残疾人申请表填写样本

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残疾人证申请表填写模板

残疾人证申请表填写模板

残疾人证申请表填写模板
以下是用文言文改写后的内容:
《残疾人证申请表之详介》
其一、申请人之基本情状:
1. 姓名:如实书其名。

2. 性别:择其相应者。

3. 出生日期:依年/月/日之式,确填其生辰。

4. 民族:书所属之族。

5. 身份证号:准书己身之证号。

6. 联系电话:填有效之联系之号,以利通联。

7. 户籍地址:详书户籍所在之地址。

其二、监护人之情状(若申请人为幼童或限民事行为之力者则需填之):
1. 监护人姓名:书监护人之名。

2. 与申请人关系:明注与申请人之具体关系,如父母、子女之类。

其三、残疾之类别:
依实情勾选,如目疾残疾、耳疾残疾、言语残疾、肢体残疾、智疾残疾、神疾残疾、多重残疾等。

其四、残疾之等级:
按评定之果填相应之级,如一级、二级、三级、四级之类。

其五、致残之因:
略言致疾之由,如病、外伤、先天之类。

其六、申请之因:
可书如为享相关福泽之策、得社会之助等。

其七、申请人或监护人之声明及署名:
声明所填之情实且有效,而后由申请人或监护人署名以确。

填此表时,必务保情之确准与完备,若有疑可咨相关办理之司或人。

同时,当依本地具体之求与程而进呈与办理。

异地区或有细微之差也。

残疾人证申请表.doc

残疾人证申请表.doc
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度: 1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%
言语能力:
1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅
5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商(0﹣6岁):1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
(样式)
中华人民共和国残疾人证申请表







姓名
李四
性别

民族
壮族
婚否

贴照片处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
1958.9.21
籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号
45213119580921****
现住址
天等县* *乡镇* *村* *屯
邮编
联系电话
1387866* * * *
户口类别
∨1、农业2、非农业
kHz
平均听力损失:
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能

残疾人证申请表(示范文本)

残疾人证申请表(示范文本)

