2017年胆总管结石的治疗指南：推荐意见
急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识
!"急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识中华医学会急诊分会，京津冀急诊急救联盟，北京医学会急诊分会，北京医师协会急救医师专科分会，中国医药卫生文化协会急诊急救分会关键词：胰腺炎；诊断；治疗学；共识中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０５－１０３４－０８ＥｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃｉｎｅ；Ｂｅｉｊｉｎｇ－Ｔｉａｎｊｉｎ－ＨｅｂｅｉＡｌｌｉａｎｃｅｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙＴｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄＦｉｒｓｔＡｉｄ；ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃｉｎｅＢｒａｎｃｈ，ＢｅｉｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＢｒａｎｃｈ，ＢｅｉｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＴｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄＦｉｒｓｔＡｉｄＢｒａｎｃｈ，ＣｈｉｎａＨｅａｌｔｈＣｕｌｔｕｒｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＣｏｎｓｅｎｓｕｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０５．０１２收稿日期：２０２１－０２－２５；修回日期：２０２１－０２－２５通信作者：谢苗荣，ｙｙｙｙｘｍｒ＠ｃｃｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；吕传柱，ｌｕｃｈｕａｎｚｈｕ＠ｅｍｓｓ．ｃｎ；陈玉国，ｃｈｅｎ９１９０８５＠ｓｄｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；张国强，ｚｈａｎｇｃｈｏｎｇ２００３＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ；马岳峰，ｙｕｅｆｅｎｇｍａ＠１２６．ｃｏｍ 急性胰腺炎（ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）。
老年人急性结石性胆囊炎28例诊治体会
２１＃Ｉ， 第２卷 第１期 ００ ： Ｅ ＯＪ ３ ｏ
医学 信 息
ｉ
老 年人 急 性 结 石 性 胆囊 炎 ２老年 人急 性结 石性胆 囊炎的诊 断 和 治疗 经验 。方 法 ： 分析 收 治 ２ ８例 ６ ５岁以 上 急性 结石 性 胆 囊 炎患者 的 临床 资 料 。结 果 ： 中 其 ２ 例 经 开腹手 术 治疗 ， ７ 治愈 ｚ 例 ， ７ 治愈 率 １ ０ ， ０ 其余 １ 经保 守 治疗后 好转 出院。 结论 ： 例 做好 老年 人 的急性 胆 囊炎 的诊 断 、 治疗 、 防止 严 重并 发 症 ， 降 低 死亡 率 的任务 是很 重要 的 ， 须严 格把握 手 术时机 及 手术 适应 证 。 必
急性 胆 囊炎 患者 中 ＞６ Ｏ岁 的 约 占半 数 。老 年 患 者 多合 并 有 多 种 内 科疾 病 ， 不能 及 时治疗 胆 囊炎症 ， 如 内科 合并症 也 不易 控制 。这 是 造成 老 年 急性 胆囊 炎患 者死 亡 的重要 原 因 。本 文通 过 对 ２ ８例 老 年 急 性结 石 性 胆 囊炎 的诊 治 ， 讨其 手术 治疗 体会 。 探 １ 资料 与方 法 １ １ 一 般资 料 ： ０ ９ １月 ～２ １ 年 ６月 ， 院 外科 收 治 ２ ． ２０ 年 ００ 我 ８例 急 性 结石 性 胆 囊 炎 患 者 ， 中男 １ 其 ９例 ， １ 女 ０例 ； 龄 ６ ～ ７ 年 ５ ８岁 ， 均 平
