直肠息肉病历
直肠息肉临床路径
直肠息肉临床路径一、直肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除术(ICD-9CM-3：48.36)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。
2.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。
3.肠镜提示。
（如无法作肠镜可考虑CT等检查）（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。
2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案：（1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。
（2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。
（3）内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。
（4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。
（5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（Mason术）。
（四）标准住院日为4-9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直肠息肉疾病编码。
2.门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1 天。
必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规+隐血；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3.胸片、心电图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。
直肠前突大病历模板
直肠前突大病历模板主诉病史【一般资料】性别：女，年龄：46，职业：无【主诉】肛门肿物脱出20年，局部瘙痒不适1周。
【现病史】患者于20年前开始，因偶尔大便干燥，出现肛门肿物脱出，大便有便不干净症状，无便血，无大便疼痛症状，未经诊断，偶尔局部上痔疮膏治疗。
近1周肛门局部有瘙痒症状，遂来医院就诊。
平时大便1日4-5次，无腹泻症状，无里急后重，排尿正常。
查体辅查【查体】体温，脉搏，呼吸，血压正常，肛门检查见肛门外肘膝位6点，12点外痔肿胀，肛门指诊直肠前壁空虚缺损，范围直径3厘米。
直肠后位可触及索条状肿物。
【辅助检查】电子肛门镜，显示直肠内肘膝位12点见，肛瘘内口肿胀，内痔见肘膝位6点2点10点位内痔轻度肿胀。
诊断处理【初步诊断】肛瘘，混合痔，直肠前突【鉴别诊断】肛裂患者都有大便疼痛症状，可有大便出血，肛门可见裂口。
这个患者不支持。
直肠癌一般都有大便出血，血与便混合到一起，可有便次数增多，多有里急后重感觉。
该患者没有便血症状，大便次数多，没有里急后重感。
肛门指诊未触及肿物，可除外本病可能。
【诊疗经过】患者病程中，有明确痔疮病史，未经确诊，偶有发病，药店买点痔疮药物就能缓解，从来未看过。
本次治疗以肛瘘、直肠前突治疗为主，痔疮在本次治疗中属于顺便治疗，经过肛瘘治疗后，前位痔疮分段切除处理，后位痔疮将肛瘘治疗后痔疮基本就没有了。
直肠前突采用直肠内直肠前突修补治疗，一次治愈。
术后口服抗生素1周，服用果导片缓泻，预防大便干燥。
局部高锰酸盐1:5000水溶液泡洗每日两次，泡洗一个月，整个治疗过程中，不换药，不住院，饮食无限制。
【临床诊断】肛瘘，混合痔，直肠前突随访讨论【病例分析/讨论】这个患者痔疮病史时间比较长，症状不明显，可见外痔肿胀。
对正常生活没有影响，所以患者也没有进一步检查及治疗。
迫使患者看病的主要原因，就是一周左右的肛门瘙痒不适，用药症状不见缓解。
这个病例实际上就是肛瘘为主，肛瘘没有外口，实际治疗中，从肛瘘内口进入探针，可直接进入到肘膝位12点处的痔核里面，切开引流后向内及两侧探查，解决肛瘘分支及盲端瘘的情况。
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这屁股啊，简直是像着了火一样难受。
