困难职工登记表
宁波市工会困难职工情况登记表
宁波市工会困难职工情况登记表填报单位：填表人：填表时间：填表说明：1．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
2．身份证号：必须是15位或18位。
3．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
4．残疾类别：请填写伤残等级。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。
14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。
15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
特困职工全表
困难职工基本情况登记表
承德县特困职工申请表
特困职工需要准备的材料
1.申请：申请人写出致困原因，称呼为承德县总工会，需手写并签字。
2.收入证明：申请人所在单位出具，基层工会审核盖章。
3.困难职工申请表：基层工会审核盖章。
4.困难职工基本情况登记表：全部填写，不得漏项。
5.申请人身份证复印件及家庭成员户口页复印件。
6.子女上学：请注明该学生具体几年几班。
7.致病诊断证明（诊断书、已连续两年医疗费个人自付部分超过家庭当
年全部收入的证明）即：近3年的致病诊断证明。
困难职工申请书和申报表(含填表说明)
困难职工申请书工会：我叫，是单位的职工（农民工），因造成生活困难，特向工会组织申请救助。
本人上述情况属实。
申请人（签名、指模）：年月日授权书（声明书）本人郑重声明，申请登记的困难职工家庭基本情况和家庭经济状况属实。
如有不实，自愿停止申请或停止享受工会困难职工救助和帮扶，并承担相应法律责任。
本人同意工会组织向民政部门查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。
本人亦同意民政部门或民政部门委托的核查机构向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。
同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给民政部门或民政部门委托的核查机构，以及工会组织。
特此授权。
授权人（家庭成员及法定赡养、抚养、扶养义务人）本人承诺以下签名、指模、身份证号码均为本人签署，如有虚假，本人愿意承担法律责任。
1. (指模 )身份证号码2. (指模 )身份证号码年月日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。
困难职工申报表（内容要按要求逐项认真填写，各级工会审批要有签字盖章）申请困难类别□全国级□地市级以下内容由各级工会填写：填表说明：1.申请人家庭存在以下情形的，不予认定、建档：拥有2套（含）以上住宅的；拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动的；子女进入高收费私立学校或自费出国留学的；非受雇佣经常使用机动车辆、船舶、工程机械以及大型农机具的;不如实提供、拒绝调查核实家庭财产和收入状况的。
2.家庭成员是指登记在同一户口簿且共同生活的成员，或者虽然户口不在同一户口簿但具有法定赡养、扶养、抚养关系并共同生活的所有家庭人员，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但不能独立生活的子女，包括户籍迁出的由家庭供养在校就读学生可计入共同生活的家庭成员；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同生活居住的人员。
下列人员不计入家庭成员：（1）现役义务兵；（2）脱离家庭，独立生活一年以上的宗教教职人员；（3）离家出走，失踪一年以上人员；（4）在监狱、劳动教养场所内服刑、劳动教养的人员。
困难职工登记表(电子版excel)--
实，一律作废； 2、工作单位栏，下岗失业人员已就业的填写现工作单位，未就业的填写原工作单位。；3、
《身份证》复印件等证明材料，请帖在此表背面。
填表时间：
年月日
单位状况 1 亏损企业
2 改制企业
3 关闭破产
4 正常生产
5 其他
姓名
家 庭 成 员 与 职 工 关 系
关系
性别
政治 面貌
身份证号
健康 状况
月收入
身份
单位或学校
困难原因 1本人大病 （1-3项） 5残疾
2供养直系亲属大病 6收入低无法维持基本生活
3意外灾害 7下岗失迹清晰，所有项目都要填写，不准空项，因填写失实导致无法核
是否有自救能力
1是
2否
户口类型 1非农业 2农业
3农转居
是否进入医保
1是
2否
婚姻状况 健康状况 政治面貌 目前身份
1未婚 2已婚 3离异 4丧偶
是否单亲
1良好2何种疾病（填写病名： ）
）3残疾类别（
1中共党员 2共青团员 3群众 4民主党派 5其他
1在岗 2下岗 3失（无）业 4退休 5离休 6病退
困难职工登记表
申报单位盖章：
困难职工本人签名：
顺序号：
档案编号：
姓名
性别
民族 身份证号
年龄
家庭住址
联系电话
工作单位
参加工作时间
年月日
住房类型 1单位公房 2政府廉租房 3自购房 4无房 5租房 6其他
房屋面积
平方米
是否劳模 1非劳模 2全国劳模 3省级劳模 4地市级劳模 5其他
家庭人口
口人
困难类别 1低保户 2低保边缘户 3意外致困户
困难职工入户调查登记表
困难职工入户调查登记表填表说明1.身份证号：必须是有效的18位数。
2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。
3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。
5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。
7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。
