单，并安排专人进行借阅。
（二）对于借阅的病案，借阅人需在规定的时间内归还，逾期需负相应责任。
（三）对于借阅病案的用途需做好记录，并实行相应的监管。
八、病案销毁管理（一）对于不需要保留的病案，应建立销毁程序，经过科室负责人签字确认后，由病案室按照程序进行销毁。
（二）对于重要病案信息要做好备份，以备不时之需。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序一、制度：1.病案管理制度：明确病案管理的目标、原则和职责分工，规范病案的收集、整理、归档和使用等方面的工作。
2.病案质量管理制度：明确病案质量管理的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等内容，以提高病案质量和减少错误。
3.病案保密管理制度：规定医疗机构病案的保密要求，明确医务人员对病案信息的保密责任和义务，保护病人个人隐私。
4.病案归档管理制度：规定病案归档的时间、方式、地点和流程，确保病案的安全、完整和可检索性。
二、规范：1.病案记录规范：规定医务人员在病案记录中必须包括的内容，如病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
2.病案编码规范：明确病案编码的要求和标准，如ICD-10编码系统，以保证病案信息的准确性和一致性。
3.病案传递规范：规定病案传递的时间、方式和内容，确保病案信息的及时传递和准确性。
4.病案质控规范：规定医疗机构进行病案质控的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等。
三、程序：1.病案收集程序：规定医务人员在患者就诊时的病案收集流程，包括病案首页填写、病案材料收集和整理等。
2.病案整理程序：明确病案整理的流程和要求，包括病案首页的编写、病案材料的整理和归档等。
3.病案归档程序：规定病案归档的流程和要求，包括病案的分类、编号、整理和存储等。
4.病案使用程序：明确病案使用的流程和要求，包括病案的查询、复印和传递等。
通过建立病案服务管理制度、规范及程序，可以有效提高医疗机构的病案管理水平，提升医疗服务质量，保护患者隐私权，减少病案错误，提供准确可靠的病案信息，为医疗机构的医疗质量评估、科研和教学提供有力支持。
同时也为病案的长期保存和利用奠定了基础，方便医学研究和临床决策的开展。
病案服务管理制度、规范及程序)
病案服务管理制度、规范及程序)一、病案管理制度病案管理制度是医院管理工作中的重要组成部分，其主要目的是加强医院的病案管理，增强医院的质量管理能力，并为医疗保险的实施提供基础。
下面我们就来详细介绍病案管理制度的具体内容。
1、病案管理的基本原则（1）病案管理应遵守法律法规和医疗卫生管理部门的规定。
（2）病案管理应重视病案质量，认真核查病案的所有内容，不得漏填、错填或虚填。
（3）病案管理应注重隐私保护，对病人的个人信息应当进行严格保密。
（4）病案管理应保护医疗机构的利益，遵循合同精神，避免出现不公平赔付或误认赔付。
2、病案管理的设置与职责（1）病案管理办公室是医院的病案管理机构，其职责是负责医院的病案管理工作，包括病案收集、整理、归档等工作。
（2）病案管理办公室应设立病案管理主任，负责组织编写和完善病案管理制度、规范和程序，提高病案质量。
（3）病案管理办公室应有足够的资金和设备保障，为病案管理工作提供必要支持。
（4）病案管理办公室应对医院的临床工作、病人信息等进行保密管理，不得泄露。
3、病案管理的流程（1）病人住院后，由医院经治医师、责任护士等医务人员共同填写病案。
（2）病案由医务部门收集、审核，经过反复核查之后，交由病案管理办公室进行归档。
（3）病案归档后，医院应保存好原始记录，以备后续追溯需要使用。
（4）在病人住院期间，病案管理办公室应对病人的病历进行审核，发现问题应及时纠正。
4、病案管理的相关规定（1）病案应按时间顺序排列，不得错乱或漏页。
（2）病案管理办公室应当定期进行病案审核，发现问题及时处理。
（3）病案管理办公室应当按照规定，分级管理病案，确保病案信息的完整性。
（4）医院不得随意销毁或篡改病案信息，如有需要销毁或修改，应经过严格的程序和审批。
二、病案管理规范在医院管理工作中，除了病案管理制度之外，病案管理规范也是至关重要的一部分。
病案管理规范影响着医院的服务质量和医疗保险的正常运行，因此，医院应根据实际情况建立专门的病案管理规范。
病案服务管理制度规范及程序)
病案服务管理制度规范及程序)一、病案服务管理制度1.病案管理组织机构：设立病案管理部门或委员会，明确负责病案管理工作的人员和职责，并制定相应的工作制度和流程。
2.病案管理制度：建立病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档、使用和保密等方面的规定，确保病案管理工作的规范和有序进行。
3.病案质量评估：定期对病案质量进行评估，分析和总结病案管理中存在的问题和不足，并提出改进措施，以提高病案质量。
4.病案数据统计和报告：根据国家和地方的相关规定，对病案数据进行统计和报告，为医疗质量管理和医学研究提供可靠的数据支持。
二、病案服务管理规范1.病案的收集：对入院患者的病案进行全面、准确的收集，包括基本信息、病史、诊断和治疗过程等内容，确保病案的完整性和真实性。
2.病案的整理：对收集到的病案进行分类、整理和归档，确保病案的科学性、规范性和易于检索。
3.病案的使用：严格控制病案的使用权限，确保病案的保密性和隐私性，只有经过授权的医疗人员才能查阅和使用病案。
4.病案的保管：建立健全的病案保管制度，确保病案的安全性和防火防盗措施，防止病案的丢失和损坏。
5.病案的审核和核对：对病案进行定期的审核和核对，确保病案的准确性和一致性，避免病案中存在的错误和疏漏。
三、病案服务管理程序1.病案收集程序：明确病案收集的时间、方式和内容，包括入院时的基本信息、病史、诊断和治疗过程等，确保病案的全面和准确。
2.病案整理程序：确定病案整理的责任人和流程，包括对病案的分类、整理和归档等环节，确保病案的有序和规范。
3.病案使用程序：明确病案使用的权限和流程，包括对病案的查阅、复印和调阅等操作，确保病案的保密和合法使用。
4.病案保管程序：建立病案保管的标准和流程，包括病案的存放位置、保管人员和保管时间等要求，确保病案的安全和完整。
5.病案审核和核对程序：规定病案审核和核对的时间、人员和内容，包括对病案的准确性、一致性和完整性等方面的检查，确保病案的质量和准确性。
病案管理科病案管理制度
病案管理科病案管理制度一、引言病案管理是医院的重要工作之一，是保证医疗质量和医疗安全的必要条件之一。
为了规范病案管理工作，病案管理科制定了本制度。
二、管理范围本制度适用于医院所有部门对病案的管理。
三、病案管理的目的为了实现病案管理工作科学化、规范化，提高病案管理质量，达到以下目的：1.保证病案的完整性、准确性和可靠性，为临床诊疗以及病案统计分析提供依据。
2.做好病案归档工作，为医院的管理和运行提供依据。
3.保护医院和医务人员的合法权益，减少医疗纠纷的发生。
四、病案管理的流程病案管理包括病案的收集、整理、归档、保管等环节，其中病案的收集是管理的关键环节，下面是具体的流程：1.在患者入院时，由医生记录并填写患者病历和医嘱；2.病案质控科的人员按照规定的要求和标准对病历进行审核；3.按照规定的要求，由病案质控科的人员填写并组织病案的存档；4.做好病案的保管工作，并定期进行病案的质量检查和评价。