感觉菊花那里好像塞了个小刺猬，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟踩在刀尖上似的。
”四、现病史。
患者大概在[X]周/月前，开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感，当时没太在意，以为就是吃多了辣椒上火，过几天就好了。
就自己随便吃了点降火药，可是呢，这症状不但没减轻，反而越来越严重。
现在啊，每次上大号的时候，就像在拉玻璃渣子一样，那叫一个疼啊，疼得直冒汗。
而且还发现肛门那里多了个小肉球，有时候能塞回去，有时候就卡在那儿，可别扭了。
这几天便血也越来越频繁，刚开始是手纸上有点血印子，现在马桶里都能看到红红的一片，可把我吓坏了。
五、既往史。
患者既往身体还算不错，不过就是平时特别爱吃辣的，无辣不欢那种。
还经常久坐，一坐就是好几个小时，工作忙起来水都顾不上喝。
之前也没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有做过手术，也没有药物过敏史。
六、家族史。
家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态尚可，就是因为屁股疼有点烦躁。
体温、血压、心率等生命体征都正常。
2. 肛门局部检查。
视诊：肛门外观可见一紫红色肿物脱出，大小约[具体大小，如花生米大小]，部分黏膜表面有轻度糜烂。
指诊：在肛门齿线附近可触及柔软的肿物，有明显压痛，未触及硬性肿物及条索状肿物，指套退出无染血（轻度染血情况需如实描述）。
八、辅助检查。
1. 直肠指诊。
结果同上述体格检查中的指诊情况。
2. 肛门镜检查。
可见齿线上方黏膜充血、水肿，有[X]个痔核，其中[具体哪个痔核]较大，黏膜表面有少量出血点。
九、初步诊断。
混合痔（内痔[具体分期]、外痔[具体类型]）十、诊断依据。
1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
否久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认蠹物，传染病接触 史。吸烟，1包/天，少量饮洒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
辅助检查：待回报
初步诊断：
中医诊断：锁肛痔
气血两虚
西医诊断：1、直肠占位（性质待查）
2、糖尿病
3、胃大切术后
住院医师：
主治医师：
首次病程记录
2013年7月25日8 : 16
专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲 张。全腹软，无压痈、反跳痈、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性， 叩鼓音，无移动性浊音，
双肾无叩击痈，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物,
可触及肿物下缘，累及肠腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。
入院记录
姓名：@@@@
职业：无
性别：男
入院时间：2013年7月25日8时16分
年龄：@@岁
记录时间：2013年7月25日8时16分
民族：汉族
发病为气：大暑
婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人
出生地：@@@
主诉：脓血便伴里急后重感半年
现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5一7次/日，偶伴腹胀、腹痈，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占 位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志札精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里 急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体年月日]11. 记录日期：[具体年月日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。
您不知道啊，这肛门那儿就像多了几个不请自来的“小怪物”，还时不时地流血，就像住在那儿的小吸血鬼似的。