8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。
10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。
11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。
13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。
14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。
一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。
收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。
15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）和其他收入。
16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。
17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。
18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。
20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。
困难职工基本情况登记表
1
曲江新区工会2013年春节送温暖活动
困难职工基本情况登记表
单位：
姓名 性别 年龄
家庭住址 本人工作（工种）
身份证号 联系电话
本
人
困
难
情
况
简
述
本单位工会意见
（盖 章）
年 月 日
曲江新区工会意见
（盖 章）
年 月 日
说明：1、一人一表，困难情况要如实填写。
2、此表可复制。
困难职工登记表
困难职工登记表
单位：困难类别：登记编号
姓名
性别
年龄
学历
岗位及收入
联系电话
配偶姓名
年龄
工作单位
收入
子女
姓名
年龄
工作单位及就读学校、年级
学费或收入
女儿
家庭总
人口
家庭总收入（元）
家庭人均收入（元）
当年度家庭医疗费支出情况
家庭住址
造成困难
原因
各基层
工会意见
年 月 日
公司
工会意见
年 月 日
说 明
1.文中“收入”为月度工资性收入和其它收入；
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关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
1
附件1
风电处困难职工家庭状况登记表
单位（盖章）： 填报时间： 年 月
日
姓 名 性别
出生年月 工作时间 工种/岗位 工作状态 （正常或病休） 健康状况 （或病种） 年度月平均收入（元） 家庭人
口
其
他
成
姓 名 关 系 出生年月 户口类别 健康状况 （或病种） 单位或学校
年度月
平均收入
（元）
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
2
员
主 要
困 难 原 因 困 难 类 别 家庭月 人均实际收入
家庭住址 联系
电话
单位负责人： 车间工会主席： 入户调查人: 职工签字：
附件2
风电处困难退休职工家庭状况登记表
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
3
姓 名
性别 出生年月 工作时间 退休时间 健康状况 （或病种） 年度月平均收入（元） 家庭人
口
其
他
成
员
姓 名 关 系 出生年月 户口类别 健康状况 （或病种） 工 作 单 位
年度月
平均收入
（元）
主 要
困 难 原 因 困 难 类 别
家
庭月人
均实际
收入
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
4
单位（盖章）： 填报时间： 年 月
日
单位负责人： 车间工会主席： 入户调查人： 职工签字：
附件3
风电处困难工病亡职工家庭状况登记表
单位（盖章）： 填报时间： 年 月
日
家庭住址 联系
电话
职 工 姓 名 性别 工病亡时间 工 病 亡 情 况 简 况
类 别
（工或病亡）
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
5
其
他
成
员
姓 名 关 系 出生年月 户口类别 健康状况 （或病种） 供养情况 单位或学校
年度月
平均收入
（元）
主 要
困 难 原 因 困难 类别 家庭月 人均实际收入
家庭住址 联系
电话
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
6
单位负责人： 车间工会主席： 入户调查人： 确认人：
附件4
风电处困难残疾家庭状况登记表
姓 名 性别 出生年月 残疾类别 伤残等级 婚姻状况 工 作 单 位
年度月
平均收入（元）
其
他
成
姓 名 关 系 出生年月 户口类别 健康状况 （或病种） 单位或学校
年度月
平均收入（元）
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
7
单位（盖章）： 填报时间： 年 月
日
单位负责人： 入户调查人： 建档人： 本人签字：
附件5
员
主
要
困 难 原 因 困难
类别
家庭
月 人均实际收入
家庭住址 联系
电话
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
8
风电处困难职工调查摸底情况汇总表
单位（盖章）： 填报日期： 年 月
日
编号 姓名 单位 特 困
职 工
困 难 职 工 家庭月人均实际
收入
(元)
低保 家庭 丧失劳动能力或死亡且家庭成员无固定性收入 本人 大病 家庭 成员大病 工伤致残 工病亡 无供养遗属 困难 劳模 残
疾 家庭 其他困难情况
(注明)
1
2
3
4
关于二Ｏ一二年“两节”期间
页脚内容
9
5
6
合
计