crrt时抗生素剂量的调整
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CRRT时抗生素使用规范
CRRT时抗生素使用规范
吸附
50000
15
药物所带电荷
➢ 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
➢ 如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
➢ 当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。
CRRT时抗生素使用规范
17
抗菌药物性质间的关系
➢ 当药物的肾清除百分比>30% 时,血透患者在使用该药物时必须调整。 ➢ 如果一个小分子量药物，分布容积小，70％的蛋白结合率，那么尽管
只有30％的游离药物在血液中，清除比较充分。 ➢ 相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率，却有很大的分布容积，
CRRT时抗生素使用规范
CRRT时抗生素使用规范
1
概述
➢ 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措 施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、 急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性 坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优 势。
➢ 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。 这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到 有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效， 反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
➢ Vd的意义： Vd与CRRT清除成反比。
➢ 药物Vd≤1L/kg 易清除 ≥2L/kg 难以清除
➢ 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此 类药物的清除少。
➢ 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净 化对其清除多
CRRT的适应症及治疗剂量设置
抗凝剂的副作用： 注意抗凝剂的副 作用如出血、血 栓等及时调整抗 凝剂的剂量功能衰竭的症状：尿量减少、水肿、恶心、呕吐、呼吸困难等
CRRT在急性肾功能衰竭中的应用：通过血液净化技术清除体内代谢废物维持电解质平衡改善 肾功能
脓毒症
脓毒症是一种严重 的全身炎症反应综 合征可导致多器官 功能障碍
脓毒症患者通常需 要CRRT治疗以清除 体内毒素和维持电 解质平衡
CRRT在脓毒症治疗 中的作用：降低炎 症反应改善器官功 能提高生存率
CRRT在脓毒症治疗 中的剂量设置：根 据患者的病情和生 理状况调整血流速 度、滤过率和置换 液量
急性中毒
药物中毒： 如阿托品、 苯巴比妥 等药物过 量
化学物质 中毒：如 农药、工 业溶剂等
生物毒素 中毒：如 蛇毒、蜂 毒等
食物中毒： 如蘑菇、 贝类等食 物中毒
急性肾功 能衰竭： 如急性肾 小管坏死、 急性肾小 球肾炎等
置换液流速是CRRT治疗的重要参数之一 流速过快可能导致血液稀释、电解质紊乱等问题 流速过慢可能导致治疗效果不佳、患者不适等问题 置换液流速应根据患者的病情、身体状况等因素进行个性化设置
净超滤量
净超滤量的设置需要考虑患 者的体重、年龄、性别、病 情等因素
净超滤量是指在CRRT治疗 过程中通过透析膜清除的液 体量
急性肝功 能衰竭： 如急性肝 坏死、急 性肝细胞 损伤等
重症胰腺炎
重症胰腺炎是一种严重的胰腺疾病可导致全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。
CRRT在重症胰腺炎治疗中的作用：清除炎症介质改善器官功能降低死亡率。
CRRT治疗重症胰腺炎的适应症：急性重症胰腺炎伴有多器官功能衰竭或全身炎症反应综 合征的患者。
公司
CRRT的适应症及治 疗剂量设置
CRRT治疗与抗菌药物应用
药物的滤过效率：CVVHDF > CVVHD > CVVH
连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 连续性静-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静-静脉血液滤过（CVVH）
整理课件
14
二、物理因素： 滤器
滤器膜的孔径、超滤系数、表面积及吸附 能力是影响药物清除的几个主要因素。
超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式 清除更多分子量较大的药物。
整理课件
16
二、物理因素：液流速
血流速度越快，药物越易接触透析膜进 入透析液中，药物从血液中移出越快
透析液流速越快，药物从透析液中移出 越快，维持了弥散所需梯度，药物从血 液中移出越快
置换液流速越快，药物从血液中移出越 快
整理课件
17
三 、患者相关因素
