肾动脉狭窄的介入治疗
肾动脉狭窄的介入护理常规
肾动脉狭窄的介入护理常规肾动脉狭窄是由多种病因引起的肾血管疾病，我国青年人以大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良最常见青年人以大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良最常见，老年人以动脉粥样硬化最常见。
其他少见病因如肾动脉血栓栓塞、动静脉瘘、动脉瘤等也可致肾动脉狭窄。
移植肾或外科手术后的肾动脉吻合口狭窄也属肾动脉狭窄。
临床上主要表现为高血压和肾功能不全。
【临床表现】1、肾性高血压：临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：①年龄35 岁以下和55 岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意。
2、缺血性肾脏病：可伴或不伴肾血管性高血压。
肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。
尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型。
后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称，反映两侧肾动脉病变程度不等）。
另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。
【治疗原则】1、肾血管性高血压的治疗原则：纠正狭窄，恢复和维持肾动脉通畅，防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到改善和恢复，控制血压和防止高血压并发症。
2、治疗方法（1）药物治疗：控制血压、血脂，给予抗血小板药物，减缓动脉狭窄或闭塞。
（2）外科手术：肾动脉重建术、肾切除术和自体肾移植术。
（3）血管腔内治疗：经皮肾动脉腔内成形术、支架置人术、肾动脉交感神经射频消融术。
【护理评估】1、评估患者的一般资料：包括年龄、性别、职业、身体状况、既往史等。
2、评估患者关于肾动脉狭窄的高危因素：年龄大、高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、大动脉炎等。
经皮肾动脉介入治疗肾动脉狭窄的远期临床疗效
ＷＡＮ ｉ — ｎ ， Ｉ Ｇ Ｑ ａ — ｉ ， Ｎ Ｙ — ｎ ， Ｈ Ｏ Ｘ ｎ， Ｎ ａ — ｉ Ｓ ａｎ Ｇ Ｘ ａ ｚ ｇ ＪＮ ｕ ｎ ｒ ｎ ＨＡ ａｌ ｇ Ｚ Ａ ｉ ＷＡ Ｇ Ｆ ｎ ｆ ， ＨＩ —ａ ｏｅ ａ ｉ ｅ Ｙ
（ ｅ ａｔ ｅ ｔ ｆ ａｄｏｏｙ ｈｎ ａ ｇＧ ｎｒｌ ｏｐｔ ｆ Ｌ Ｓ ｅ ｙｎ １０ ６ Ｃ ｉａ Ｄ ｐｒ ｎ ｒｉｌ ，Ｓ ｅｙ ｎ ｅ ｅａ Ｈ ｓｉ ｌ Ａ， ｈ ｎ ａ ｇ１０ １ ， ｈｎ ） ｍ ｏＣ ｇ ａｏＰ
善。
肾动脉介 入治疗可 显著降低 肾性高血 压患者术后 血压 ， 少应用 减
降压药物 种类 ． 对术前 肾功能 正常者无 影响 ； 随访 观察经皮 肾动脉介 入治疗 对术前 肾功能 异常 者无 明显改 ５年
关 键 词 ： 动 脉 狭 窄 ： 皮 腔 内 肾 动 脉 成 形 术 ； 效 肾 经 疗 中 图分 类 号 ： ５ ３５ Ｒ４． 文献标 志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ７ ９ ８ （０ ２ ０ — ３２ ０ １０ — ６ ８ ２ １ ）４ ０ ４ — ４
・ 论
著 ・
经皮 肾动脉介入治疗 肾动脉狭 窄 的远期 临床疗 效
王 效增 ， 全 民 ， 荆 韩雅 玲 ， 赵 昕 ， 凡非， 王 史亚娜 （ 阳 军 区总 医院心 血 管 内科 ， 阳 １０ １ ） 沈 沈 １０６
摘 要 ：目的 观察 肾动脉狭 窄患者经皮 肾动脉介 入治疗 对血压及 肾功能 的远 期疗效 。 法 方 选取 １９ ９ ８年 １ 月
ａ ｄｅ Ｒ ｉ ｅ ｒ ｔｒｉｔｒｅ ｔ ｎ ｗ ｓ（ ９ １ ＋１ ．９）ｍＬ ｍｉ １７ ． ＧＦ ｖ ｌｅｗ ｓｄ ｃｉｅ ｆｅ ｅ ｒ ｎ ＧＦ ｎ ５ｙ ａｓａ ｅ ｅｖ ｎｉ ａ ３ ．０ ２ ６ ｆ ｎ ｏ － ／（ ｎ・ ．３ ｍ ） ｅ Ｒ ａｕ ａ ｅ ｌ ｄ ａ ｒ５ｙ ａｓ ｎ ｔ
肾动脉狭窄诊断和处理中国专家共识
三、肾血管性高血压的药物降压治 疗
（1）可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受 体阻滞剂等。
（2）ACEI/ARB 可用于单侧肾动脉狭窄，而单功 能肾或双侧肾动脉狭窄慎用。
（3）利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾 血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、 肺水肿或心力衰竭，仍可选用。
四、血管重建治疗
3、非粥样硬化性肾动脉狭窄血管重建：大多数发病年龄在 40岁前，如果肾动脉直径狭窄≥ 50%，伴有持续高血压Ⅱ 级或以上，依赖降压药，则单纯肾血管性高血压的诊断 基本确立，应该接受肾动脉血管重建治疗，以免长期高 血压的不良影响。一般首选经皮球囊成形术，不提倡使 用血管内支架。