炎 、 染 性休 克 、 症 胰腺 炎 、 Ｄ 感 重 ＭＯ Ｓ等严 重 并 发 症 ， 老 年 人 的 健 康 构 对 成 严重威 胁 。随 着年 龄 的增长 ， 尤其 是 ６ ｏ岁 以后 ， 体 各 器 官 的功 能 及 人 结 构状 态都 呈进 行性 衰退 ， 进入 代偿 期 或 失代 偿 期 老 年 人 急性 胆 囊 炎 特 点有 ： ①老 年人 的血 管硬 化 、 胆囊 动 脉 为终 末 小 动 脉 ， 硬 化最 明显 的 是 部位， 一旦 发生 胆囊 炎 、 胆囊 内高压 ， 很容 易出 现胆囊 坏疽 ， 极易 造 成 内源 性 胆道 感染 ， 之 结石梗 阻 等 因素 易发 生 胆囊 化 脓 、 疽 甚 至 穿 孔 ， 成 加 坏 形 腹 膜炎 、 染性 休 克 ， 感 导致 患者 死 亡［ ｊ １ 。② 老 年人 神 经 传 导 功 能下 降 ， 对 感觉感 应 和应 激反 应迟钝 ， 床表 现 不 典型 ， 实 际病 理 改 变 有差 异 ； 临 与 本 组有 １ ３例体 征较 轻 、 温 、 体 白细胞计 数均 无增 高 ， 手术 时见 胆囊 已高 但 度充 血水 肿甚 至有 积 脓或坏 疽 。③ 老年 人的腹 肌松 弛 ， 壁脂 肪 较多 ， 腹 腹 部 体征不 明 显 ， 易误 导判 断 病情 。④ 老年人 的并存 病 较 多 ， 以心 血管 疾 病 为主， 还有 呼 吸 、 消化 等系 统疾 病 ， 尿 病 等 。其 中有 心 血 管 疾病 者 最 多 糖 有１ ５例 ， 糖尿 病 ５例 ， 肾功能不 全 １例 。并 存 疾病 的存 在 给 治疗 和 恢 复 带来 一定 的麻 烦 ， 只要 术 前仔 细检 查 确定 ， 极控 制 ， 不 一定 成 为 手 但 积 也 术 的禁忌 。 ３ ２ 手术 适应 证 ： ． 临床 上 胆囊 结 石 可分 为 两类 ： 症 状 胆囊 结 石 和 无 有症 状胆 囊结 石 。前者 是否 属 手术 范围 意见有 分歧 ， 有人 认为 ， 症 状 胆 无 结石 应列 为 手术适 应证 。也 有 人认 为 如年 纪 轻 可不 用 手 术 ， 期 观 察 胆 定 囊情 况 ， 必要 时 予 以择期 手术 ， 而老年 人则 应采 取手 术治 疗 。 目前 大 多 数 学者 认为 以 下几种 情 况可考 虑 手 术 ： ①胆 囊 较 大 结 石 （ ｌｍ） 多 发 性 ＞ ｃ 或 结石 ； ②胆囊 结 石并 发急 性胆 囊炎 、 囊 积脓 或 胆囊 穿 孔 ； 胆 ③胆 囊 结 石并 发慢 性胆 囊炎 或有 反复 发作 病史 者 ； 胆囊 结石合 并 继发 性胆 总 管结 石 、 ④ 急性 胆管 炎 或梗 阻性 黄疽 ； 胆囊 结石 疑有 胆囊癌 变 者 。 ⑤ ３ ３ 手术 时机 的选 择 ： ． 手术 时机 可分 急诊 、 期 和择 期手 术 ， 视病 早 要
2024版ERCP指南解读PPT课件
缓解症状、延长生存期
ERCP在姑息性治疗中…
胆道引流、支架置入等
手术过程与疗效评估
操作难度、症状缓解程度等
并发症与生存期分析
出血、感染、支架堵塞等
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胆道肿瘤姑息性治疗案例探讨
其他胆道疾病ERCP应用简介
急性胆管炎的ERCP治疗
引流脓液、解除梗阻
胆道蛔虫病的ERCP取虫治疗
避免忽视患者主诉，导致并发症漏诊或误诊。
避免忽视术后随访，影响手术效果评估。
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注意事项与误区提示
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CHAPTER
胆道疾病ERCP应用实例分析
胆总管结石取石术案例分享
术前影像学检查
术后效果评估
B超、CT或MRI等
症状缓解、结石清除率等
患者基本情况介绍
手术过程描述
并发症预防与处理
年龄、性别、病史等
胰腺创伤后处理
简要介绍ERCP在其他罕见胰腺疾病诊治中的应用及经验。
其他罕见胰腺疾病诊治
其他胰腺疾病ERCP应用简介
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CHAPTER
ERCP指南更新内容及解读
简要介绍ERCP指南更新的原因和必要性，包括临床实践需求、技术进步和最新研究成果等。
更新背景
详细阐述ERCP指南更新的主要内容，包括新增、修改或删除的部分，以及更新的重点和亮点。
感染
严格执行无菌操作，术后给予抗生素治疗。
穿孔
术中注意控制内镜插入深度，避免过度充气，术后密切观察患者腹部情况。
注意事项
术前充分评估患者情况，制定个性化手术方案。
术中轻柔、细致操作，避免损伤周围组织。
注意事项与误区提示
小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎患儿的疗效评价