患者自身情况 患者自身多种因素可改变血浆蛋白结合率
整理课件
15
二、物理因素： 滤器
滤器膜面积越大，清除越多。
膜的吸附能力也会影响药物的清除，容 易被膜吸附的物质(如：氨基糖苷类抗生 素、微球蛋白和肿瘤坏死因子)，CRRT 时清除明显增多。
不同的膜吸附能力不同，聚丙烯腈膜的 吸附能力较强，尤其是对于氨基糖苷类 和喹诺酮类抗生素有很强的吸附能力。
CRRT治疗时溶质清除以对流为主。对流是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 流体内部的分子运动，是热传和质传的主要模 式之一。
药物的清除与超滤率（UFR）成正相关，与分 子质量大小关系较小。
多数药物的分子小于5000D（道尔顿）,分子量 越小的药物清除率越高。
采用高通透性膜的CRRT治疗方式有充足的药 物清除时间，膜孔径大，因此药物分子量大小 对药物清除的影响可以忽略不计。
整理课件
8
一、药物相关因素：水溶性或脂溶性
连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 连续性静-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静-静脉血液滤过（CVVH）
整理课件
14
二、物理因素： 滤器
滤器膜的孔径、超滤系数、表面积及吸附 能力是影响药物清除的几个主要因素。
超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式 清除更多分子量较大的药物。
整理课件
16
二、物理因素：液流速
血流速度越快，药物越易接触透析膜进 入透析液中，药物从血液中移出越快
透析液流速越快，药物从透析液中移出 越快，维持了弥散所需梯度，药物从血 液中移出越快
置换液流速越快，药物从血液中移出越 快
整理课件
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三 、患者相关因素
患者自身情况 患者自身多种因素可改变血浆蛋白结合率
整理课件
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二、物理因素： 滤器
滤器膜面积越大，清除越多。
膜的吸附能力也会影响药物的清除，容 易被膜吸附的物质(如：氨基糖苷类抗生 素、微球蛋白和肿瘤坏死因子)，CRRT 时清除明显增多。
不同的膜吸附能力不同，聚丙烯腈膜的 吸附能力较强，尤其是对于氨基糖苷类 和喹诺酮类抗生素有很强的吸附能力。
CRRT治疗时溶质清除以对流为主。对流是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 流体内部的分子运动，是热传和质传的主要模 式之一。
药物的清除与超滤率（UFR）成正相关，与分 子质量大小关系较小。
多数药物的分子小于5000D（道尔顿）,分子量 越小的药物清除率越高。
采用高通透性膜的CRRT治疗方式有充足的药 物清除时间，膜孔径大，因此药物分子量大小 对药物清除的影响可以忽略不计。
整理课件
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一、药物相关因素：水溶性或脂溶性
CRRT中药物调整
禁忌症
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
(医学课件)CRRT中药物调整
具体方案
列出调整后的药物名称、 剂量、给药途径及时间等 。
调整方案实施与监测
实施步骤
确保调整方案正确执行，注意 观察患者反应及病情变化。
监测内容
定期监测生命体征、实验室检 查等，及时发现并处理不良反
应。
应对措施
针对不良反应制定应急预案， 确保患者安全。
效果评估与总结
要点一
评估标准
根据患者病情变化、实验室检查、不良反应等综合评估 效果。
CRRT通常采用血液滤过、血液透析、血液灌流等技术，通过 清除血液中的有害物质，维持内环境稳定，改善器官功能， 缓解病情，提高患者的生活质量。
CRRT治疗机制
CRRT通过清除血液中的有害物质， 如炎症介质、细胞因子、自由基等 ，减轻肾脏负担，改善肾功能。
CRRT能够降低血压，改善心脑血管 功能，减轻心脏负担。
(医学课件) CRRT中药物调 整
2023-11-04
contents
目录
• CRRT概述 • CRRT中药物调整原则 • CRRT中常用药物及调整建议 • CRRT中药物调整的临床实践 • CRRT中药物调整的研究进展 • CRRT中药物调整的未来展望
01
CRRT概述
CRRT定义
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种缓慢、连续性的血液净 化治疗方法，旨在替代受损的肾脏功能，清除体内的代谢废 物、过多的水分和炎症介质，维持水电解质平衡和酸碱平衡 ，以及清除体内的毒素和药物。
部分降压药物的剂量需进行相应调整。
抗心律失常药物
总结词
抗心律失常药物在CRRT治疗中主要用于治 疗心律失常，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的药物。
详细描述
抗心律失常药物包括β受体拮抗剂、钙通道 阻滞剂等，主要用于治疗心律失常。在 CRRT治疗中，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的抗心律失常药物，并注 意药物的剂量和给药方式。对于肾功能不 全的患者，部分抗心律失常药物的剂量需 进行相应调整。