1、狭窄程度 肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建，目前
尚无一致意见，推荐血管重建最小阈值为直径 狭窄50％。 对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明 确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差 >20mmHg 或平均压差>10 mmHg 为准。直径 狭窄>70％是比较有力的解剖学指征。
2、临床指征 （1）严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、
（min·1.73 m2）。 （5）肾内动脉阻力指数≥0.8。 （6）超声、CT血管造影或磁共振成像显示肾
实质有大片无灌注区。
四、治疗
▪ 首选方法为经皮介入治疗。
▪ 血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况： 病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近 腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的 补救措施，对比剂严重过敏，服用抗血小 板药物有禁忌等。
六、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
1、诊断包括至少1个动脉粥样硬化的危险因素，和 至少两项动脉粥样硬化的影像学表现。
2、药物治疗主要针对危险因素治疗，包括戒烟、降 脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是 降脂治疗，目标为LDL-C≤1.80 mmol/L。
肾动脉狭窄介入治疗PPT课件
治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
禁忌证 狭窄程度 < 70%
1 狭窄段过长、病变广泛
2 严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝 导管无法通过，操作无法成功 3 病变部位钙化 4 肾动脉内有新鲜血栓 5 大动脉炎活动期 6 严重肾萎缩，肾功能丧失
医院-社区一体化糖尿病教育项目
医院-社区一体化糖尿病教育项目
经皮动脉球囊扩张术
经皮动脉支架植入术
医院-社区一体化糖尿病教育项目
治疗---介入
双 侧 肾 动 脉 狭 窄
治疗---介入
右侧肾动脉狭窄
右侧肾动脉狭窄
右侧肾动脉狭窄
右侧肾动脉狭窄
左侧肾动脉狭窄
左侧肾动脉狭窄
左侧肾动脉狭窄
治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%
少见病因： 多发性大动脉炎 主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄 局部肿瘤压迫
病理
1 ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生
2 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升 高
3 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、 滤过减少甚至尿液生成停止 4 持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死 和多发性囊肿 5 单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进 展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变
并发症和处理
血管撕裂
出血、肾坏死 肾功能恶化 再狭窄 ：9-17 %
肾动脉成形术疗效评价
• 技术成功指标：扩张后狭窄段血管残剩狭窄＜30%；
狭窄远近段扩张后压差≤2.6kPa(20mmHg)(平均压)；无重 要并发症
端-端吻合型移植肾动脉狭窄的介入治疗
２ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｒａ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ，Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａ ｌ ，Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ０ ０ ３ ，Ｐ． Ｒ． Ｃｈ ｉ ｎ ａ
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３１ ０ ０ ０６，Ｐ． Ｒ． Ｃｈｉ ｎ ａ
Ｆｉ ｒ ｓ ｔ Ａｆ ｆｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ 。Ｚｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ
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（ １ ． 浙 江 中 医药 大 学 附 属 第 一 医院 医 学 影 像 科 浙江 杭 州 ３ １ ０ ０ ０ ６ ； ２ ． 上海 长征 医 院影 像 科 上 海 ２ ０ ０ ０ ０ ３ ）