五、病案管理的责任各部门对病案的管理应当明确责任，具体责任如下：1.临床科室：全面做好病历记录工作，确保病历的完整、准确；2.病案质控科：负责病案的审核、组卷、归档和保管；3.护理部门：根据患者的具体情况，做好病历记录工作；4.财务部门：按照规定要求做好医保病案管理。
六、病案管理的要求病案管理对医院的管理工作和医生的临床工作都有着举足轻重的作用，管理应当规范、严格、科学。
具体要求如下：1.病案核查应当认真、负责，做好病历的审核、归档和保管；2.严格按照规定的时间、要求，做好病案的归档和保管工作，达到不遗漏的要求；3.并应当加强对自己的病案质量管理工作，及时发现问题并及时解决。
七、病案管理的监督和检查为保证病案管理工作的质量，病案管理科应当定期组织对各部门的病案管理工作进行检查；同时，病案管理工作也应当接受医院的内部审查和监督。
八、病案管理的处罚对于病案管理工作中的违规行为，应当依照相关政策和法规依法处理。
对于多次违规和影响医疗质量的行为，病案管理科应当及时进行通报和处理。
病案首页书写管理制度
3.医务人员应提高法律意识，严格遵守病案首页书写相关规定，确保患者权益。
十一、持续改进
1.医院应定期收集病案首页书写方面的意见和建议，不断优化管理制度。
2.医务部门应结合实际工作，持续改进病案首页书写流程，提高工作效率。
3.鼓励医务人员积极参与病案首页书写质量改进活动，共同提升病案管理水平。
病案首页书写管理制度
一、目的与原则
1.为加强病案管理，规范病案首页书写，确保病案质量，根据我国相关法律法规，制定本管理制度。
2.本制度遵循客观、真实、准确、完整的原则，对病案首页书写进行规范。
二、适用范围
1.本制度适用于我院各级医师、护士及其他相关工作人员。
2.本制度所指病案首页，是指患者病历中的第一页，包含患者基本信息、就诊信息、诊断及手术等相关内容。
二十、病案首页的电子化管理
1.医院应逐步推进病案首页电子化管理，利用信息技术提高病案首页书写的效率和准确性。
2.电子病案首页应具备与纸质病案相同的系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、高效运行。
二十一、病案首页书写奖惩机制
1.医院应建立病案首页书写奖惩机制，对书写质量高、遵守规定好的医务人员给予表彰和奖励。
1.病案首页信息属于患者隐私和医院核心资料，应严格按照国家相关法律法规和医院信息安全管理规定进行保护。
2.任何未经授权的人员不得查阅、复制、传播病案首页信息，违者将依法受到处理。
3.医院应采取必要的信息安全措施，如数据加密、访问权限控制等，确保病案首页信息的安全。
十八、病案首页的紧急处理
1.在遇到紧急情况时，如患者病情突变、手术意外等，相关医务人员应立即记录相关信息，并及时更新病案首页。
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1 病案管理规范 一、 住院病案管理规范 1． 病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅 2. 住院病案在各临床科室的收集和管理 2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。 2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 体温单； （按日期先后到排） 2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病历； 2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面； 2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单； 2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单； 2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2
2.2.17 门诊病历； 2.2.18 其他（如外院检查报告单）； 3． 新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。 4． 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。 5． 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。 6． 患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。
二. 住院病案资料管理工作操作规范 1． 回收： 1.1 病案管理员每天10：00后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室日志》。将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》上。
1.2 病案管理员每天16：00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。未书写完的出院病案，也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，写好交接记录本。如病案首页未填写，应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病案。 住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。 2. 整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.1 目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。 2.2 病历首页： 疾病编码、手术编码由病案室填写。 3
2.3 住院证。 2.4 出院小结/死亡小结/死亡记录； 2.5 住院病历； 2.6 首次病程记录； 2.7 病程记录（按页数次序排列）； 2.8 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放； 2.9 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.10 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.11 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.12 超声检查报告单； 2.13 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.14 心电图报告单； 2.15 病理检查报告单； 2.16 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.17 临时医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.18 长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.19 体温单（按日期先后顺序排）； 2.20 死亡患者门诊病历； 2.21 其它（如外院检查报告单）。 3. 病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增补。 4. 装订及粘贴： 4.1 装订方法： 在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。 4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。 4