肾透析抗生素剂量调整
药品名称 环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 阿奇霉素 红霉素 克拉霉素 克拉维酸 克林霉素 林可霉素 氯霉素
庆大霉素
剂量/ GFR>50(ml/min GFR10～ GFR<10(ml/min
方法
)
50(ml/min)
)
HD 后补充
D 100%
50-75%
50%
0.25g，q12h
D，I 100%
D，I 0.5g q6-12h D 100% D 100% D 100%
20%-30% Q24-
30%-70% Q12h 48h
2/3剂量
Q24h
Q24～36h
不用
50%
0.25-0.5g q12h
25%
0.25-0.5g q24h
HD后补充 HD后补充
Q48h
Q72h
Q72h
0.5g q24-48h 0.5g q48-96h 0.5g q48-96h
50% Q24-48h
50% Q48h
I Q12h
Q12-24h
避免
不适用
D 100%
50%
25-50%
0.1g bid
D 100%
100%
100%
不用
D 100%
100%
50%-75%
不用
D 100%
75%
50-75%
HD后补充
D 100%
75%
50-75%
HD后补充
D 100%
100%
100%
不用
I Q8h
Q12h
Q24～48h
0.5～1.0gHD后补充 0.5g Q12h
D 100%
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南(2020完整版)
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南（2020完整版）引言急性肾损伤(AKI)通常与感染性并发症相关，特别是在重症监护室(ICU)，脓毒症相关AKI的特点是死亡率极高。
在这种情况下，肾脏替代疗法(RRT)通常与连续RRT疗法(CRRT)一样经常被需要。
大多数因急性肾损伤而接受RRT治疗的ICU患者都使用了抗菌药物，适当的药物剂量调整对于避免用药过量相关毒性以及用药不足相关治疗失败和/或细菌耐药性的潜在发作至关重要。
在这种临床情况下，应该通过调整单剂量和/或改变时间间隔来定制抗微生物治疗。
事实上，脓毒症相关的AKI通常在多器官功能障碍综合征(MODS)的背景下发展，并导致几个相关药代动力学参数的修改。
此外，在危重患者中常见的液体过负荷可能会显著影响几种药物的分布体积(Vd)。
在这种情况下，开始RRT增加了许多抗菌剂体外清除的复杂性。
在这方面，对调节溶质通过透析膜转运的主要原理的了解可以在评估RRT效应对抗菌剂血液浓度的影响过程中克服这个问题，并且可以指导药物剂量的调整。
不幸的是，AKI患者药物剂量的药代动力学研究并非针对所有抗生素。
本综述旨在总结指导RRT期间药物剂量调整的PK和药效学(PD)原则，并根据最新的文献，就更常用的抗菌药的使用提供实用的指导方针。
药代动力学基本原理综述在RRT期间影响药物药代动力学的最重要因素是Vd、蛋白质结合率和分子量；了解这些参数以及全身清除率，可以确定给定药物体外清除效率。
分布体积对应于给定时间体内药物量与当时血浆浓度的比值，换句话说，它代表在血浆中测量的相同浓度下包含给药药物总量所必需的理论体积，并且它应该被视为血浆浓度和全身中相应药物量之间的比例因子。
由于血浆药物浓度可能根据药物处置的状态而变化(即，在静脉注射后，在分配阶段，在药物处置的终末阶段或在平衡时)，体内药物量和血浆浓度之间的比例将发生变化；因此，我们在不同的情形下获得的Vd也是不同的。
在临床实践中，平衡时的Vd(Vdss)，在稳态条件下(即连续静脉药物输注或多药给药后一旦达到稳态血浆浓度，测量血浆浓度时获得)，代表了计算“负荷剂量”的最合适的VD。
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• 氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度— 时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUC／MIC)。
AKI对抗生素药代动力学的影响
• 抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾 脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半 衰期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出 现相关不良反应。
• 由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福 平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；
青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．
• Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由 脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非 常重要。