(示范文本)中华人民共和国残疾人证申请表姓名李四性别男民族壮族婚否已贴照片处申出生年月1958.9.21 籍贯广西天等县文化程度初中请(2寸近期彩照) 人45213119580921****身份证号基2张本天等县** 乡镇** 村**屯情现住址况邮编联系电话1387866****户口类别∨1、农业 2 、非农业姓名黄小红与其关系配偶监护人联系电话352****工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1. 是 2.否人︶证件申请类型∨1.新申请 2.. 换领申请 3.补办申请1中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证545 21311 9580921* ** *残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾致残主要原因(不超过两项)等级1.一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9. 弱视13.原因不明2.二级 2.白内障 6.视神经病变10. 外伤3.三级 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.四级 4.沙眼8.屈光不正12. 其他一级(盲)无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度二级(盲)0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度三级(低视力)0.05~﹤0.1四级(低视力)0.1~﹤0.3矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼1.遗传 5. 全身性疾病9. 新生儿窒息13. 噪声和爆震2. 母孕期病毒感染 6.中耳炎10. 高胆红素血症3. 传染性疾病7. 老年性耳聋11. 药物中毒4. 自身免疫缺陷性疾病8. 早产和低体重12. 创伤或意外伤害测试耳0.51.02.0 4.0kHz 平均听力损失:右耳dBHL1.>90dBHL2.>80dBHL3. >60dBHL4.>40dBHL5.待诊左耳dBHL 伴随言语能力情况:本底噪音: dB(A)1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能1. 唐氏综合症7. 脑梗死13. 帕金森氏病19. 癫痫1.一级2. 脑性瘫痪8.脑出血14. 多发性硬化20.CO中2.二级毒3.三级3. 新生儿病理性黄疸9. 脑炎15.脊髓侧索硬化21. 其他4.四级4. 早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22. 原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6. 智力低下12.听力障碍18. 孤独症2障碍类别:1. 失语2. 运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度: 1. ≤10% 2.≤25% 3.≤45%4. ≤65%言语能力:1. 不会说话或虽能说, 说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 词少,不流畅5. 基本上能交谈,不太清楚6. 说话正常, 声调尚佳7. 其他4.肢体残疾1. 脑性瘫痪7. 周围血管疾病13. 交通事故19. 中毒1.一级2. 发育畸形8. 肿瘤14. 脊髓损伤20.其他2.二级3. 侏儒症9. 骨关节病15. 脑外伤21. 原因不明3.三级4. 其他先天性或发育障碍10.地方病16. 其他外伤4.四级5. 脊髓灰质炎11. 脊髓疾病17. 结核性感染6. 脑血管疾病12. 工伤18. 化脓性感染肢体残疾一级:1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级:1. 双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级:1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤1.一级2. 脑疾病8. 营养不良14. 中毒与过敏反应2.二级3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素55.智力3.三级4. 惊厥性疾病10. 产伤16. 其他4.四级5. 新生儿窒息11. 工伤17. 原因不明残疾6. 早产、低体重和过期12. 交通事故发展商(0﹣6岁): 1. ≤5极重度 2.26﹣39重度 3.40﹣54中度4.55 ﹣75轻度智商(7岁以上): 1. <20极重度2.20﹣34重度 3.35 ﹣49中度4.50 ﹣69轻度适应性行为: 1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷31. 痴呆 6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍1.一级2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12.孤独症2.二级3. 使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13. 癫痫3.三级4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14.其他6精神 4.四级5. 妄想性障碍10. 行为综合征15. 原因不明残疾WHO-DASH分值:级別:1.一级,≥116分 2. 二级,106—115分 3.三级,96—105分4. 四级,52—95分评定意见:(请注意填写致残原因)(此处由残联定点医院指定医生填写,并签字盖公章)指定医院评定结果残疾类别:残疾等级:(壹级、贰级、叁级、肆级)评定医师:医院公章年月日4初审意见:审核意见:县(市、区)级残联初审市(地)级意见残联审核批初审人:准意见审核人:盖章盖章年月日年月日备注中华人民共和国残疾人证申请表姓名性别民族婚否贴照片处申出生年月籍贯文化程度请(2寸近期彩照) 人身份证号基2张本现住址情况邮编联系电话户口类别1、农业2、非农业监姓名与其关系护联系电话人工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1.是 2.否人︶5证件申请类型 1. 新申请 2.. 换领申请 3. 补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证 5残疾残疾致残主要原因(不超过两项)类别等级1.一级 1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9. 弱视13. 原因不明2.二级 2. 白内障 6. 视神经病变10. 外伤1.视力3.三级 3. 青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.四级 4. 沙眼8.屈光不正12. 其他残疾无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度一级(盲)二级(盲)0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度三级(低视力)0.05~﹤0.1四级(低视力)0.1~﹤0.3矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼1.遗传 5.全身性疾病9. 新生儿窒息13. 噪声和爆震2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎10. 高胆红素血症3. 传染性疾病7. 老年性耳聋11. 药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病8. 早产和低体重12. 创伤或意外伤害2.听力测试耳0.5 1.02.04.0kHz 平均听力损失:残疾右耳dBHL1. >90dBHL2. >80dBHL3.>60dBHL4. >40dBHL5. 待诊左耳dBHL 伴随言语能力情况:本底噪音: dB(A) 1. 无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能61. 唐氏综合症7.脑梗死13. 帕金森氏病19. 癫痫2. 脑性瘫痪8. 脑出血14. 多发性硬化20.CO中1.一级2.二级毒3.三级 3. 新生儿病理性黄疸9. 脑炎15.脊髓侧索硬化21. 其他4.四级4. 早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22. 原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病术后17. 产伤3.言语 6. 智力低下12.听力障碍18. 孤独症残疾障碍类别:1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度: 1. ≤10% 2.≤25% 3. ≤45% 4. ≤65%言语能力:1. 不会说话或虽能说, 说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话, 词少,不流畅5. 基本上能交谈,不太清楚6.说话正常, 声调尚佳7. 其他1. 脑性瘫痪7. 周围血管疾病13. 交通事故19. 中毒1.一级2. 发育畸形8. 肿瘤14. 脊髓损伤20.其他2.二级3. 侏儒症9. 骨关节病15. 脑外伤21. 原因不明3.三级4. 其他先天性或发育障碍10.地方病16. 其他外伤4.四级5. 脊髓灰质炎11. 脊髓疾病17. 结核性感染6. 脑血管疾病12. 工伤18. 化脓性感染肢体残疾一级:1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:4.肢体1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4.单全上残疾肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级:1. 双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级:1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍755.智力残疾6精神残疾1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤1.一级2. 脑疾病8. 营养不良14. 中毒与过敏反应2.二级3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素3.三级4. 惊厥性疾病10. 产伤16. 其他4.四级5. 新生儿窒息11. 工伤17. 原因不明6. 早产、低体重和过期12.交通事故发展商(0﹣6岁): 1. ≤5极重度 2.26﹣39重度 3.40﹣54中度4.55 ﹣75轻度智商(7岁以上): 1. <20极重度2.20 ﹣34重度 3.35 ﹣49中度4.50 ﹣69轻度适应性行为: 1.极重度缺陷2.重度缺陷 3.中度缺陷 4. 轻度缺陷1.一级1. 痴呆 6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症2.二级3. 使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13. 癫痫3.三级4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14.其他4.四级5. 妄想性障碍10.行为综合征15. 原因不明WHO-DASH分值:级別: 1. 一级,≥116分 2. 二级,106—115分 3. 三级,96—105分4. 四级,52—95分8指定医院评定结果县(市、区)级残联初审意见备注评定意见:(请注意填写致残原因)残疾类别:残疾等级:(壹级、贰级、叁级、肆级)评定医师:医院公章年月日初审意见:审核意见:市(地)级残联审核批准意见初审人:审核人:盖章盖章年月日年月日9。

