糖尿病肾病合并心衰所致水肿病例分析

方 ， 方 加 味泽 泻 ３ ， 服 １ 原 ０ｇ续 ５剂 。少 量 频 服 。再 诊 时
患者 ， ，２岁。发 现血糖升高 １ 女 ６ ２年 ， 周身水 肿 ２ 年 。２ １ 年 ２月 ２ 日初诊 时 使 用 诺 和锐 ３ （ 冬胰 岛 ０１ ２ ０门
素３ ０注 射 液 ） 早 １ 晚 １ 盐 酸 二 甲 双 胍 片 ０ ５ ： ６ ｕ， ６Ｕ； ． ｍ ， 日 ２次 ； 列美 脲 片 ２ｍ ， 日 １ ； ｇ每 格 ｇ每 次 控制 血 糖 ， 查 空 腹 血糖 ６ １～ ． ． ７ ０ ｍｍｏ ］・Ｌ。之 间 ， 后 ２ ｈ血 糖 ９～ 。 餐
患者颜面 、 周身水肿明显缓解 ， 服药期间头 昏症状好转 ， 夜问可平卧 ， 眠可 ， 纳 小便量可 。观其舌质淡 白， 边有齿 痕。复查心电图 ： 快速 房颤 ， 心房率每分钟 ＞ ５ ３０次 ， 心
室率 每 分 钟 １０次 ， 常 规 检 查 ：ｒ １ 中药 调 整 为 ： ０ 尿 Ｐｏ ＋． 炒 白术 、 目、 苈 子 、 精 、 晒 参 、 参 、 芎 、 枝 椒 葶 黄 生 丹 川 荔 核 、 葚 各 １ ， 梗 １ ， 桑 ０ｇ桔 ５ｇ 黄芪 、 泽泻 各 ３ 。服 药 后 患 ０ｇ 者 饮 食 睡 眠 恢 复 正 常 ， 面 、 身 水 肿 症 状 未 再 加 重 颜 周
切的关系 ； 相应 的， 当心系统发生病变 时， 或津液代谢 障 碍 时 ， 然 会相 互 作用 ， 必 互成 因果 ， 本 例 中 的心 源 性 水 如
肿 及 临床 充 血性 心 力 衰竭 、 肺源 性 心脏 病 等在 中 医 的辨
证施治上都体现 了这 一关联 。吾师在 临床工作 中坚持 注重“ 瘀血为患” 的病机 ， 现已证实瘀血病机贯穿糖尿病
血 压 １ ８ ７ 。辅 助 检查 提 示 ： 部 Ｂ超 示 ： 脏 ６ ／ ０ ｍｍ Ｈｇ 腹 肝 淤 血 ， 部 少量 积 水 。 心彩 超 ： 脏 明显 长 大 。心 电 图 ： 腹 心
快速房颤 ， 心房率 每分 钟 ＞ ５ ３ ０次 ， 室率 每分钟 １０ 心 １
次 。ＱＲ Ｓ电轴 左 偏 １ ０ 伴 Ｓ ０ 。 Ｔ—Ｔ改变 。血 常规 ：Ｌ ４ Ｐ Ｔ８
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临 证 经 验 ・
糖 尿 病 肾病 合 并 心 衰 所 致 水 肿 病 例 分 析
杜新芝 王悦 尧 段 凯敏 赵 娟 朋
【 摘要 】 糖尿病 肾病是微血 管 、 血管病 变 ， 大 是糖尿病 最 常见 、 严重 的慢性 并发症 之一 ， 影 最 是
响糖尿病预后 的重要 原因之一 ， ２型糖尿病 ， 在 其严重性 仅次于心 脑血 管疾病 ， 给糖 尿病患者 带来极 大 困扰 。糖尿病 肾病合并 心衰治疗 更是难上加难。亓鲁光教授在糖尿病 肾病 的中西医结合治疗方 面 有独特 的体会 。他认 为阴虚内热为糖尿 病之短 暂过程 ， 临床工 作 中坚 持 “ 血 为患” 在 瘀 的病机 ， 用药 恰合病机 ， 益气健 脾 ， 宣肺利水 ， 以活血通络 ， 辅 故收佳效 。
应差。心衰 是指心肌收缩力下降 ， 使心排血量不能满 足机体代谢的需要 ， 器官 、 组织血流灌流不足 ， 同时出现
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世界 中西 医结合 杂 志 ２ １ ０ ２年第 ７卷第 ２期