《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性 休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且 每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减 少病原体耐药
在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适 用于AKI，血清肌酐和尿量也难以精确反映肾脏 滤过功能。
Sweetman S，Martindale S．The complete drug reference．35th ed．London：Pharmaceutical Press，2007．
CRRT对抗生素药代动力学的影响
• 关于膜对药物的吸附作用，其临床实际意义还不明确，在 药物剂量调整时很少加以考虑。
Tian Q，Gomersall CD，Wong A，et a1．Effect of drug concentration on adsorp—tion of levofloxacin by polyacrylonitrile hemofilters．Int J Antimicrob Agents，2006。28(2)：147—150．
大小，因此Sd主要与透析液和血液接触时的弥散时间相 关。
• Qd／Qb比值较低，药物有足够的时间从血液弥散至流过 透析器的透析液中，此时Sd主要受药物PB的影响
• 一些相对分子质量较大的药物(万古霉素等)，并且随着 Qd增加，这种差异会变大。
同样，CVVHD时药物清除(CLHD)可用Sd和Qd乘积表示 CLHD =Sd×Qd×KDREL（相对溶质转运系数）
Sc= Cuf /Cp
影响SC的因素
➢药物的特性 ➢半透膜的特性 ➢药物—膜反应等诸多因素影响 • 但最主要的决定因素是药物的PB。
• 通常认为Sc和药物游离部分的比例相当的，不过有 许多研究发现危重患者中某些抗生素的Sc和根据PB 预测的差异很大，尤其是糖肽类抗生素万古霉素和 替考拉宁。
• 这可能与“浓差极化”、“继发性膜形成”现象及 危重患者病理生理状态发生变化时药物的PB降低等 有关。
• CRRT时抗生素药代动力学的变化主要是因为CRRT对药 物的清除
清除程度
CRRT的模 式和剂量
药物药代动 力学特点
CRRT模式分类
名称
连续性静—静脉血 液滤过
连续性静—静脉血 液透析
续性静—静脉血液 透析滤过
简写 CVVH CVVHD CVVHDF
清除溶质原理 对流 弥散
弥散／对流相结合
以对流方式为主的CRRT模式
CRRT抗生素的剂量 调整
孙亮 2014-1-10
• 重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化 治疗。在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到 了快速的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重 患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合 并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物 药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类， 这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。
抗生素药效动力学
• β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间 依赖性抗生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌 效应，药物的疗效主要取决于给药期间的血浆血 药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)占 给药间期百分比。
• 氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗 生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗 生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和 MIC的比值(Cmax／MIC)；
• 是指假设药物在体内各组织和体液中均匀分布时药物所 分布的空间。Vd很大(Vd>2 L/kg)的抗生素（亲脂性抗生 素）被CRRT清除的较少，通常并不需要因为CRRT时药 物被清除而追加剂量；而对于Vd比较小(Vd<0.6L/kg)的亲 水性抗生素，大多数需要在CRRT后追加补充剂量。
药物的PB
• 对流原理是指液体在半透膜两侧的静水压和(或)渗透压梯 度作用下跨膜发生超滤的过程中，通过溶剂的拖拽作用， 溶解在液体中的溶质随着液体一起清除。
• 对流是最常用的CRRT模式。 在超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用
筛选系数（Sc），即超滤液中某溶质浓度（Cuf）和血浆中 浓度（Cp）比值来表示
