卫生行政执法文书编号：
卫生监督意见书
被监督人法定代表人/负责人
地址
联系电话
监督意见：
被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：本意见书一式二联，第一联留存执法文书，第二联交被监督人。
中华人民共和国卫生部制定