残疾人证申请表(示范文本)

残疾人证申请表(示范文本)
左耳
dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫
2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明
户口类别
∨1、农业 2、非农业



姓 名
黄小红
与其关系
配偶
联系电话
352 * * * *
工作
信息





工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是 2.否
证件申请类型
∨1.新申请 2..换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
李 四
申请人身份证
4
55
2
1
3
1
1
9
5
8
0
9
2
1
*
*
*
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病 9.弱视 13.原因不明
2.白内障 6.视神经病变 10.外伤
3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼 8.屈光不正 12.其他
一级(盲)
无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度
二级(盲)
0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度
三级(低视力)
0.05~﹤0.1
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:

申请表残疾人证申请表

申请表残疾人证申请表

申请表残疾人证申请表个人信息:姓:_________________ 名:________________性别:_________________出生日期:_________________身份证号码:__________________户籍所在地:_________________居住地地址:__________________邮政编码:_________________电话号码:_________________电子邮箱:__________________残疾种类:请选择申请人所属的残疾种类(可多选):☐视力残疾☐听力残疾☐肢体残疾☐智力残疾☐心理残疾☐言语残疾☐多重残疾(请注明):____________________残疾程度评定:请选择申请人的残疾程度:☐一级残疾(极重度残疾)☐二级残疾(重度残疾)☐三级残疾(中度残疾)☐四级残疾(轻度残疾)☐五级残疾(轻微残疾)相关证明文件:请在此附上以下相关证明文件的复印件(不需提供原件):1. 身份证复印件2. 残疾人医疗鉴定证明书3. 医院或专科医生的出具的残疾诊断证明申请原因:请简要说明您申请残疾人证的原因,并附上您的陈述(可用附页纸)。