• 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如苯唑西林、头 孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量；
• 对于主要经肾脏排泄的抗生素(大部分β内酰胺类、氨 基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类)应该根据AKI时 肾功能减退程度进行调整。
如何精确评价AKI时肾功能的 减退程度？？
• 目前还没有很好的方法。 • 肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏滤过功能的金指标，
Pea F，Brollo L，Lugano M，et a1．Therapeutic drug monitoring—guided high teicoplanin dosage regimen required to treat a hypoalbuminemic renal transplant patient undergoing continuous venovenous hemofiltration．Ther Drug Monito， 2001，23(5)：587—588．
ellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et a1． Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008．Crit Care Med，2008，36(1)：296—327．
• CRRT对大多数亲水性抗生素的清除比较明显，而对通常 是以非肾脏途径排泄的亲脂性抗生素的清除影响较小。 不过也有一些例外，如亲水性抗生素头孢曲松及苯甲异 唑青霉素主要从胆道排泄，所以CRRT对其清除影响不大； 而左氧氟沙星及环丙沙星主要通过肾脏排泄，CRRT对其 清除影响就比较明显。
药物的VD
➢由于CRRT时透析器或滤器孔径截来自一般不超过50 000， 只要不与蛋白结合的药物游离部分都能被CRRT清除。药 物的PB越高，CRRT清除越少。
➢药物的PB受很多因素影响：如体液pH值、血白蛋白浓度、 高胆红素血症、游离脂肪酸等
➢健康志愿者及慢性肾功能衰竭人群的药物PB并不适合危 重AKI患者。
抗生素药代动力学特点的影响
• 药物的相对分子质量：
➢ 理论上，相对分子质量小的药物血液净化时容易通过半透膜被清除 ➢ 尽管对流或弥散方式清除药物与药物相对分子质量的大小有关，但
现有CRRT中大多是使用高通量透析器或血滤器(可通过相对分子质 量10000～50 000的分子)进行， ➢ 绝大部分抗生素药物相对分子质量都不超过2 000(如万古霉素为l 448)， 而且透析液或置换液流速相对较慢，药物分子有足够时间进行跨膜 转运。 ➢ 因此抗生素相对分子质量大小对于其在CRRT时的清除影响不大。
药物和半透膜的相互作用
• 药物和半透膜的作用方式主要包括Gibbs—Donnan效应以及 膜对药物的吸附作用。
• Gibbs—Donnan效应主要因为在膜的血室面形成白蛋白为主 的带有负电荷的层面，对于多价阳离子药物等通过具有明 显的影响。不少研究发现半透膜对于药物具有吸附作用， 吸附作用的大小和膜的特性以及膜使用的时间有关。
文献检索
• 中日友好医院图书馆 中英文检索工具 • 关键词：连续性肾脏替代治疗；抗生素；药物剂量；药代
动力学；危重疾病 CRRT；antibiotics；drug dosing； pharmacokinetics 检索结果：中文相关类文献2篇，英文相关类文献9篇
重患者中抗生素的药代动力学和 药效动力学
弥散方式为主的CRRT模式
原理：弥散是指溶质通过分子运动从浓度高的一侧通过半 透膜到达浓度低的一侧的转运方式。
通过弥散方式的药物清除量可用透析液饱和度（Sd）来表 示，与Sc相似，Sd用药物透析流出液中浓度（Cd）和血浆 浓度（cp）的比值表示
Sd=Cd／Cp
影响因素
➢溶质相对分子质量大小 ➢药物的PB ➢药物的相对分子质量 ➢膜的特性(膜的孔径、面积以及厚度等) • 目前透析膜的孔径远远超过常用抗生素相对分子质量的
CRRT时抗生素剂量的调整策略和原则
• 为了快速达到有效的治疗血药浓度，抗生素需要给予负荷剂量， 药物负荷剂量仅仅和药物的Vd有关，所以无论是否进行CRRT， 抗生素的负荷剂量不必调整。
• CRRT对于抗生素的清除是否具有临床意义，取决于CRRT时 药物的体外清除(CLEC)占药物总体清除(CLTO)的比例(FrEc)
• Uchino等发现在高容量血液滤过(HVHF)时，随着置换液 前/后稀释比例的变化，小分子溶质和万古霉素的Sc及清 除率都有变化，万古霉素的Sc从单纯6 L/h前稀释模式的 0.76减少到单纯后稀释模式的0.57，不过万古霉素的清除 率却是在前稀释2 L/h和后稀释4 L/h的模式时最大,因此， 在采用前/后稀释同时进行的CVVH时需要注意药物清除 的这种差异性。
AKI对抗生素药代动力学的影响
• 抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾 脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半 衰期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出 现相关不良反应。