Ｗｏｌ Ｊｕｎｌ ｆｎｅｒｔｄＴａｉｏａ ａｄＷｅｔｍ Ｍ ｄｃ ｅ ２ １ ， ｏ ７ Ｎ ． ｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ ｒｄｔｎｌ ｎ ｄ ｇ ｉ ｓ ｅ ｅ ｉｎ ０ ２ Ｖ １ ， ｏ２ ｉ ．
症 和水 肿 ， 尿 病 肾病 性 水 肿 多 比较 严 重 ， 利 尿 药 反 糖 对
×１ ・ ～。生 化 ： ０ Ｌ 碱性 磷酸 酶 ：５ Ｕ ・ （ 考值 ３０Ｉ Ｌ 参 ４ １８Ｉ ・ ） 谷氨 酰 转 肽 酶 ６０Ｉ ・ （ 考 值 ７～ ３ Ｕ Ｌ ， １ Ｕ Ｌ 参 ６～ ６Ｉ ・ 。） 肾功 能 未 见 异 常 ， 常规 检查 ：ｒ（ ４ Ｕ Ｌ 。， 尿 Ｐｏ 尿 蛋 白） ２＋。西医诊断为 ： ２型糖尿病 ， 尿病肾病 Ⅳ期 ， 糖 全 心 衰 ， 功 Ⅱ 一Ⅲ级 ， 血 压 病 ２级 ， 高 危 。治 疗 上 心 高 极 运用强心利尿 降糖疗法 。中医诊断为 ： 消渴 ， 水肿 。
发病 过程 的始终 。既 往患 者 水 肿 日久 不 退 ， 邪 壅 阻 经 水 隧， 加之消渴瘀 血阻络 ， 阻 水停 ， 水肿 每多 迁延 不 瘀 则
脾 胃虚弱。《 灵枢 ・ 五脏》 脾脆善病消瘅” “ 。这 主要取 决于脾主运化 的生理功能。《 素问 ・ 太阴阳明论》 脾 中“ 与胃以膜相连 耳 ， 能为之行其津液 ， 也？四肢 皆禀 而 何 气于 胃， 而不得至经 ， 因于脾 ， 必 乃得禀也……” 由于先 ，
天禀 赋 不 足 ， 天 饮 食 失 节 ， 甘厚 味 ， 伤 脾 胃 ， 志 后 肥 损 情 失调 ， 肝气郁结 ， 横逆犯脾 ， 胃虚弱 ， 脾 运化功 能降低 ， 饮 食 精 微 化 生 血 糖 ， 集 肠 道 ， 糖 升 高 。 同 时 脾 主 运 化 云 血
愈， 心悸不能缓解 ， 遂加入活血行 气通络之丹参 、 川芎 、 地龙 。纵观全方 ： 中药益气健脾 、 宣肺利水 ， 以活血通 辅 络 之剂 ， 疗效 甚 佳 。
期 口服利 尿 剂 （ 速尿 ２ ４ ｇ 每 日 １ ） 强 心 药 （ ０～ ０ｍ ， 次 ， 地
重威胁人类健康 的慢性疾病 。糖尿病 的慢性并发症 ， 尤 其是 是肾、 、 眼 足病等 以微 小血管为主 ， 、 脑 心脏 病以 中
血 管为 主 的病 变 成 为糖 尿 病 致 死 、 残 的主 要 原 因 。亓 致
三 、 论 讨
糖尿病 肾病 Ⅳ期 称为临床糖 尿病 肾病期 或显性糖 尿病 肾病期。这一期 出现 大量 白蛋 白尿 ， Ａ 尿 白蛋 Ｕ Ｅ（ 白排 出 率 ）＞ ０ ｇ・ ｉ。或持 续 尿 蛋 白每 Ｅ ＞ ． ， ２ ０Ｉ ｍｎ 。 ． ｚ ｔ ０ ５ｇ 为非选择性蛋 白尿 ， 血压增高。患者 的 Ｇ Ｍ（ Ｂ 肾小球基 底膜 ） 明显 增 ， 系 膜 基 质 增 宽 ， 废 的 肾 小 球 增 加 （ 厚 荒 平 均 占３％ ） ６ …残余 肾小 球 代偿 性 肥 大 。弥 漫 型损 害 患者 的பைடு நூலகம்蛋白与 。 肾小球病理损 害程度一致 ， 临床糖尿病 肾病 期尿 蛋 白的特点 ， 像其 他 肾脏 疾病 的尿 蛋 白， 因 不 不 Ｇ Ｒ下降而减少． Ｆ 随着大量尿蛋 白丢失可 出现低蛋 白血
二、 治疗 方 法 患 者 自诉 水 肿 后 体 重 增 加 ２ ｇ 于 吾 师 治 疗 前 长 １ｋ ，