小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎患儿的疗效评价曹美琴DOI ：10.11655/zgywylc2020.16.038作者单位：034400山西省大同市灵丘县中医院儿科肺炎支原体肺炎为小儿常见呼吸系统感染疾病，占非细菌性肺炎1/3以上，随着年龄段不断增长其发病率呈逐渐上升趋势，主要多发于学龄期、学龄前期儿童，严重影响患儿生长发育及生活质量［1］。
临床常采用抗生素治疗，阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，通过抑制支原体蛋白、核酸形成，可减轻患儿临床症状、缩短病程，但部分患儿对大环内酯类抗生素治疗不敏感，治疗效果欠佳。
甲泼尼龙琥珀酸钠为糖皮质激素类药物，可调节机体免疫力，抑制炎症反应。
基于此，本研究选取我院肺炎支原体肺炎患儿100例，旨在探讨小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合阿奇霉素的临床治疗效果。
报告如下。
员资料与方法1.1一般资料选取我院2016年8月至2019年7月肺炎支原体肺炎患儿100例，依照治疗方案不同分为研究组50例、常规组50例。
常规组男性26例，女性24例；年龄2~11岁，平均（6.6±2.0）岁；病程3~12d ，平均（7.1±1.9）d 。
研究组男性27例，女性23例；年龄2~12岁，平均（6.5±2.1）岁；病程3~13d ，平均（7.2±1.8）d 。
本研究经我院伦理委员会审核通过。
且2组基线资料（性别、年龄、病程）均衡可比（孕>0.05）。
1.2选取标准①纳入标准：符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》诊断标准［2］；2~12岁；支原体抗体滴度>1∶80者；家属知情本研究并签署同意书。
②排除标准：近1周内使用抗生素类药物者；合并其他肺部慢性疾病；合并病毒、细菌感染；先天性免疫缺陷、免疫功能低下者；先天性心功能不全；合并肝、肾功能损伤影响药物代谢者；对阿奇霉素、甲泼尼龙琥珀酸钠过敏者。
1.3方法1.3.1治疗方法：根据病情2组均给予吸氧、雾化、止咳、解痉平喘等基础治疗。
ERCP诊治指南解读PPT课件
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7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
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7.常规操作
7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开
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3.术前准备
3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施
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3.术前准备 --- 推荐意见
建议有条件的单位开展 深度镇静下ERCP操作， 并由麻醉医生负责实施 建议疑难患者进行术前 讨论（多学科）
ERCP诊治指南(2010版)解读
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ERCP诊治指南
中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况
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ERCP诊治指南
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总论
General principles
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年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩
室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者
等，建议采用EPBD取石
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为什么EST+EPBD?
胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎
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(精选医学PPT)2018胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识
胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则
胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状
40%〜50%
存在1〜2项腹部症状
随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 2〜24 个月患者，40%〜 50% 存在 1〜2 项腹部症状，如腹胀、消化不良等
5.7%〜25%
新发腹泻等症状
有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及 大便松散等症状。术后1周，新发腹泻发生率约为 25%， 术后3个月新发腹泻发生率约为 5.7%。
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目录
一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 三、残余小胆囊和残余胆囊结石 四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则
本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术 (达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其 他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。
2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示： 对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相 关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结 果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。
因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗
1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见
《胆切术后常见并发症诊治专家共识》解读
1
背景
• 现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗 手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。
• 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一 定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后 管理，也是疾病治疗的重要部分。
• 目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问 题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据
重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规_草案_
重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规(草案)中国中西医结合普通外科专业委员会摘要 目的:制定重症急性胰腺炎(S AP)中西医结合治疗试行指南。
方法:以循证医学证据为基础,通过查阅大量文献报道,采用系统综述的方法,参阅国内外多项指南内容,广泛征求专家意见和建议,初步制定出《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规》(草案)。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准,推荐级别分为A～E,其中A 级最高。
结果:S AP是临床上常见的一类急腹症,病程通常分为三期。
早期的重症监护治疗对S AP患者是至关重要的,而快速恰当的液体复苏又能预防循环并发症的发生。
蛋白酶抑制剂如加贝酯,胰酶抑制剂如善得定,抗炎剂如昔帕泛等,尽管早期研究发现有效,但随后的大样本随机研究证实其效果不理想,不推荐常规使用。
预防性抗生素应用可能在预防感染方面有效,但是否给予意见不一。
如果给予,则疗程不应超过14d。
S AP患者的营养支持是必需的,若肠道功能恢复,则优先选择肠内营养,肠内营养中经鼻空肠置管是可行的。
胆道结石引起的S AP,有胆管炎、黄疸或胆总管扩张时,应紧急行ERCP治疗。
当患者有脓毒症症状时,细针穿刺抽吸物培养是可靠的鉴别无菌性胰腺坏死和感染性胰腺坏死的方法。
感染性胰腺坏死合并有脓毒症症状和体征时,是外科干预的指征,包括手术清除坏死组织和影像引导下引流。
坏死组织清除的术式选择及术后的处理取决于患者病情和医师经验。
中医治疗在降低S AP病死率、缩短病程方面是被实践证实了的有效手段。
结论:该指南是以循证医学为指导制定的,随新的证据不断形成则应不断更新。
关键词:重症急性胰腺炎;中西医结合;诊治;指南中图分类号:R25816;R698+12 文献标识码: A 文章编号:1007-6948(2007)03-0232-06Practical G uidelines for Management of Severe Acute P ancreatitis by I ntegrated T raditional Chinese and Western Medicine(Protocol Specifications)C orresponding authors:Cui Nai2qiang(Department of Surgery,T ianjin Nankai H ospital,T ianjin(300100),China.E2mail:cuinq@s ),Qu Zhenliang(Department of Surgery,T ianjin Nankai H ospital,T ianjin(300100),China.E2mail:quzhenliang@),X ia Qing(Department of Integrated Tra2 ditional Chinese and Western Medicine,West China H ospital,Sichuan University,Chengdu(610041),China.E2mail: xiaqing@)Abstract:Objective T o draft the practical guidelines for management of severe acute pancreatitis(S AP)by inte2 grated traditional Chinese and western medicine Methods Established evidence-based data,a systematic review of literature was undertaken,the published guidelines were