• 由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福 平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；
青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．
• Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由 脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非 常重要。
《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性 休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且 每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减 少病原体耐药
在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适 用于AKI，血清肌酐和尿量也难以精确反映肾脏 滤过功能。
Sweetman S，Martindale S．The complete drug reference．35th ed．London：Pharmaceutical Press，2007．
CRRT对抗生素药代动力学的影响
• 关于膜对药物的吸附作用，其临床实际意义还不明确，在 药物剂量调整时很少加以考虑。
Tian Q，Gomersall CD，Wong A，et a1．Effect of drug concentration on adsorp—tion of levofloxacin by polyacrylonitrile hemofilters．Int J Antimicrob Agents，2006。28(2)：147—150．
大小，因此Sd主要与透析液和血液接触时的弥散时间相 关。
• Qd／Qb比值较低，药物有足够的时间从血液弥散至流过 透析器的透析液中，此时Sd主要受药物PB的影响
• 一些相对分子质量较大的药物(万古霉素等)，并且随着 Qd增加，这种差异会变大。
同样，CVVHD时药物清除(CLHD)可用Sd和Qd乘积表示 CLHD =Sd×Qd×KDREL（相对溶质转运系数）
Sc= Cuf /Cp
影响SC的因素
➢药物的特性 ➢半透膜的特性 ➢药物—膜反应等诸多因素影响 • 但最主要的决定因素是药物的PB。
• 通常认为Sc和药物游离部分的比例相当的，不过有 许多研究发现危重患者中某些抗生素的Sc和根据PB 预测的差异很大，尤其是糖肽类抗生素万古霉素和 替考拉宁。
• 这可能与“浓差极化”、“继发性膜形成”现象及 危重患者病理生理状态发生变化时药物的PB降低等 有关。
• CRRT时抗生素药代动力学的变化主要是因为CRRT对药 物的清除
清除程度
CRRT的模 式和剂量
药物药代动 力学特点
CRRT模式分类
名称
连续性静—静脉血 液滤过
连续性静—静脉血 液透析
续性静—静脉血液 透析滤过
简写 CVVH CVVHD CVVHDF
清除溶质原理 对流 弥散
弥散／对流相结合
以对流方式为主的CRRT模式
CRRT抗生素的剂量 调整
孙亮 2014-1-10
• 重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化 治疗。在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到 了快速的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重 患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合 并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物 药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类， 这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。
抗生素药效动力学
• β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间 依赖性抗生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌 效应，药物的疗效主要取决于给药期间的血浆血 药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)占 给药间期百分比。
• 氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗 生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗 生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和 MIC的比值(Cmax／MIC)；
• 是指假设药物在体内各组织和体液中均匀分布时药物所 分布的空间。Vd很大(Vd>2 L/kg)的抗生素（亲脂性抗生 素）被CRRT清除的较少，通常并不需要因为CRRT时药 物被清除而追加剂量；而对于Vd比较小(Vd<0.6L/kg)的亲 水性抗生素，大多数需要在CRRT后追加补充剂量。