作 者单位 ： 成都 中医药 大学 ２ ０ ０９级硕士研究生 ， 四川 成都 ６ ０ ７ １０ ５ 通 讯 作 者 ： 新 芝 ， ｍａ ：ｕ ｉｚｉ ３ ｏ １３ ｃｉ 杜 Ｅ ｉ ｄ ｘｎｈ１ ｃｍ＠ ６ ．ｏ ｌ ６ ｎ
鲁光教授是成都 中医药大学附属医院糖尿病科 （ 国家 中 医临床研究糖尿病 基地 ） 主任 。结合 多年临床经 验 ， 运
用 中 医辨证 论 治 方法 治 疗糖 尿 病并 发 症 取 得 显 著 疗 效 ， 现 将 跟 随吾 师 门诊期 间 ， 治疗 好 转 的糖 尿 病 肾 病 合 并 心 衰 所 致 水肿 的经 验分 享 如 下 。
下 输 膀胱 ， 得 开 ， 肺气 三焦 水 道 亦 得 通利 ， 液 亦 下 输 膀 水
阴虚为本 ， 燥热为标的理论论治 消渴 ， 治疗上 以清 热润 燥， 养阴生津为主 。然吾师根据多年 临床经验认为糖尿 病病机发展迅速 ， 阴虚 内热病 机为其短暂过程 ， 能拘 不 泥于此而贻误病情。消渴病常病及多个脏腑 ， 病变影响 广泛 ， 未及时 医治 以及病情 严重 的患者 ， 可并发多种 常
【 关键 词】 糖尿病 肾病合并心衰 ； 名师经验 ； 亓鲁光
【 中图分类号 】Ｒ ４．／ ７Ｒ ８ ． 【 ２９２ ．；５７ １ 文献标识码 】Ａ 【 文章编号】１７ ６１ （０２０ ０６ — ２ ６３— ６ ３２ １）２— １１ ０
糖 尿 病 现 已成 为继 肿 瘤 、 血 管 病 变 之 后 第 三 大 严 心
能 活 动 ， 接关 联 津 液 代 谢 ， 以 心 与 津 液 代 谢 有 着 密 间 所
病证 ， 诸病源候论》 如《 中说 ： 消渴病变多发痈疽 ， “ 或皮
肤生 疮 ， 或为 水肿 。 ” 本 例患 者糖 尿 病史 ｌ ２年 ， 口干 口渴 ， 因 口苦 症 状 明 显， 长期 以清 热 养 阴 方 法 治 疗 ， 情 迁 延 ， 而 出 现 水 病 继 肿， 心悸 症 状 。吾 师 认 为 ： 尿 病 发 病 的根 本 原 因在 于 糖
恶化 。
１ ｍ ｌ Ｌ ０ｍ ｏ ・ 之间。刻诊症见 ： 头晕 ， 神疲 乏力 ， 身悉 一 肿， 颜面与双下肢 肿甚 ， 按之 凹陷不起 ， 肢体沉重 ， 心腹 胀满 ， 心悸 ， 眠差 ， 纳 小便不利 ， 每 Ｅ约 ８０ｍ ） 夜 间 （ ｔ ０ Ｌ ， 阵发性 呼吸困难 ， 端坐呼吸。观其舌质黯淡 ， 边有瘀点 。
世 界 中西 医结 合 杂 志 ２ １ 第 ７卷第 ２期 ０ ２年
Ｗｏ ｄＪｕｎ ｆｎｅｒｔｄＴａｉｏａ ａｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ ０ ２ Ｖ １７ Ｎ ． ｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａ ｒｄｔ ｎｌ ｎ ｓ ｒ ｅｉｉ ２ １ ， ｏ ， ｏ２ ｌ ｌ ｇ ｅ ｉ ｅ ｎ ．
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高辛 ０ ２ ｇ 每 日 １次 ） 及倍他乐克 （ ． ５ｍ ， ， 酒石酸美托洛 尔 ） 施慧达 （ 、 左旋 氨氯地平 ） 降压治疗。 自诉 口服利尿 剂 已不能缓解水肿症状。吾师查其一身悉肿 ， 面与双 颜
下 肢 肿甚 ， 之 凹 陷 不 起 ， 质 黯 淡 ， 有 瘀 点 。药 用 ： 按 舌 边 麻 黄 、 白术 、 白皮 、 炒 桑 大腹 皮 、 参 、 内金 、 龙 、 苈 丹 鸡 地 葶