肾动脉狭窄介入治疗与护理
３ 护理
扎线结脱落 、 或由于凝 血机 制障碍导 致创面 渗血所致 ［ ３ ］ ， 本
患者 因 ２次或 ３次 手术 ， 往 往心 理 负担过
３ ． １ 心理 护理
组无 此并 发症 发生 。护理措 施 ： ①监 测生命 体征 变化 ， 术 后 予 心电监 护 ， 若在输液量足够 的情况下 患者 出现休 克早期表 现， 提 示有 出血 可能 ， 立 即报 告 医生 ， 快 速建立 两 条静 脉通
色和性 质 。胆 汁 量 呈 拱 形 曲 线 ， 开始少 渐多， 后 渐 少 在
３ ５ ０ ｍｌ 左右 ， 胆汁正 常颜 色为 深金 黄 色 ， 较黏 稠 、 透 明元 渣 。
颜 色过浅 表示 肝功不 良， 混浊有 絮状 物表 示有感 染。（ ６ ） 夹
管： 本组病例因是支撑引流 ， 夹管时机一般在 术后 ３ 个 月， 夹
耀学理 论 疑簸 麓 耄 ２ ０ １ ３ 年第 ２ ６ 卷第 ３ 期 行手术处 理 ７例 ， １ 个 月 内行 手术 处理 ８例 ， ｌ ～３个 月 内处 理１ Ｏ例 ， ３ ～６个月 内处理 ２例 。本 组 ２ ７例均 行手 术治 疗 ，
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３７３
染 。但引流袋 的位 置也 不宜 太低 ， 以免 胆 汁流失过 多 ， 随时 检查 引流管是 否通畅 ， 应经 常挤捏 Ｔ型管 。引流 管阻塞后 ，
其 中行 ２ 次手术 ４ 例 。术 中处理 ７ 例， 主要为胆管 对端吻合 或修 补 Ｔ管 引流 术 ， 其中 １ 例 行 肝 总管 空 肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ － Ｙ吻 合、 Ｔ管引流术 ，１ 例行腹 腔 引 流术 ， 效 果 差 。术 后 处理 ２ Ｏ 例， 胆管对端修 补或 吻合 Ｔ管 引流 术 ６例 ， 胆肠 Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ － Ｙ
肾动脉狭窄介入治疗的护理
Ｖｏ ． ５ １２
Ｎｏ ２
．
２ １ ０２
文章编号 ：０ ４４ ３ （０ ２ ０—２ ８０ １０ —３ ７ ２ １ ）２０ ３—２
中图分类号 ： ９ ． ２ Ｒ１ ７ ３ ３
文献标识码 ： Ａ
１ ２ 方 法 ．
疗效 的重要指标 ， 回病房 后每 ３ ０分 钟监 测 一次 ， ６小 时后 每 １ ｈ监测 一次 ， 日每 ６ 次 ｈ监测一次。由于患者 已对较 高血压 产 生耐受 ， 注意观察 降低后 患者 有无头晕 、 恶心症状 本组术 后 患者 的血压均有 明显下降 ， １ 有 Ｏ例降至正常水平 。 ２ ２ ３ 并发症 的观察及护理 ．． 注 意观察患者 有无牙 龈出血 ， 血尿及注射部位皮下淤血等 出血倾 向 ， 为防止动脉血 栓形成 ， 术后应用抗凝治疗 ， 预防支架内血栓形成 ， 观察穿 刺部位有 无 血肿 、 出血 、 渗血现象 ， 穿刺侧上肢制动 ６ ～８小时 。
２ ２ ４ 出 院指 导 ．． 指 导 出 院患 者 １ 月 、 个 月 、 月 、 个 ３ ６个 １年
选择右侧桡动脉为穿刺 部位 ， 常规 消毒铺 巾， １ 利多 以
卡因 １ ｍ１ ～２ 局部麻 醉 ， 在右手腕 部垫 以海绵枕 ， 协助保 持手 腕过伸 ， 以裸针 在腕部横 纹 ２ ３ｃ 处触及桡 动脉直接 穿刺 ～ ｍ
血管 ， 入 ７ 置 Ｆ动 脉鞘 ， 内常 规给 予硝 酸甘 油 ０ ２ ， 鞘 ． ｍｇ 肝素 ５ ０ Ｉ 行支架植入者 追加 ８ ０ １ ０Ｉ （ｇ ｈ） 再 经造影 ０ ０Ｕ， ０ ０ ０Ｕ／ ｋ ． ， 导管人肾动脉开 口处 ， 肾动脉 造影 ， 中共用造 影剂 １０毫 行 术 ０
肾动脉狭窄介入治疗中的血流动力学评估进展
基金项目：中央高水平医院临床科研业务费资助（北京大学第一医院高质量临床研究专项）（２０２２ＣＲ７７）；中央高水平医院临床科研业务费资助（北京大学第一医院科技成果转化孵育引导基金项目）（２０２２ＣＸ０７）通信作者：张岩，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｒｚｈｙ１１０８＠１６３．ｃｏｍ·主题综述·肾动脉狭窄介入治疗中的血流动力学评估进展常羽茜 李昱熙 刘旭 刘志浩 张岩（北京大学第一医院心内科，北京１０００３４）【摘要】肾动脉狭窄是导致继发性高血压及肾功能不全的常见原因，介入治疗是重要的治疗方法之一。
既往大规模随机对照研究表明，介入治疗相比单纯药物治疗可能无法为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者带来获益，但这些研究存在选择偏倚等缺陷，其结论引发了广泛争议。
现主要探究肾动脉狭窄的血流动力学评估方法，总结血流动力学指导的介入治疗对患者预后的预测能力，并对血流动力学评估下介入治疗在肾动脉狭窄患者中的应用及发展作出展望。