药物的PB
• 对流原理是指液体在半透膜两侧的静水压和(或)渗透压梯 度作用下跨膜发生超滤的过程中，通过溶剂的拖拽作用， 溶解在液体中的溶质随着液体一起清除。
• 对流是最常用的CRRT模式。 在超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用
筛选系数（Sc），即超滤液中某溶质浓度（Cuf）和血浆中 浓度（Cp）比值来表示
• 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如苯唑西林、头 孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量；
• 对于主要经肾脏排泄的抗生素(大部分β内酰胺类、氨 基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类)应该根据AKI时 肾功能减退程度进行调整。
如何精确评价AKI时肾功能的 减退程度？？
• 目前还没有很好的方法。 • 肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏滤过功能的金指标，
Pea F，Brollo L，Lugano M，et a1．Therapeutic drug monitoring—guided high teicoplanin dosage regimen required to treat a hypoalbuminemic renal transplant patient undergoing continuous venovenous hemofiltration．Ther Drug Monito， 2001，23(5)：587—588．
ellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et a1． Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008．Crit Care Med，2008，36(1)：296—327．
• CRRT对大多数亲水性抗生素的清除比较明显，而对通常 是以非肾脏途径排泄的亲脂性抗生素的清除影响较小。 不过也有一些例外，如亲水性抗生素头孢曲松及苯甲异 唑青霉素主要从胆道排泄，所以CRRT对其清除影响不大； 而左氧氟沙星及环丙沙星主要通过肾脏排泄，CRRT对其 清除影响就比较明显。
药物的VD
➢由于CRRT时透析器或滤器孔径截来自一般不超过50 000， 只要不与蛋白结合的药物游离部分都能被CRRT清除。药 物的PB越高，CRRT清除越少。
➢药物的PB受很多因素影响：如体液pH值、血白蛋白浓度、 高胆红素血症、游离脂肪酸等
➢健康志愿者及慢性肾功能衰竭人群的药物PB并不适合危 重AKI患者。
抗生素药代动力学特点的影响
• 药物的相对分子质量：
➢ 理论上，相对分子质量小的药物血液净化时容易通过半透膜被清除 ➢ 尽管对流或弥散方式清除药物与药物相对分子质量的大小有关，但
现有CRRT中大多是使用高通量透析器或血滤器(可通过相对分子质 量10000～50 000的分子)进行， ➢ 绝大部分抗生素药物相对分子质量都不超过2 000(如万古霉素为l 448)， 而且透析液或置换液流速相对较慢，药物分子有足够时间进行跨膜 转运。 ➢ 因此抗生素相对分子质量大小对于其在CRRT时的清除影响不大。
药物和半透膜的相互作用
• 药物和半透膜的作用方式主要包括Gibbs—Donnan效应以及 膜对药物的吸附作用。
• Gibbs—Donnan效应主要因为在膜的血室面形成白蛋白为主 的带有负电荷的层面，对于多价阳离子药物等通过具有明 显的影响。不少研究发现半透膜对于药物具有吸附作用， 吸附作用的大小和膜的特性以及膜使用的时间有关。
文献检索
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重患者中抗生素的药代动力学和 药效动力学
弥散方式为主的CRRT模式
原理：弥散是指溶质通过分子运动从浓度高的一侧通过半 透膜到达浓度低的一侧的转运方式。
通过弥散方式的药物清除量可用透析液饱和度（Sd）来表 示，与Sc相似，Sd用药物透析流出液中浓度（Cd）和血浆 浓度（cp）的比值表示
Sd=Cd／Cp
影响因素
➢溶质相对分子质量大小 ➢药物的PB ➢药物的相对分子质量 ➢膜的特性(膜的孔径、面积以及厚度等) • 目前透析膜的孔径远远超过常用抗生素相对分子质量的
CRRT时抗生素剂量的调整策略和原则
• 为了快速达到有效的治疗血药浓度，抗生素需要给予负荷剂量， 药物负荷剂量仅仅和药物的Vd有关，所以无论是否进行CRRT， 抗生素的负荷剂量不必调整。
• CRRT对于抗生素的清除是否具有临床意义，取决于CRRT时 药物的体外清除(CLEC)占药物总体清除(CLTO)的比例(FrEc)
• Uchino等发现在高容量血液滤过(HVHF)时，随着置换液 前/后稀释比例的变化，小分子溶质和万古霉素的Sc及清 除率都有变化，万古霉素的Sc从单纯6 L/h前稀释模式的 0.76减少到单纯后稀释模式的0.57，不过万古霉素的清除 率却是在前稀释2 L/h和后稀释4 L/h的模式时最大,因此， 在采用前/后稀释同时进行的CVVH时需要注意药物清除 的这种差异性。