本来开始的时候还没这么严重，可最近几个月，那简直是变本加厉啊，搞得我坐也不是，站也不是的。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，起初肿物较小，可自行回纳，未予重视。
后肿物逐渐增大，需用手回纳，同时伴有便血，色鲜红，量少，呈点滴状，多在排便后出现，无明显疼痛。
自行使用痔疮膏（具体名称）外用，症状时轻时重。
近[X]月来，上述症状明显加重，肛门肿物脱出频繁，且不能回纳，便血增多，伴有肛门坠胀感、疼痛，排便不尽感，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
这肛门上的事儿啊，就像个小麻烦精，开始觉得没什么大不了的，自己随便抹点药就想打发了。
谁知道它就像个调皮的小鬼，越来越不听话，那肿物就像吹气球一样越来越大，还出血出得更厉害了。
现在可好，想把它弄回去都不行了，就那么卡在那儿，疼得我哟，就像屁股上扎了根刺，这才赶紧跑到医院来求救啦。
自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因肛门疼痛稍有影响，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大手术、外伤史。
我以前身体还算不错的，没那些什么乱七八糟的慢性病，也没得过传染病，更没有被大刀阔斧地动过手术或者受过重伤。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（说明与患者关系）二、主诉。
“屁股那里像有个调皮捣蛋的小怪兽，又疼又痒，还老有东西掉出来，已经折磨我[具体时长]了。
”简单说就是肛门肿物脱出伴疼痛、瘙痒[时长]。
三、现病史。
患者[时长]前，也不知道咋回事，肛门那里突然就出现了一个小肿物。
开始的时候呢，这个小肿物还比较老实，只有在排便的时候才会冒出来，就像个害羞的小家伙，排完便自己又缩回去了。
可是啊，随着时间的推移，这个小家伙越来越调皮，不光排便的时候出来，就连平时走路、咳嗽或者稍微用点力，它都要跑出来溜达溜达。
每次肿物脱出后，患者就感觉肛门那里特别坠胀，就像屁股上挂了个小秤砣似的，特别不舒服。
而且啊，这个肿物还特别会找事，时不时地就疼起来，疼起来就像有个小针在那里扎一样，尤其是在排便的时候，那疼痛就像有人在肛门那里使劲拧了一把，疼得患者直冒汗。
除了疼，还特别痒，就像有无数只小蚂蚁在那里爬来爬去，患者总是忍不住想去挠一挠，可越挠越痒，越痒越想挠，简直就是个恶性循环。
这期间呢，患者也试过一些自己的小办法，比如说用热水坐浴，当时感觉能舒服一点，但是过不了多久，又开始难受了。
也用过一些药膏，可是就像给这个小怪兽挠痒痒一样，根本没什么大作用。
患者实在是被折磨得受不了了，这才决定来咱们医院好好治一治。
患者自发病以来，精神状态被这个小毛病弄得有点差，食欲也受到了影响，感觉吃啥都不香。
睡眠也不好，晚上老是因为肛门的疼痛和瘙痒醒来，大小便倒是还正常，体重也没有明显的变化。
四、既往史。
直肠脱垂、直肠息肉、直肠癌
1 A 肛裂 B 混合痔 C 直肠脱垂 D 肛门直肠周围脓肿 E 直肠癌
2 A 常期便秘 B 长期腹泻 C 过食辛辣，醇酒 D 肛腺炎 E 体育活动
3 A 养阴清热解毒 B 养阴润燥 C 活血清热解毒 D 清热解毒透脓 E 清热解毒
4 A 六味地黄汤加减 B 青蒿鳖甲汤加减 C 补中益气汤加减 D 仙方活命饮加减、 E 透脓散加减
内痔好发部位（截石位算）是： A 3、7、9点处 B 6、9、12点处 C 3、7、11点处 D 12点或6点处 E 环肛而生
题干/提问： 患者男，20岁，肛门右侧出现半球形
肿物，色青紫，具有触痛，并伴肛门剧 痛，最可能诊断为：
A 肛旁皮下脓肿 B 肛裂 C 肛管癌 D 血栓外痔 E 混合痔
题干/提问： 女，56岁，患者大便时伴脱出物，经
3 A 止血散加减 B 萆藓渗湿汤加减 C 补中益气汤加减 D 槐角丸加减 E 少腹逐瘀汤加减
4 A 中药外敷疗法 B 灌肠疗法 C 直肠周围注射疗法 D 手术切除疗法 E 挂线疗法
男性，22岁，患者肛门周围突然肿胀疼 痛，有结块伴发热，具有全身困倦，大 便困难
1、最可能的诊断是 2、引起的病因与哪项无关 3、病变属初期阶段，辨证为火毒蕴结， 目前治则宜采用
肛门直肠疾病小结 一、概论 1、肛门直肠解剖 2、肛门直肠病的辨证
3、肛门直肠疾病的治疗
二、 痔 1、内 痔 2、外痔 静脉曲张性外痔 血栓性外 痔
3、混合痔 三、肛隐窝炎