【关键词】肾动脉狭窄；介入治疗；血流动力学；肾脏血流储备分数【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０３ ００２ＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃＥｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＴｈｅｒａｐｙｏｆＲｅｎａｌＡｒｔｅｒｙＳｔｅｎｏｓｉｓＣＨＡＮＧＹｕｘｉ，ＬＩＹｕｘｉ，ＬＩＵＸｕ，ＬＩＵＺｈｉｈａｏ，ＺＨＡＮＧＹａｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３４，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓｉｓａｃｏｍｍｏｎｃａｕｓｅｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓ．Ｐｒｅｖｉｏｕｓｌａｒｇｅ ｓｃａｌｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｈａｖｅｓｈｏｗｎｔｈａｔｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｍａｙｎｏｔｂｒｉｎｇｂｅｎｅｆｉｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙａｌｏｎｅ，ｂｕｔｔｈｅｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｈａｓｃａｕｓｅｄｗｉｄｅｄｅｂａｔｅｄｕｅｔｏｔｈｅｓｈｏｒｔｃｏｍｉｎｇｓｉｎｔｈｅｓｅｓｔｕｄｉｅｓｓｕｃｈａｓｓｅｌｅｃｔｉｏｎｂｉａｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｍａｉｎｌｙｅｘｐｌｏｒｅｓｔｈｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｏｆｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅａｂｉｌｉｔｙｏｆｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｇｕｉｄｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｔｏｐｒｅｄｉｃｔｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄｍａｋｅｓｐｒｏｓｐｅｃｔｓｆｏｒｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｕｎｄｅｒｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙ；Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ；Ｒｅｎａｌｆｒａｃｔｉｏｎａｌｆｌｏｗｒｅｓｅｒｖｅ 肾动脉狭窄（ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＲＡＳ）指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，是导致继发性高血压及肾功能不全的常见原因。
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肾血管病(简称RVD),专指肾动脉狭窄性疾病，它是引起继发性高血压的原因之一，而继发性恶性高血压又严重威胁着人们的身体健康，为解决这一难题，我院介入中心开展肾动脉支架置入术治疗肾动脉狭窄，此手术的开展，不仅保证了患者的保证了双肾的正常功能，而且对人体创伤小，具有安全、有效、并发症少的特点。
适应症：
1、高血压：急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物;
2、挽救肾功能：肾功能不全/恶化无法用其它原因解释;使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化;
3、伴随的心脏问题：不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
以下情况不宜进行介入治疗：
1、由于伴随的严重疾病预期寿命有限的患者。
2、严重造影剂过敏。
3、严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人，需要肾内科专家会诊，(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。
4、临床病情不稳定。
5、如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月后方可考虑。
6、患肾严重萎缩，长度<7cm，GFR<10ml/min。
术后监护及常规用药：
1、停用或减用降压药物，密切观测血压变化，根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物;
2、鼓励多饮水或经静脉予以充分的补液，保证4-6小时内尿量达1000ml以上，必要时给予速尿，使造影剂尽早尽快排泄;
3、氯吡格雷75mgQd1-3个月，阿斯匹林100mgQd维持;
4、患肾萎缩，肾血流明显减少者用低分子肝素100-120u/kg，Q12h，3-5天;
5、密切观测尿量及肾功能变化;
6、术后当天查血、尿常规，次日复查血、尿常规及肾功能。