注意事项:1. 请填写完整、准确的个人信息。

2. 所有的申请材料必须是复印件,请不要提供原件。

3. 请附上清晰的复印件,以确保申请被正确处理。

4. 请您的医生或专科医生出具的残疾诊断证明必须包含以下内容:残疾的名称、残疾的程度、残疾的起始时间。

5. 申请人的照片(2寸)请贴在指定位置,并确保照片质量清晰可见。

6. 请将填好的申请表、陈述及相关证明文件一并寄回给相关部门。

申请人声明:本人在此郑重声明,所填写的个人信息和陈述属实无误。

若信息不准确或有所变动,本人将及时通知相关部门,并承担由此产生的法律责任。

申请人签名:_____________________ 日期:___________________(附件页)陈述:请附上您的陈述,包括但不限于以下内容:1. 您的残疾对日常生活造成的困扰和影响。

第二代残疾人证申请书、申请表、评定表

第二代残疾人证申请书、申请表、评定表

中华人民共和国残疾人证申请表省市县(市、区)姓名性别民族婚否申出生年月籍贯文化程度请人身份证号贴照片处(2寸近照)基本现住址情联系况邮编电话户口类别 1.农业 2.非农业监姓名与其关系护人联系电话工作单位职业工种工作信息是否福利企业 1.是2.否单位性质证件申请类型 1.新申请 2.换领申请 3.补办申请申请日期:1中华人民共和国残疾评定表省(自治区、直辖市)市(地)贴照片处(2寸近照)县(市、区)申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1. 一级1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病9.弱视13.原因不明2. 二级2. 白内障 6. 视神经病变10.外伤1.视力3.三级3. 青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒残疾4.四级4. 沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼1. 一级1. 遗传 5. 全身性疾病9.新生儿窒息2. 二级2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症13.噪声和爆震14.其他3. 三级3. 传染性疾病7. 老年性耳聋11.药物中毒15.原因不明4. 四级4.自身免疫缺陷性疾病8. 早产和低体重12.创伤或意外伤害2.听力测试耳0.51.0 2.04.0 kHz平均听力损失:1.>90dBHL2. >80dBHL3. >60dBHL4.>40dBHL残疾dBHL 右耳5. 待诊左耳dBHL 伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能本底噪音:dB(A)3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能1. 一级1. 唐氏综合症7. 脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2. 脑性瘫痪8. 脑出血14.多发性硬化20.CO中毒2. 二级3. 新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他3. 三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明4. 四级5腭裂11喉、舌疾病术后17产伤. ..6. 12. 18.智力低下听力障碍孤独症3.言语障碍类别:残疾1.失语 2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃 语音清晰度: 1.≤10% 2. ≤25%3.≤45%4. ≤65%言语能力:1. 不会说话或虽能说,说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话,词少,不流畅5. 基本上能交谈,不太清楚6. 说话正常,声调尚佳7. 其他21. 脑性瘫痪7. 周围血管疾病 13. 交通事故19. 中毒1. 一级2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤20. 其他2. 二级3. 侏儒症9. 骨关节病 15. 脑外伤21. 原因不明3. 三级4. 其他先天性或发育障碍10. 地方病 16. 其他外伤4. 四级5. 脊髓灰质炎11. 脊髓疾病 17. 结核性感染6. 脑血管疾病12. 工伤 18. 化脓性感染肢体残疾一级:1.四肢瘫2. 截瘫3.偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小 腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 4.肢体肢体残疾二级:残疾 1. 偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级:1. 双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级:1. 单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在 5 厘米以上(含 5厘米)3. 脊柱强(僵)直4.脊柱畸形,驼背畸形大于 70度或侧凸大于 45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足 趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症(身高不超过 130厘米的成年人) 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤1. 一级2. 脑疾病8. 营养不良14. 中毒与过敏反应 2. 二级 3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素 3. 三级4. 惊厥性疾病10. 产伤16. 其他5.智力 4. 四级5. 新生儿窒息 11. 工伤17. 原因不明残疾 6. 早产、低体重和过期产12. 交通事故发展商(0-6岁): 1. ≤25 极重度2.26-39重度 3.40-54 中度 4.55-75 轻度智商(7 岁以上):1.<20 极重度 2.20-34重度3.35-中度4.50-轻度4969适应性行为:1. 极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4. 轻度缺陷 1. 一级 1. 痴呆6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症2. 二级3. 使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13. 癫痫3. 三级6.精神 4. 精神分裂症 9. 神经症性障碍14. 其他4. 四级残疾 5. 妄想性障碍 10. 行为综合征 15. 原因不明WHO-DASII 分值:级别: 1.一级,≥116分 2. 二级,106-115分3. 三级,96-105分4. 四级,52-95分3评定意见:指定医院评定结果残疾类别:残疾等级:评定医师:医院公章年月日初审意见:审核意见:县(市、区) 市(地)级级残联初残联审核审意见初审人:批准意见审核人:盖章盖章年月日年月日备注4。