referred and expert opinions s olicited.The recommendations were categ orized into five grades from A to E,with A being the highest,according to the m odified Delphi criteria,which were adopted by the International Sepsis F orum held in2001. R esults S AP is a critical abdominal disease which usu2 ally has three clinical phases.It is essential to manage the patients in a high dependency unit or intensive therapy unit with full m onitoring and various systems support in the early phase.Adequate prom pt fluid resuscitation is crucial in the prevention of systemic com plications.Despite initial encouraging results,antiproteases such as gabexate,antisecretory a2 gents such as octreotide,and anti-in flammatory agents such as lexipafant have all proved disappointing in large ran2 domised studies and w on’t be recommended to be used routinely.Antibiotic prophylaxis may be beneficial in the potential to prevent in fection but there remains no consensus view on the value of antibiotic prophylaxis.Should antibiotic prophy2 laxis be used,it should be given for a maximum couse of14days is essential.Nutritional support is required in patients with S AP.The enteral route should be used if tolerated and the nas ogastric route for feeding is feasible.Urgent therapeu2 tic ERCP should be performed in patients with gallstone-ass ociated S AP,when there is cholangitis,jaundice,or a di2 lated comm on bile duct.Fine-needle aspiration for bacteriology should be performed to differentiate between sterile and in fected pancreatic necrosis in patients with sepsis syndrome.In fected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and sym ptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery and radiological drainage.The choice of surgical technique for necrosectomy,and subsequent postoperative management depends on individual features and available ex2pertise.The traditional Chinese medicine therapy has proved to be a valuable approach in reducing the m ortality rate and shortening the clinical course. Conclusion The present guideline is drafted from evidence-based recommendations and should be updated when appropriate consideration of changes in the evidence base will be applied.K eyw ords:S AP,integrated traditional Chinese and western medicine,diagnosis and treatment,practical guidline 重症急性胰腺炎(S AP)是临床上常见的一类急腹症,起病急,进展快,临床病理变化复杂,早期即可发生SIRS、M ODS,病死率高达20%～30%。
2005英国急性胰腺炎诊治指南
2005英国急性胰腺炎诊治指南1 修正意见及审核标准1.1 2003年推荐标准（与1998相同）诊断：（1）所有急性胰腺炎病人均应在入院48h内做出正确诊断；（2）至少80%的患者可做出病因学诊断，20%以下为原因不明；（3）尽管淀粉酶在临床上广泛应用，且诊断的准确性尚可，但胰脂肪酶对诊断较淀粉酶更佳；（4）不能确诊时可应用影像学检查，超声检查通常用处不大，胰腺对比增强CT为诊断提供有价值的依据。
评估：（1）Atlanta标准可用来评估急性胰腺炎的严重程度；（2）在1周内发生器官衰竭，若48h内得到控制，则不应考虑为急性严重发作的指标；（3）患者的临床指标，如临床严重程度，肥胖、入院24h内APACHEII积分>8，C反应蛋白>150mg/L，Glasgow评分≥3或住院48h后仍表现为持续的器官衰竭等，有助于预测急性胰腺炎并发症发生；（4）若患者表现有持续的器官衰竭、败血症或在入院6～10天内临床症状恶化，可考虑CT检查。
并发症预防：（1）是否使用抗生素来预防胰腺坏死后感染，目前还没有取得共识，若要预防性使用，时间应≤14天；（2）是否对所有急性胰腺炎病人应用肠道营养的证据还不足，但若需要肠道营养，且能耐受，应及时采取经肠道营养。
80%患者采用鼻胃管有效。
胆结石治疗：（1）对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎，或并发有胆管炎、黄疸或有胆总管扩张时，应立即采用ERCP治疗。
ERCP最好在疼痛发作72h内实施；（2）所有重症胆源性胰腺炎应早期进行ERCP检查，无论在胆管内是否发现结石，应在内镜下行括约肌切开术，或置入支架以缓解胆管梗阻；（3）所有胆源性胰腺炎病人在住院期间应给予胆石症治疗，或制定出明确治疗计划以保证出院两周内治疗。
坏死的治疗：（1）所有重症急性胰腺炎患者均应在ICU接受治疗，并提供全面的监护及系统支持；（2）有持续临床症状、胰腺坏死>30%，或坏死面积较小合并有败血症患者，应在发作时进行影像技术引导下细针穿刺抽吸获取组织，进行7～14天培养；（3）对胰腺感染坏死患者需彻底清除含有坏死组织的脓腔；（4）坏死部分的手术治疗和术后管理取决于患者临床特征和医师经验。