乡镇卫生院内科病历模板

楼沟乡中心卫生院住院病历住院号

姓名年龄性别婚否籍贯民族

职业入院日期病史叙述者

病史

主诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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既往史平素健康状况良好一般较差传染病史

预防接种史过敏史无有临床表现

过敏原

外伤史手术史

系统回顾无特殊

(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)

个人史出生地职业冶游史无有吸烟无有约

年平均支/日

戒烟年嗜酒无偶有经常约年平均 /日其它

婚姻史：结婚年龄配偶健康状况

月经及生育史

初潮每次持续时间(天)

末次月经时间 (绝经年龄)

周期(天)

经量少一般多痛经无有经期规则不规则

妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎

难产及病情

家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)

父健在患病已故死因母健在患病已故死因

兄弟姐妹子女及其他

体格检查

生命体征T ℃P 次/min R 次/min BP / mmhg

一般状况

发育正常不良超常营养良好中等不良恶病质面容无病容急性慢性病容其他表情自如痛苦忧虑恐惧

淡漠

体位自主半卧位其他步态正常不正常神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作

皮肤粘膜色泽正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹无有(类型及分布 )

皮下出血无有(类型及分布 )毛发分布正常稀疏脱落(部位 )

温度与湿度正常冷干湿弹性正常减退水肿无有(部位及程度 )

肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目 ) 其他:

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特

征 )

头部头颅大小: 正常大小畸型无有 (尖颅方颅变形颅)

其他异常压痛包块凹陷(部位 )

眼：眼睑正常水肿下垂倒睫结膜正常充血水肿出血眼球正常突出凹陷震颤运动障碍 (左

右 )

巩膜无黄染黄染角膜正常异常 (左右 ) 瞳孔等圆

等大不等左 , 右对光反射正常迟钝(左右 )

消失 (左右 ) 其他

耳耳廓正常畸型瘘管其他 (左右 ) 外耳道分泌物无有(左右性质)

乳突压痛无有(左右 ) 听力障碍无有 (左右 )

鼻外形正常异常( ) 其他异常无有鼻翼扇动鼻塞分泌物

鼻窦压痛无有 (部位 )

口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜: 正常异常 (苍白出血点)

舌正常异常 (舌苔伸舌震颤向左、右偏斜) 牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着牙列齐缺牙龋牙义牙扁桃体咽声音正常嘶哑

颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强减弱 (左右 ) 颈静脉正常充盈怒张气管正中偏移 (向左向右 ) 肝颈静脉回流征（-）（+）甲状腺正常肿大度对称侧为主

弥漫性结节性质软质硬其他异常无有( 压痛震颤血管杂音)

胸部胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷

(左右 )

心前区膨隆胸骨压痛

乳房正常对称异常左右 (男子乳房发育包块压痛乳头分泌物)

肺

视诊呼吸运动正常异常: 左右 (增强减弱)

肋间隙正常增宽变窄 (部位 )

触诊语颤正常异常: 左右 (增强减弱) 胸膜摩擦感无有(部位 )

叩诊正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音

肺下界肩胛线右肋间左肋间

移动度右 , 左

听诊呼吸规整不规整

呼吸音正常异常(性质,部位描写 )

罗音无有干性鼾音哨笛音

湿性大中小水泡音捻发音(部位见图)

语音传导正常异常减弱增强

胸膜摩擦音无有(部位 )

心视诊心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置正常移位 (距左锁中线内外 )

其他部位搏动无有(部位 )

触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期

心包摩擦感无有

叩诊相对浊音界正常缩小扩大(右左) () ()

右() 肋间左() ＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅱ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅲ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅳ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Ⅴ

锁中线距前正中线距离( cm )

听诊心率次/分心律 (齐不齐绝对不齐)

心音正常增强减弱分裂正常增强减弱分裂

额外心音无奔马律(舒张期收缩期前重叠性) 开瓣音其他

杂音无有 (图示并描述强度、传导)

心尖部主瓣区肺瓣区三尖瓣区

胸骨左缘第3肋间心包摩擦音无有

周围血管无异常血管征枪击音无有杜柔双重音无有水冲脉无有毛细血管搏动无有脉搏短绌无有奇脉无有交替脉无有其他

腹部

视诊外形正常膨隆蛙腹(腹围) 舟状腹尖腹

胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在消失

脐正常凸出分泌物

其他异常无有 (腹壁静脉曲张条纹手术疤痕疝) 触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有反跳痛无有

液波震颤无有振水音无有腹部包块无有(部位大小见图示) 特征描述

肝未触及可触及: 肋下

特征描述

胆囊未触及可触及大小墨菲氏征 (+) (-)

脾: 未触及可触及肋下

特征描述

肾未触及可触及大小硬度压痛移动度

输尿管压痛点无有(部位 )

叩诊肝浊音界 (存在缩小消失)

肝上界位于右锁骨中线肋间

移动性浊音无有肾区叩痛无有(左右 )

听诊肠鸣音正常亢进减弱消失血管杂音无有(部位 ) 生殖器未查正常异常

肛门直肠未查正常异常

脊柱四肢脊柱正常畸型 ( 侧前后凸)

棘突压痛叩痛 (部位 ) 活动度正常受限四肢正常异常畸型关节红肿关节强直肌肉压痛

肌肉萎缩下肢静脉曲张 (部位及特征 ) 杵状指趾

神经系统肌张力正常增高减弱强直肌力级)

肢体瘫痪无有 (左右上下神经反射腹壁反射正

常肱二头肌反射左正常右正常肱三头肌反射左(正

常 )右(正常 ) 膝反射左正常右正常

跟腱反射左(正常 )右(正常 )

实验室及器械检查结果

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入院诊断＿＿＿＿＿

诊疗计划＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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病史记录者（签字）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

记录日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