中华人民共和国残疾人证申请表样表

中华人民共和国残疾人证申请表样表
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商(0-6岁):1. ≤25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
中华人民共和国残疾人证申请表
省(自治区、直辖市)市(地)县(市、区)







姓名
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1.农业2.非农业
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姓名
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工作信息
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是2.否
证件申请类型
1.新申请2.换领申请3.补办申请
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值:
级别:1.一级,≥116分2.二级,106-115分3.三级,96-105分4.四级,52-95分
12.其他
13.原因不明
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼

中华人民共和国残疾人证申请表

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省(自治区、直辖市)
姓 名 出生年月 身份证号 申 请 人 基 本 情 况 现住址 户籍登记 住 址 邮 编 户口所属 工作单位 单位性质 监 护 人 姓 名 联系电话 新申请 审批意见: 与其关系 工作单位 换领申请 补办申请 原残疾证号 联系电话 区(市) 性别 籍贯
市(地)
民族 文化程度 婚否
县(市、区)
贴照片处 (2寸近照)
户口类别
街(镇) 职业工种 是否福利企业
农业
非农业 居委(村)


证件申请类型ຫໍສະໝຸດ 街(镇)级残联 审批意见 盖章: 日期:
注: 1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。 2)此表一式一份,另附2寸白底近照4张,交镇街残联报区残联办证。(有需要留底请自行复印) 3)新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。 4)换领和补办不需要到评残机构再行评定(听力言语残疾需要到评残机构再行评定)。 5)办证时连同本人身份证、户口本(首页和本人页)复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
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请简要叙述您申请的原因及所需支持、帮助、服务等:
八、其他补充信息
请在此填写其他补充信息,如特殊技能、获奖经历、社会活动等:
以上为残疾人申请表填写样本,根据个人实际情况填写每一项内容。

填写时请确保信息准确无误,避免填写错误或遗漏。

填写完毕后,请将申请表及相应的附件提交至相关部门或机构,并按照要求进行后续的申请流程和材料审核。

在填写申请表时,请注意以下几点:
1.个人信息部分,填写真实姓名、性别、出生日期等基本信息,确保与身份证等证件信息一致。

2.残疾信息部分,填写残疾类型、残疾程度等相关信息,并提供残疾证书编号和鉴定日期等证明材料。

3.就业情况部分,填写目前的就业情况、所在单位名称、从事职业、工作时间和月收入等信息,以便相关部门了解您的就业状况。

4.教育背景部分,填写最高学历、毕业院校、所学专业、毕业时间和学历证书编号等信息,以便相关部门了解您的教育背景。

5.家庭情况部分,填写家庭成员人数、与申请人关系、家庭经济状况和是否有经济依赖人等信息,以便相关部门了解您的家庭情况。

6.社会保障部分,填写是否享受残疾人保障金、残疾人就业补贴、残疾人生活补贴和残疾人医疗补贴等信息,以便相关部门了解您的
社会保障情况。

7.申请原因及需求部分,简要叙述您申请的原因及所需支持、帮助、服务等,以便相关部门了解您的具体需求。

8.其他补充信息部分,填写其他与申请相关的补充信息,如特殊技能、获奖经历、社会活动等,以便相关部门了解您的更多情况。

请您认真填写申请表,并按照要求准备相关材料,以便顺利进行申请流程。

祝您申请成功,获得所需的支持和帮助!。

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