4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记 录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。 4.4 登记：按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记； 死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。
三、 病案质量控制工作操作规范 1. 根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。 2、 终末质量评定：由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。 3、 病案质量检查员发现质量不合格病案 ，电话通知责任医师或护士三日内 来病案室补写。同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据。 4、 病案质量检查工作内容有： 4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项； 4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改； 4.3 检查重点： 4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断 等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切 口愈合、病理诊断，各级医师签字； 4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、 确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。 4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)； 4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录； 4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的 5
分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗 过程中的变化； 4.3.6 向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）； 4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写； 4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写； 4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标； 4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期； 4.3.11 术后三天内的病程记录； 4.3.12 术后1周左右的伤口愈合情况； 4.3.13 术后1-2周内病理检查结果； 4.3.14 出院前三天内的病程记录； 4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果； 4.3.16 各种会诊记录； 4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象； 4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性； 4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 …)。 4.4 检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回病案管理员改正。病案质量检查完毕后，将病案分科投放到存放当月病案的架上。 4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。
四. 疾病分类、首页入机、统计分析操作规范 1 . 疾病分类 1.1 在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。 1.2 编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD-10》）和《手术及医疗操作分类》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。 1.3 对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病案经管医师后，采 6
用变通编码方法给予分类编码。 2. 入机 2.1 将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信 息的有效存贮工作。 2.2 维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。当输机工作完成后应在病案封面左上方作标记“√”。 3. 统计 3.1 按各科《病室日志》统计填写“住院病人动态台帐”，于每日10时前将统计数据上报医务部。 3.2 于每月10日以前，运用适宜统计方法，统计上报《 医疗信息简报》包括 当月住院病人动态、信息和医疗质量汇总等制定成册，送报医务部及院长 办公室。
五. 病案供应工作规范 1. 入库： 每月10日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时 再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病 案号核对，准确无误后，归档入库。 2. 供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。
六． 病案管理的各项标准 1. 病案总标准 1.1 住院病案号、姓名等项目填写正确。 1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次