1、定义 2、病因病机 3、诊断 4、辨证论治 湿热下注 止痛如神汤或凉血地黄汤
外治（熏洗法、塞药法 ）切开引流法 四、 肛 裂
1、确诊的主要依据
2、脱出物长约8cm，呈圆柱状，淡红 色，便后有时用手回复，分度为
痔疮病历书写模板范文
痔疮病历书写模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、司机等]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我那屁股啊，就像被恶魔咬了一口，疼得要命，还老是觉得肛门那儿有东西，就跟塞了个小刺球似的，特别难受。
而且啊，上厕所的时候就更惨了，便血，那血啊，看着可吓人了，就像马桶里开了一朵小红花。
这种情况已经有[X]天/周/月了。
”四、现病史。
患者自述在发病前，由于[具体诱因，如长时间坐着工作、吃了太多辛辣食物（像连续吃了好几顿麻辣火锅）、最近经常便秘用力排便等]，开始出现肛门不适。
最初只是偶尔感觉肛门周围有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，患者没太在意。
但随着时间推移，肛门处逐渐出现疼痛，尤其是在排便的时候，那感觉就像肛门被撕裂了一样，疼得患者直冒汗。
而且每次上完厕所，都能看到便纸上有鲜血，有时候血还会滴到马桶里，颜色鲜红鲜红的。
患者还发现肛门那里好像有个小肿块，软软的，有时候会缩回去，有时候又会掉出来，这让患者非常担心和害怕，严重影响了日常生活，不管是坐着还是走路，都觉得不舒服，总觉得肛门那儿有个“小尾巴”在捣乱。
五、既往史。
1. 既往有[X]年便秘病史，患者平时上厕所就比较困难，经常需要用力才能排便，就像在和便便进行一场艰苦的拔河比赛。
2. 偶尔会有腹泻的情况，可能是因为吃坏了肚子或者着凉了，一腹泻就感觉肛门那里更遭罪了。
3. 无重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
不过小时候得过阑尾炎，做过阑尾切除手术，那时候就体验过手术的痛苦，所以现在对这个肛门的问题更加害怕了。
六、家族史。
家族中[是否有成员有痔疮病史，如果有说明与患者的关系，如父亲有痔疮，患者觉得自己可能是遗传了父亲的“坏运气”]。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者精神状态尚可，但是因为肛门疼痛，表情有点痛苦，就像个受了委屈的小孩。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
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第 1 次入院过敏史：无住院号：
主诉：便血3年，加重1月。
现病史：患者肛门不适5年，便血3年，加重1月。
门诊以‘直肠息肉',收住我科，发病以来，大便稀，睡眠差，体重减轻。
既往史：有便血史。
个人史：生于本地，长期外出。
家族史：无传染病史。
体格检查
生命体征： T37 ℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110 / 60mmHg
一般检查：
发育：正常，营养：一般，神志：清，体位：自动，面容与表情：,慢性病荣。
对检查。
合作。
皮肤、粘膜：无黄染。
淋巴结：无肿大。
头颅：无畸形。
口腔：无异常。
颈部：
，无，无，，。
胸部：，无局部、、、无胸壁下、。
肺部：
听诊：，无语音传导()、、。
心：
视诊：无心前区，心尖搏动或心脏搏动，，正常。
触诊：，，。
均正常。
叩诊：
听诊:心率: 70 次/秒,心律：，齐，无，A2P2强。
周围血管征：，，，。
腹部：
视诊：，，增强。
触诊：腹肌紧张，，无，无、肿块。
肝脏：无、、。
胆囊：，。
《-》
脾脏：，正常。
肾脏：。
膀胱：无、，无压痛。
叩诊：无，，。
听诊：肠鸣音强，无，、。
肛门直肠：视病情需要检查。
视诊：有，，，糜烂。
直肠指检，紧张，指诊：狭窄、疼痛、指套染血。
男性：无异常。
脊柱与四肢：
脊柱：无、，
四肢：无。
专科情况：内镜下可见乳头状肿物，表面糜烂。
有血性分泌物。
直肠1.3.11点触及质软包块达粘膜
区，指套染血。
肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。
实验室及其他检查结果：血常规、血凝：正常。
心电图、胸透：未见异常。
入院诊断：直肠息肉、痔疮
病史记录者：
病史审阅者：
记录日期： 20014.1.20。